中医诊病观

前言

诊病方法是医生运用感官对病人所患病证感性认识基础上进行理性分析的过程。 一个学科的思维方式决定着该学科理论的形成及其发展走向。所谓中医学的诊法原理，实质上是其认识疾病、分析疾病的思维过程。中医学以其长期积累的丰富临床实践知识为基础，在精气——阴阳——五行的哲学背景下，产生了相应的诊察疾病、分析疾病的独特原理。这些原理主要有以下6个方面：     诸诊合参，全面诊察 　　全面察病、诸诊合参是医生运用视、触、嗅、听诸感官对病人所患病证的感性认识阶段，是医生治病必须经历的认知过程，由于疾病变化的复杂性，即或同一疾病也常常会出现多方面的病理征象，医生只有通过多种感知手段和感知途径，从各个层面搜集与疾病有关的资料，然后进行综合分析，才可能对疾病作出客观的、正确的诊断。 中医学认为，“善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊而知部分，视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣”（《素问·阴阳应象大论》）。又说，“切脉动静，而视精明、察五色，观五脏有余、不足，六腑强弱，形之盛衰。以此参伍，决死生之分”（《素问·脉要精微论》）。这不但是对医生临床诊病的基本要求，同时也确定了全面察病，诸诊合参的诊法原理。 司外揣内，以表知里 　　“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应梓，响之应声，影之似形。故远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖”（《灵枢·外揣》）。这既是《内经》如何通过对诸诊搜集病证资料进行分析，探求疾病内在本质思维过程的表述，同时也确定了“司外揣内”的诊法原理。 “有诸内，必形诸外”（《孟子·告子上》）。这是古人对事物内在本质与外在表现之间同一性规律的高度概括。中医学理论深谙其理，十分娴熟地将这种认识方法和哲学道理应用于疾病的诊断之中，构建了自己独特的诊病理论。为了说明医生通过视、触、嗅、听、问等直觉方法，从病人体表搜集的形体、姿态、表情、声息、色泽等表象，并将这些表象作为分析、探求深藏于躯体之内的、不能直视的精、气、血、津液及脏腑的生理功能，以及病理变化的主要思辩方法。   知常达变，以常衡变 　　即采用与正常人体状态向比较的方法诊断疾病。如《内经》认为，“人一呼脉再（两次）动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五（第五次）动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”（《素问·平人气象论》）。又如《内经》还以人迎、寸口“两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等”作为诊断阴经（含五脏）阳经（含六腑）病证的实证、虚证及其虚实程度的判断标准（《灵枢·禁服》）。   见微知著，以诊则不失 　　所谓“见微知著”的诊法原理有两层哲学内涵：一指表象与本质的关系。要求医生要善于发现细微的临床表现，认为看似轻微细小的症状，其深层可能隐藏着复杂的或者严重的病变机理；二是指局部与整体关系。认为机体的任何一个局部都可能携带着整体的生命信息，因此在病理情况下，任何一个局部的症状常常是整体失调在局部的反应。 《内经》就在这一“见微知著”方法论的指导下，创立了“独取寸口诊法”。就《内经》所创立的“独取寸口诊法”而言，最能体现《内经》时代有关“见微知著”的诊法理念。寸口脉象的变化能否反映整体的生命活动信息，这是《内经》在创立这种诊病方法时首先需要探求的问题。所以有“气口何以独为五脏主”之论，认为“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”（《素问·五脏别论》）。认为寸口脉是手太阴肺经的动脉，虽然是肺系机能活动的敏感反应部位，但因肺脉起于中焦脾胃，所以寸口也是足太阴脾及胃机能活动的反应敏感部位。“五脏六腑之气味，皆出于（脾）胃”，因而整体的生命活动也能在这个手足太阴活动的反应都很敏感的部位有所体现。 独取寸口 又如《素问·病能论》中病证的诊察辨证以及治疗都是凭借切脉以诊全身之病的。如“人病胃脘痈者，诊当何如……诊此者，当候胃脉，其脉当沉细。沉细者，气逆，逆者，人迎甚盛，甚盛则热。人迎者，胃脉也。逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。”这不但是人迎寸口二部合参诊脉方法的示范和具体应用实例，而且是局部变化体现或反映全身状态的“见微得过”诊法理念的体现。“人迎、寸口”二部合参诊法、虚里诊法、尺肤诊法、面部望色诊法，以及元代以后形成的望舌诊法等，都是“见微知著，以诊则不失”原理的具体应用。     审证求因，探寻病源 　　“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，喜怒”（《灵枢·百病始生》）。认为所有疾病的发生，都是在一定的致病因素作用下，机体健康状况遭到破坏的结果。如何探寻导致疾病的原因，以及不同病证发生的不同病因，就成为医生诊断疾病时的主要任务之一。只有准确地寻求出每种病证的发生原因，才能实施“审因论治”，进行处方用药。 《内经》对病因的认识方法是采用以取象类比为主的综合思维方法，有的是通过直接询问病人发病起因就可作出判断，如饮食所伤、过度劳累、七情内伤、房事太过、跌打损伤等，《素问·征四失论》对此已有详述。但多数病因只能凭借察病过程中所收集的相关证据资料加以分析所得，如“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻，”“天之邪气，感则害人五脏；水谷之寒热，感则害于六腑；地之湿气，感则害皮肉筋脉”（《素问·阴阳应象大论》）；“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”（《素问·痹论》）等，都是以通过分析诊察所得的资料为证据，然后推求病因的思维方法。“审证求因”是探求致病因素并以此为据，作为“审因论治”的出发点，是中医学寻求疾病和论治疾病的重要原则和思维方法。     胃气为本 　　胃气概念的基本内涵是指维持脾胃肠消化活动的精微物质及其机能表现。中医学经过长期的生活体验，以及对人体生理活动、病理变化反复观察、验证的基础上，发现“胃气”的盛衰和有无，不但直接影响着胃肠的消化活动，而且在生命活动（包括生理的和病理的）中均有体现，于是在“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”（《灵枢·五味》），“是以五脏六腑之气味，皆出于胃”（《素问·五脏别论》）等认识的基础上，结合人体生命活动对胃肠消化功能依赖的深切体验，为了强调胃气对生命活动的重要作用，并在“人以水谷为本，人绝水谷则死”，及“胃者五脏之本”的观念指导下，产生了“胃气为本”的诊法理念，形成了脉之胃气、色之胃气，以及后世形成的舌诊中的胃气等诊法观念。实质上是维持脾胃消化活动精微物质及其机能活动在食欲、食量、面色、舌象及脉象方面的投影，决不可将红黄隐隐的面色、从容和缓之脉象等投影等同于“胃气”。