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经文分析 本篇是《内经》论脉之专篇，主要讨论平息调脉法，四时五脏平脉、病脉和死脉，以及诊 虚里、尺肤、寸口等。 （一）论平息调脉法 经文提出一息脉跳4～5至为成年人正常的脉象，而一息脉至4次以下和5次以上，均为病脉或死脉。 诊脉的基本方法之一就是“以不病之人调病人”，医生应“为病人平息，以调之为法。”即医生通过平调自己的呼吸去测定患者脉搏的频率、节律等，这一诊脉方法经历了几千年的应用，至今不失为简便、可行和有效的方法。经文还总结了异常脉息及脉尺合参的临床意义。 （二）论四时五脏的平脉、病脉和死脉 1.脉以胃气为本 本篇原文指出∶“平人之常气禀于胃；胃者平人之常气也。”《素问·玉机真藏论》也曰∶“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”胃气是人体生命的根本，脏腑、经脉都要依赖胃气提供的物质基础，才能发挥各自的正常功能，脉象的变化反映了五脏气血的盛衰，因此说脉以胃气为本。有胃气的脉即平脉，表现为和缓有力，节律均匀。 2. 四时五脏平脉、病脉与死脉的区别 平脉、病脉与死脉的区别主要在于胃气的多少有无，平脉是胃气充足，病脉则是胃气不足，死脉则胃气全无。这种以胃气的有无盛衰分别平、病、死脉，对估测病情轻重、预后好坏很有意义。后世脉法重视胃、神、根的理论，殆即秉自本篇。 3.脉逆四时与发病 原文第二段提出的所谓今病与后病，是根据五行乘侮规律，结合胃气的多少，加以阐发的。如“胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病”等，张介宾《类经》注∶“毛为秋脉属金，春时得之，是为贼邪，以胃气尚存，故至秋而后病。春脉毛甚，则木被金伤，故不必至秋，今即病矣。”是从四时五脏兼脉或出现相乘相侮之脉象，来推测发病时间的。 （三）诊虚里的原理及其意义 原文首先明确诊虚里是候宗气，接着指出虚里为胃之大络，贯鬲络肺，出于左乳下，这便是诊虚里的原理。对于虚里诊的临床意义，本篇列举了几种情况∶一是虚里搏动“盛喘数绝”，反映胃及心肺有疾；二是虚里搏动“结而横”，说明内有积聚；三是若虚里搏动“绝不至”（跳动中断，绝而不复），则疾病预后不良；四是搏动剧烈，“其动应衣”，是宗气大泄之证，预后亦差。 （四）论寸口脉的变化及主病 原文主要是从寸口脉的形态，判断疾病的性质、部位和预后，以及以脉之逆顺辨别预后善恶。说明《内经》已很重视脉诊，并积累了丰富的临床经验，为《难经》“独取寸口”诊法的确立奠定了基础。而且自从“独取寸口”脉诊法普及于临床之后，寸口脉诊内容已大大丰富，较之《内经》已有很大发展。 （五）论真藏脉的脉象及其意义 原文在论述脉以胃气为本，以及以胃气的多少、有无来判别平、病及死脉后，再提出脉无胃气而真藏之气独见的真藏脉，真藏脉的特点是全无从容和缓之象，如但弦无胃、但钩无胃等，乃是疾病危重的表现。《素问·玉机真藏论》对各种真藏脉的形态，做了生动而形象的描述，可互参。临床应用 1.“脉以胃气为本”的临床意义 本篇在阐述脉象形成机理上，十分重视胃气的作用，提出“脉以胃气为本”的观点，认为正常脉象一定要体现胃气的存在和功用，所谓“胃气”是对脾胃功能的统称，包括胃的受纳、腐熟和脾的运化、升清等功能。脉气以胃气为根本，脾胃之气充沛，则脉象和缓有力，人体健康无病；脾胃之气虚弱，则脉象异常，表明机体出现病理改变；脾胃之气丧失，脉无胃气，表明人体生机断绝，病即危殆，濒临死亡。 何谓脉有胃气，《素问·玉机真藏论》曰∶“脉弱以滑，是有胃气。”“弱”是柔和之意，滑指脉来流利。《灵枢·终始》曰∶“谷气来也徐而和”。“谷气”即指脉之胃气。张介宾《类经》云∶“自有一种雍容和缓之状者，便是有胃气之脉。”因此，脉来和缓均匀、不浮不沉、不大不小、不疾不徐、不长不短，应手柔和有力、来去节律整齐，有生机勃勃之象的脉，便为有胃气之脉。 历代医家对胃脉的形态以及临床应用多有阐发，使诊察脉象有无胃气成为临床判断疾病预后的重要内容。如张介宾《景岳全书·胃气解》曰∶“察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣；今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也，此察邪正进退之法也。至于生死之兆，亦唯以胃气为主。” 现代中医学界认为平人之脉既要有“胃气”，还要具备“有神”、“有根”的特点。而脉象的神、根仍然是在“脉以胃气为本”的基础上发展起来的。《内经》脉以胃气为本的观点，对后世脉学的发展具有十分重要的影响，后世临床重视胃气，尤其对治疗重病危症更需顾护胃气，以及脾为后天之本理论的提出，均具有指导意义。 2. 虚里诊法的临床价值 虚里为胃之大络，其脉从胃贯膈络肺，出于左乳下的心尖搏动处。宗气为胃腑水谷饮食所化生，积于胸中，上出于喉咙，以行呼吸、助心行血。虚里为脉气之宗，宗气积聚之处，全身脉气皆起始于虚里，故虚里与宗气的关系甚为密切。通过测候虚里搏动情况，可以测知宗气的盛衰及病变。 正常情况下，虚里之动，当按之应手，动而不紧，缓而不急。如若按之动态微弱为不及，是宗气内虚；若动而应衣为太过，是宗气外泄；若跳动停止，则宗气已绝，病属危笃。由此可见，虚里诊可测知宗气的盛衰强弱、疾病之虚实及其预后吉凶等。 本篇说明在中国古代人们已经会通过心尖搏动的触诊，来判断疾病，推测预后。虚里诊确有重要诊病意义，并为后世医家重视，如魏柳洲的《柳洲医话》云∶“凡治小儿，不论诸证，宜先揣虚里穴，若跳甚者，不可攻伐，以其先天不足故也。”王士雄按∶“大人亦然。小儿则脉候难凭，揣此尤为可据。”此外，临证如遇暴厥、大虚大实脉伏不见之证，亦可应用虚里诊法，协助诊断。 门人金书山，年53。素属中虚阴亏之体，每早喜啖湿面，至夜又好饮酒，酒后食饮可进可无，向来如斯。忽于数日前觉胸中摇荡，初不介意，渐自火升，头目不爽，舌尖刺痛，喉音不清。少顷心荡渐平则诸恙如失，忽而又至则前恙复作。三日前更增左乳下跳动异常，以手按之内如沸羹。尤奇者，脉亦三五不调，自治罔效。于庚寅十二月初二日特求治于余，细绎病情，胸中摇荡，此怔忡病也。火升头眩，兼之左乳下跳动异常，穴名虚里，胃之大络也。脉象忽迟忽数，忽来忽止，静则神安，烦则火升。土虚木摇，水亏火起，病关心、脾、肾、肝，岂是轻候，虑其跌仆神迷。西党参四钱，制首乌四钱，女贞子四钱，茯神三钱，远志肉一钱，炒，焦於术一钱半，炙甘草六分，池菊一钱，川黄连五分，水炒，代赭石四钱，煅红醋淬，加大南枣两枚，去核。 服一剂，诸恙俱平，唯面色仍红，舌尖尚绛，中有裂纹。原方加元参三钱。再剂。如前安妥。初四日方记后仍用四君子汤如首乌、鳖甲、枣仁、远志、女贞子、元参等，加梨汁六钱冲服。服两帖，心不荡则头眩火升亦平，唯早上心跳、火升易饥，必得多进食物始安。（《中医古籍珍惜抄本精选竹亭医案》） |
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