治病的基本原则

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前言 扶正与祛邪 治标与治本 正治与反治 调整阴阳 三因制宜

前言

中医学对于疾病的认识，是从宏观整体的角度去把握的，着眼于人与自然、社会环境的密切关系，其生理、病理、诊治的思考轴线是人整体功能的状态变化，对病因的认识着眼于影响整体功能状态的各种因素及其相互作用，对疾病定位为人与环境关系的失调，故治疗的基本思路是通过功能调节重建人与环境的和谐，以使整体功能恢复到最佳状态。因此，中医学的论治观指导思想有：治未病、治病求本、以平为期、综合防治等方面。       扶正与祛邪 　　中医学认为疾病的发生是正邪相争，正不胜邪的结果，指出“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，“两虚相得，乃客其形”（《灵枢·百病始生》）。疾病的过程，是邪正消长盛衰变化的过程。针对具体的疾病，应当攻邪，还是扶正，是首先要确定的原则，然后才可决定选择相应的具体补泻方法。然而，攻邪与扶正是相反相成，互制互济的关系：邪去则正安，攻邪有助于扶正；正复则邪退，扶正有助于攻邪。 如何处理正与邪、治与养、攻与补，即扶正与祛邪的关系，《素问·五常政大论》指出：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。《素问·六元正纪大论》也指出：“妇人重身，毒之何如？……有故无殒，亦无殒也……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。均明确了扶正与祛邪要适度为宜。临证如何把握扶正与祛邪的法度呢？《素问·宝命全形论》指出：“针有悬布天下者五……一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制贬石小大，五曰知腑脏血气之诊。五法俱立，各有所先”。 扶正与祛邪之法的选择，视病人的具体情况而决定，可单独使用，如“实则泻之，虚则补之”（《素问·调经论》），“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”，“因其重而减之，因其衰而彰之”（《素问·阴阳应象大论》）；“苑陈则除之”（《灵枢·九针十二原》）；“苑陈则除之者，出恶血也”（《素问·针解》）等均是祛邪法的具体应用。 “形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”（《素问·阴阳应象大论》）；“凡刺之法，先必本于神……是故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意”，“五者已伤，针石不可以治之也”（《灵枢·本神》）；“治病之道，气内（内，音义同'纳’）为宝”（《素问·疏五过论》），均是扶正之法的体现。扶正与祛邪之法，还可以先后使用，如“必先去其血脉，而后调之，无问其病，以平为期”（《素问·三部九候论》）。具体实施时又有先祛邪后扶正、先扶正后祛邪，或者扶正祛邪兼用的不同。       治标与治本 　　“标”、“本”是相对的概念，其本义分别指草木的末梢与根干，引申为主次、本质与现象，以及先病（原发病）与后病（继发病）、经络病证与脏腑病证、形体官窍病与内脏病等。在中医治疗学中，标本的涵义所指有二：一指先病与后病，二指医生与病人。就疾病的标本关系而言，对于复杂的病证，运用标本理论找出主要矛盾或矛盾的主要方面并分清它们之间的关系，区别轻重缓急，从容施治，有纲举目张的指导性作用。 中医学认为治标与治本的先后次序依病情而定，一般情况下，中医学是依证的发生顺序而治，本证在前，标证在后，先治本，后治标，如“先病而后逆者治其本；先逆而后病者治其本。先寒而后生病者治其本；先病而后生寒者治其本。先热而后生病者治其本”，“必且调之，乃治其他病”（《素问·标本病传论》）。 紧急情况下，标急则先治其标，如中满胀闷，二便不通时，水谷难入，药食难纳，邪无去路，是比较急重之标病，应先治之，即“先病而后生中满者，治其标”，“小大不利治其标”（《素问·标本病传论》）。 本急则先治其本，如因泄泻、中满等病证，将会致病情进一步恶化时，应先治其本，如《素问·标本病传论》所说：“先泄而后生他病者治其本”，“先中满而后烦心者治其本”，“先小大不利而后生病者治其本。 有些病还可标本兼治，“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”（《素问·标本病传论》）。“间”指病势较缓，“甚”指病势急重。“并行”、“独行”反映了中医学标本先后治则应用的灵活性。否则，只能是一个“不知标本，是谓妄行”的庸医。这是因为，“夫阴阳逆从标本之为道也，小而大，言一而知百病之害。少而多，浅而博，可以言一而知百也”治病大法的缘故。 就医患关系的标本而言。病人为能否治愈疾病的关键和要害，是医患矛盾关系中的主要方面。而医生及其所实施的具体治病方法和所用的针药，都是医患矛盾关系中处于从属地位的次要方面，任何有效的治病方法和药物，都只能通过病人机体的内在反应而产生治疗作用。        正治与反治 　　正治与反治是中医学就病症的本质与表象关系不同而确定的基本治则，体现了治病求本的治疗观。 “微者逆之”，“逆者正治”（《素问·至真要大论》）。正治又称为“逆治”，是治疗时所用药的性质、作用与病证表象及其本质的性质相逆而治的一种常用治病原则，适用于病情单纯、表象与本质一致的病证。例如“寒者热之，热者寒之”，“坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之”（《素问·至真要大论》），以及“虚则补之”、“实则泻之”（《素问·调经论》）等，均属于正治原则指导下的具体治病方法。 “甚者从之”，“从者反治”（《素问·至真要大论》）。反治又称为“从治”，是指治疗用药的性质，作用趋向顺从病症某些表象而治的一种治病原则，适用于病情复杂，表象与本质不完全一致甚至相反的病证。顺从病证的表象则逆其本质，故反治也是治病求本精神在特殊病证中的具体贯彻和运用，仍然是“必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异”（《素问·至真要大论》）。 具体的方法有“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”，都属于反治原则指导下的治法。需要指出的是，中医学中治法之“反”，还有反佐法一说。反佐法与反治法，因皆“反”而极易混淆。王冰注释“从者反治，从少从多，观其事也”句时说：“虽从顺病气，乃反治法也。从少，谓一同而二异。从多，谓二同而三异。”意为组方时顺病气（病象）的药物可有多少的不同，并称此为反治法。王氏对“热因热用，寒因寒用”也释为药病相格，采用热药冷服或寒药温服的做法。王氏所谓的反治法实为反佐法。       调整阴阳 　　中医学在“以平为期”的治疗思想指导下，构建其调整阴阳的基本治疗原则。因为阴阳是一切事物发生发展变化的根源，疾病也是如此，阴阳的失调高度概括了病变的各种机理，涵盖了各种病机，故中医学将“阴平阳秘”之人称为“平人”，将阴阳失调之人称为“病人”，故有“因而和之，是谓圣度”（《素问·生气通天论》）之论。其将调整阴阳作为最高的治疗法度和评价标准，扶正祛邪、标本先后、正治反治等各个治疗法则的最终目标均是为了调整阴阳。要调整阴阳，要求首先必须“法阴阳”，要“法于阴阳”，就必须首先“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳；定其血气，各守其乡”（《素问·阴阳应象大论》），一切治疗方法的实施，包括针刺方法在内，都应如此，故凡“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”（《灵枢·根结》）。 中医学中强调调整阴阳要从“泻”有余和“补”不足两方面入手。所谓“泻有余”是对阴阳偏盛的一方采用“泻”的方法抑其有余。对于阳偏盛导致的实热证，用寒性药制其亢盛之势，即“热者寒之”（即所谓“阳病治阳”）（《素问·至真要大论》）；对于阴偏盛所致的实寒证，用温热。用药物制其亢盛之阴，即“寒者热之”（即所谓的“阴病治阴”）（《素问·至真要大论》）。 所谓“补”不足，则是对阴阳偏虚一方采用“补”的方法以补其不足。中医补虚的方法，依据阴阳相互制约的关系，在一方偏衰时，常可导致另一方相对亢盛，如阴虚则不能制阳，阳即相对亢盛，而出现一系列虚热征象；阳虚则不能制阴，阴即相对偏盛，而出现一系列虚寒征象。对于虚热证，中医治以滋阴以制阳，即“阳病治阴”（《素问·阴阳应象大论》），不可误按实热用寒性药物治疗而更伤其阴，言“诸寒之而热者取之阴”（《素问·至真要大论》），后世王冰将其做了发挥，明确表述为“壮水之主，以制阳光”。对于虚寒证，中医治以补阳制阴，即“阴病治阳”（《素问·阴阳应象大论》），并提醒不可误当实寒证用温散之品治疗而更伤其阳，指出“热之而寒者取之阳”（《素问·至真要大论》），后世王冰发挥其义，将其解释为“益火之源，以消阴翳”。 中医学在采用具体的治疗措施时，由于药味有阴阳偏性的不同，在用药物调整阴阳时，分别选用具有不同阴阳属性和相应功用的药物予以调理或纠正阴阳之偏，因为凡药物“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。六者或收，或散，或缓，或急，或燥，或润，或奕，或坚，以所利而行之，调其气，使其平也”（《素问·至真要大论》）。由于经脉阴阳相贯，所以用针刺亦可达到调理人体阴阳的效果，故“善用针者，从阴引阳，从阳引阴；以右治左，以左治右”（《素问·阴阳应象大论》）。此即阴经病证针刺其相表里的阳经，阳经病证针刺其相表里的阴经；五脏病变取其相应的背俞穴针刺治疗，六腑病变取其相应的胸腹部募穴针刺治疗；“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之胭”（《灵枢·终始》）；“病在左者取之右，病在右者取之左”。这也是调理阴阳治疗原则的具体应用。     三因制宜 　　三因制宜，是因时制宜、因地制宜、因人制宜的统称，是指临床治病要根据时令、地理、病人筹具体情况，制定适宜的治疗方法。疾病的发生和发展变化是由多方面的因素所决定的，时令气候节律、地理环境差异，以及人的年龄、性别、体质等，对病变都有一定的影响。因此，临床治疗时，除应掌握疾病的一般规律外，还应该知常达变，考虑以上这些因素，以区别对待。三因制宜强调治疗疾病不可孤立地看病证，必须结合时、地、人的特性和差异对疾病的影响，制定出最适宜的治疗方法。 从治疗程序和治疗意义上分析，三因制宜从影响疾病的多因素角度出发，补充了治病求本原则的不足。因为治病求本是从疾病本身发生发展规律的角度来认识疾病的本质，而疾病总是通过一定的个体，在一定的时空中表现出来的。所以，当我们以治病求本为基本原则，掌握了疾病变化的一般规律，又能因时、因地、因人地全面看待问题，对具体情况作出具体分析，就能制定出最适宜病情的治疗方法。《王氏医存·卷四·古法活用之宜》指出：“古今论病、临证、选药、立方，大同小异。其大同者，人身脏腑躯肢同，外感内伤为病因，医人读其书，仿以治病，毫不敢背也。其小异者，人之身家异，老幼强弱异，八方水土异，专病兼病异”。 一、因时制宜 因时制宜是根据时令气候节律的特点，来制定适宜的治法和方药。中医学认为，四时气候和时间节律的变化，对人体生理活动、病理变化都会产生一定的影响，所以治疗疾病时必须考虑时令气候节律的特点。这里的“时”，一是指自然界的时令气候特点；二是指自然界的时伺节律变化规律。并且，这二者是相互联系的。自然界纷繁复杂的各种变化，大都呈现出一定的节律运动，最为明显的就是一年的四季交递、月亮的盈亏运行和一日昼夜晨昏的更替。这种年、月、日的时间节律，不仅是自然界本身的运动规律，也带来了不同的时令气候特点，它们在一定程度上影响着人的生理活动和病理变化。 另外，时间节律的变化还会影响疾病的治疗效应。所以，治疗疾病应该考虑时令气候节律因素的影响，以制定出适宜的治法方药。这其中的影响因素包括：年节律对治疗的影响；月节律对治疗的影响；日节律对治疗的影响等。 “因时制宜”强调治疗疾病应注重时间节律及其气候变化对人体的影响，注重药物（包括针灸等）作用合于人体生理病理节律变化的择时治疗观念。近年来时间药理学的研究成果也表明，由于给药时间或季节不同，相同剂量的药物，其作用的强度可有很大的差异。 二、因地制宜 因地制宜是根据地理环境特点，来制定适宜的治法和方药。我国是一个幅员辽阔的国家，因而在自然地理环境方面有着明显的差异。不同、的地区方域，其地势有高下、气候有寒温燥湿之分，并且水土品质和人们的生活习惯等亦各不相同。 人们长期在某一地理环境中生活，一方面形成了某种特殊体质，并通过生理上的不断调节来适应地理环境特点的影响；另一方面，如果地理环境的影响超过了人体的适应能力，尤其是其中不利因素对人体的伤害性作用，就可以造成人体脏腑功能的失调而致病，并且显现出病理变化的地域性特点。因此，我们在治疗疾病时必须考虑到地理环境特点对人体生理和病理影响，才能制定出适宜的治法方药。 《素问·异法方宜论》说：“一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势使然也”。《王氏医存：卷三·五方水土为病》指出：“五方水土、饮食，各能移人肠胃。凡故土生长，见习与性成；若久客他方，水土不同，肠胃岂无少改？特改而致病者：在东南方，常是湿热、痰燥；在西北方，常是寒泻、疼麻。亦有水土性烈者，偏生异病”。这其中的影响因素主要包括：地域性气候等对治疗的影响；地质状况对治疗的影响等。 三、因人制宜 因人制宜是根据病人的特点，来制定适宜的治法和方药。病人的特点，主要是指病人的年龄、性别和体质方面的特点。因为疾病是发生在人体的，所以人的年龄大小、性别不同、体质差异等因素，常常影响着疾病的发生和发展变化，甚至决定着疾病的预后转归。 因此，中医在临床治病时，非常注重病人年龄、性别、体质差异对疾病的影响，根据由这些因素导致的病理特点，制定出最适宜病情的治法和方药。《医学源流论·卷上·病同人异论》说：“夫七情、六淫之感不殊，而感受之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱黎蕾之殊，心境有优劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽中，而于人之气体迥乎相反，则利害亦相反矣”这其中的影响因素主要包括：年龄因素对治疗的影响；性别因素对治疗的影响；体质因素对治疗的影响等。 因人制宜中最重要的是体质因素对治法方药选择的影响作用。因为年龄或性别，实质上是反映了不同年龄阶段体质的特殊性和不同性别的体质特性对治疗的影响。所以，重视影响患者体质的各种因素，把握其体质的特异性。使治疗个体化，是因人制宜的精华，也是中医辨证论治的精髓所在。