十三、卵巢癌
（一）概述
卵巢癌是女性生殖系统中常见的恶性肿瘤之一，占妇女生殖器恶性肿瘤的第三位，占妇女各种恶性肿瘤的第六位，占全身恶性肿瘤的5％。我国卵巢癌的发病率近几年呈明显增长趋势。据报道．近40年增长了3倍，根据流行病学研究，卵巢癌多见于文明国家中的少生、少育扫女。卵巢癌可以发生于幼女至绝经后的任何年龄，但最多见于卵巢功能旺盛时期和由盛转衰时期。在卵巢功能尚未开始的幼年期发病率最低。据国内13家医院的统计，发病高峰可为31-40岁，占32％；其次是21-30岁，占27.6％；再次为41-50岁，占24.3％；10岁以下仅占0.2％。
（二）病因病理
卵巢癌的发病原因至今不明，一般认为与外源性化学制品（滑石粉、石棉类）的长期刺激，病毒感染（腮腺炎病毒，风疹病毒），长期高动物脂肪饮食等有密切关系。另外，本病的发生与家族遗传，吸烟，X线照射，肥胖和高血压等也有一定的关系。还有人认为卵巢癌多发生在高阶层及职业女性，少见于经济地位较低的阶层。流行病学认为，妇女的生育史与卵巢癌的发生有明显的关系，因为妊娠期不排卵有保护作用。由于卵巢的组织胚胎，解剖和内分泌功能复杂，生长的肿瘤多种多样，尤其对某些肿瘤的组织发生仍不清楚，因此，至今尚无一种完善的分类方法。其中较常见的主要是浆液性腺癌和粘液性腺癌。
卵巢癌在中医学中无此病名，其临床症状类似于“肠蕈”、“癥瘕”等证，主要是感受外邪或七情饮食所伤，导致自身气血功能紊乱，气血痰日久搏结成癥。
卵巢癌较常见的扩散途径是侵犯邻近器官及腹膜种植，尤其是常播散到肝上横膈表面的腹膜，也发生盆腔淋巴结转移，晚期发生血行播散。卵巢癌的预后与其临床期别早晚，组织学分类，分级，病人年龄及治疗方式有关。其中最重要的是临床分期，期别越晚，疗效越差。统计世界45家医院收治的4892例卵巢恶性肿瘤，I期5年生存率为72％，Ⅱ期52％，Ⅲ期11％。Ⅳ期5％。低度恶性肿瘤的疗效较恶性程度较高者为佳，而恶性肿瘤中以胚胎性癌预后最差，手术后残余病灶<2cm可提高化疗效果。年轻患者的预后优于老年人，卵巢癌的预防应积极采取以下措施：高危因素的预防，开展普查普治，早期发现及时治疗，预防性卵巢切除。
（三）临床表现
1、症状：
(1)下腹部不适，髂窝部肿胀下坠：卵巢癌病人常有腹部不定部位的不适感。
(2)腹部包块、腹癌：腹部包块为最常见的症状，当早期腹部包块不大时，患者不易觉察，甚至，有时腹部包块已达脐以上，亦未被发现。如盆腔或腹腔有肿瘤种植转移，或体位改变使包块牵引周围脏器甚至扭转，即可有腹瘤症状。
(3)月经紊乱。
(4)腹水：卵巢癌常出现腹腔或盆腔种植转移，故腹水症状较多见。
(5)排尿困难：尿频尿急，大便秘结，卵巢癌患者进入中晚期，由于肿瘤生长迅速，致使周围脏器出现压迫症状。
(6)恶病质：为晚期卵巢癌特征，如贫血，消瘦等。
(7)卵巢癌三联征：①40岁以上的妇女。②出现胃肠道症状，如腹胀、腹痛。③卵巢功能障碍。“三联征”不能用来诊断卵巢肿瘤，也不能区别其性质，但至少应引起重视，而作进一步检查。
2、体征：定期的盆腔检查仍是临床诊断的重要手段。盆腔检查需包括腹部一阴道一直肠三合诊，不能单作双合诊。检查时要注意肿块的形状、大小、质地、活动度，位置与周围组织的关系，同时，还应注意子宫后壁，宫骶韧带，后陷凹及阴道直肠膈等情况。切忌任意穿刺肿块。因囊液漏出可产生粘液性腹膜炎及肿瘤扩散等。妇科检查发现下述情况应疑有卵巢癌可能。
(1)块物为实性，50％的实性块物是恶性肿瘤。
(2)70％的恶性肿瘤累及双侧卵巢。
(3)肿块表面不规则，有结节状突起。
(4)肿瘤有粘连或面定者。
(5)伴腹水或胸水，尤其是血性腹水或胸水。
（6)子宫直肠窝扪及质硬结节，有时甚至结节状块物长入直肠期道间隔者。
(7)肿瘤生长迅速。
(8)伴有上腹部块物，如肝区结节，大网膜呈饼状。
(9)锁骨上、腹股沟淋巴结肿大，质硬。
（四）诊断要点
1、超声波检查：对卵巢癌诊断有一定价值，可探查腹内肿块太小、形态、部位，鉴别大的肿瘤和腹承，探查转移灶。
2、CT检查：能测定肿块的整个范围，面且根据肿块的外形，密度，有无血管增生，腹脏内有无转移等来大致区别良性、恶性肿瘤，对卵巢肿瘤的术前分类优于超声波诊断，但仍不能代替病理诊断。
3、细胞学检查：阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，故诊断价值不大。若有腹水者，可抽取腹水查找癌细胞以帮助诊断。亦可在阴道后穹窿穿刺，抽吸腹腔液作涂片，查找癌细胞。
4、腹腔镜检查：近10多年来腹腔镜检查已广泛应用于卵巢癌患者的诊断和随访。适应证：①腹块的鉴别诊断。②正确估计卵巢癌的病变范围，明确期别。③早期发现复发，已确诊者经手术、化疗后，可定期系统地作此项检查，以观察病灶消退和演变的情况。
5、核磁共振断层摄影诊断(NMR)：NMR能收集身体组织内化学情报形成图像，帮助研究和观察体内器官组织微细结构，是一项新的诊断方法。
另外。其他如同位素照相检查、生化免疫测定检查、卵巢性激素受体检查、染色体检查等检查方法，亦可帮助确诊和诊断卵巢癌。
（五）治疗
1、手术治疗：外科手术是治疗卵巢癌的首选方法，在卵巢癌的早期治疗中起着关键性作用，即使是晚期患者，也应设法尽量切除病灶。卵巢癌的手术目的，一是争取将肿癌切除干净；二是进行准确的肿瘤分期，为以后的辅助治疗和判断预后提供依据，其手术治疗必须根据患者的年龄、身体状况、临床期别，对保留生育功能的态度等因素综合考虑。外科手术分单侧附件切除术和全子宫加双侧附件切除术，大网膜切除术等。
适应证：①临床I、Ⅱ期卵巢癌患者，肿癌包膜完整，无粘连，无腹水，腹腔冲洗液癌未找到细胞。②分化好的粘液性，浆液性，内膜样囊腺癌。③年轻要求生育者，行单侧附件切除。④大网膜活检阴性。
文献报道。行子宫全切如双附件切除者5年存活率达到80％左右。单侧附件切除者的5年存活率在50％左右。I期卵巢癌行大网膜切除术5年生存率80％，未切除者5年生存率为50％。Ⅲ期卵巢癌行盆腔清扫术者5年存活率为53%，未行淋巴清扫术者仅为13％。
2、放射治疗：放射治疗应用于卵巢癌已有很多年，目前仍认为这是治疗卵巢癌的重要的方法，适用于术前放疗，特效治疗，术后辅助治疗，晚期及复发病灶的姑息治疗。放疗可减轻盆腔手术未能切净病灶者症状，延长生命，特别是对放疗敏感的肿瘤，可取得根治性疗效。某些肿瘤因粘连严重不能手术，经放疗后粘连松解，瘤体缩小，可赢得手术机会。
3、化学药物治疗：化疗在卵巢癌治疗中居重要地位，对提高疗效起到一定的作用。术前应用可减少手术造成的癌转移，并可能使一些不能切除的肿瘤缩小，减轻粘连，使一般情况得到改善，获得手术机会。术中应用化疗可以预防癌细胞因手术操作而播散。术后应用可使一些晚期病人完全缓解，是获得长期无癌生存的关键。
适应证：①营养状况好。②肝、肾功能基本正常。③能生存在3个月以上。④血常规正常者。
另外。近年来采用免疫治拧，内分泌治疗等，对于卵巢癌患者延长生命，提高生存质量，改善症状也有一定的作用。
4、中医治疗：
(1)湿热蕴结型：
症状：一侧少腹可触及肿块，小腹胀痛，腹部膨隆，口渴而不改饮水，大便干燥，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，解毒散结。
方药：张氏抗癌散(1)号和普济解毒丹加减 黄芩10g黄柏10g 土茯苓30g 木通6g 石菖蒲10g连翘10g 瞿麦10g 车前子10g 怀牛膝15g龙葵10g 白花蛇舌草30g半枝莲30g败酱草20g 贝母10g 鳖甲15g 大腹皮10g乌药10g
上药煎煮2次，药汁过滤湿合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(2)气滞血瘀型：
症状：腹部包块坚硬固定，膜胀，二便不肠，腹部有时刺痛，夜间加重，固色晦黯无华，形体消瘦，神疲乏力，肌肤甲错，舌有瘀斑。脉细涩。
治法：理气活血，软坚消积。
方药：张氏抗癌散(1)号和少腹逐瘀汤加减 当归10g川芎10g赤芍15g 蒲黄10g 五灵脂10g 川楝子10g 玄胡10g柴胡10g桃仁6g红花6g三棱10g莪术10g山甲10g泽兰15g甘草6g
上药煎者2次，药汁过滤温合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(3)痰湿凝聚型：
症状：腹部胀大，可触及坚硬肿块，胃部胀满，恶心欲呕，面浮身肿。身倦乏力，舌淡苔白腻。脉沉滑。
治法：健脾利温，化痰散结。
方药：张氏抗癌散(1)号和参苓白术散加减 党参15g 白术10g茯苓10g苡仁米30g 厚朴10g 枳壳10g 车前子10g内金10g 猪苓10g 香附12g 大白10g 夏枯草30g 山慈姑15g贝母10g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗痛散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
（六）预防与护理
1、预防：
(1)定期普查：凡35-40岁以上，尤其是绝经后妇女，每半年妇科检查1次，须作仔细的妇科双合诊或三合诊检查。
(2)剖服探查：绝经后有卵巢综合征，即联合诊触知卵巢直径10cm以上，或直肠5cm左右进行性增大者，提示有癌癌发展，青春期的附件肿块，任何年龄的卵巢实质性肿瘤，生育年龄的>10cm附件囊性包块或肿瘤4-8cm大小，持续2-3个月以上者，对附件炎或内膜异位性包块必要时剖腹检查。
(3)手术时对保留的卵巢在必要时作切开检查或楔型活检，对切除的卵巢肿瘤应准确鉴别肿瘤性质，怀疑恶性者，快速切片镜检，决定手术范围。术后再送检所有标本，确定诊断。
(4)对有卵巢癌高危患者，如有妇科恶性肿瘤家族史，青春期前后患过风疹，未育史，受孕困难，经前期紧张综合征等，要提高警惕。有条件者可作预防性子宫切除及卵巢切除。
2、护理：
(1)尽量避免外源性化学制品对身体的刺激，特别是滑石粉，石棉类等，注意外阴部清洁，经期及性生活卫生。
(2)确诊为卵巢癌后，除采取各种积极有效的治疗手段外，要注意勿使腹部受挤压，检查时尽量轻柔，要节制性生活。
(3)保持心情舒畅，使其积极配合治疗。
(4)多食富含营养及容易消化的食物及新鲜蔬菜、水果，保证大、小便通畅。
（七）病案举例
例1：魏某某，女，52,岁，湖北省鄂钢集团公司，1998年4月2日初诊。
患者1995年2月在湖北医科大学附属二医院行卵巢癌手术，术后化疗7次。1998年元月出现左下肢浮肿，疼痛，左腹股沟淋巴结肿大。B超提示：腹水。初诊时症见：精神差，面色苍白，形体瘦削，跛行，腹胀，腹膨癃，纳差，左下肢疼痛剧烈，浮肿，小便少，大便数日未行，舌质暗，苔薄白，脉沉细。证属脾虚水停，气滞不通，治宜健脾利湿，行气散结。处方：
党参10g茯苓10g 白术10g 山药10g 砂仁10g 苡仁18g建曲10g 山楂10g 泽泻10g 猪苓10g 木通10g 桔梗3g蛇舌草20g半枝莲20g 夏枯草20g 白茅根10g 淫羊藿10g栀子10g木瓜10g化瘀散3g 怀牛膝10g 玄胡10g 川楝子10g 大黄3g甘草6g
张氏抗癌散(1)号，每日1包。
4月21日复诊：患者服上药已思饮食，小便可，大便通畅，精神好转。药已取效，守方续服。
上方加减和张氏抗癌散(1)号治疗2月余，临床诸症明显改善，因患者经济上有困难而中止治疗。观其疗效，若坚持治疗，有望获得痊愈。
例2：钟某某，女，19岁，中国科技大学98级学生，1999年8月5日初诊。
患者1999年7月在安徽医科大学附属医院经B超，CT检查。诊断为卵巢癌伴淋巴转移，继行左侧卵巢肿癌切除术，病检为内胚窦瘤。术后行化疗。第二次化疗时因副作用大，来本院要求同时服中药治疗。初诊时患者精神差，消瘦，头发稀疏，而色苍白。胃脘不适，纳差乏力，二便尚可，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属气血两亏，治以健脾益气，养血敲结，处以张氏抗癌散(1)号，每日2包，合参苓白术散加减，每日1剂，水煎服。
患者服药1月后，精神、饮禽明显好转，仍然坚持大学学习，但不参加剧烈运动。后因再次化疗又不能坚持上课，于2000年4月休学，休学期间继续服张氏抗癌散(1)号，每日1包，辨证施治中草药，每日1剂。至2000年9月，患者精神较好，面色转荣，头发也逐渐恢复了光泽，查AFP值正常，遂重返学校，在学习中能完成正常课程。在校期间停服辨证中草药，以张氏抗癌散(1)号，每日2包巩固治疗，2个月后减量至每日1包，至2001年4月停药。治疗期间患者多次复查AFP值均正常，盆腔B超未见异常。如今患者精神好，面色红润，头发润泽，全身系统检查均无异常，大学课程学习顺利。
