癌症的辨病辨证与治疗04 肺癌

    四、肺癌

  （一）概述
    肺癌，是呼吸系统肿瘤中最常见的肿瘤，肺癌中的98%起源于支气管，故又称支气管肺癌。发生在肺实质者较少，少数来源于肺泡上皮。除癌外还有恶性纤维肉癌，平滑肌肉瘤，横纹肌肉瘤及恶性淋巴瘤，癌肉瘤等。肺癌多发于40岁以上的中老年男性，尤以50-70岁为高发年龄区，35岁以下较少见，但据国内最新资料反映，20岁左右的肺癌患者亦有发现，这表明肺癌的发病年龄越来越趋于年轻化。

  （二）分类
  1、鳞状细胞癌：约占1/3，多发生在靠近肺门部的肺叶，肺段支气管，称作中心型，少数发生在肺外围。肿块多较大，中心常发生坏死，形成癌性空洞约占10％，此型转移较晚。
    2、腺癌：约占1/3，女性较多见，与鳞癌相反，多发生在外围肺部，靠近肺门部较少。癌瘤生长较慢，往往在肿瘤不大时(1-2CM)就可发生转移，肿块多分叶，边缘有毛刺。
    3、未分化癌：可分为小细胞癌、大细胞癌和巨细胞癌等几种。小细胞癌占肺癌的10%左右，小细胞癌者细胞小而圆形，是肺癌中恶性度最高的，生长发展迅速，极易产生转移。
    4、细支气管，肺泡癌：是较少见的一种。在病理上可分为二型，一种是弥漫型，即以小斑片散在性布满两肺；另一种呈肿块型，前者发展迅速，转移快，恶性度较高。

  （三）临床表现
  肺癌临床症状的轻重，取决于癌肿的发生部位和发展程度，癌肿如果位于肺周围且肿块不大时，往往没有症状。
    肺癌的症状从整个病程来看，可以分为局部症状和全身症状两大类。肺癌的早期症状常和一般肺部疾病类似。因此，遇到肺部出现疾患的病人，应该很好的鉴别诊断。肺癌常见的临床表现为咳嗽，发热，咯血，咯痰，胸痛，消瘦等六太主证。
    1、咳嗽：约55％的病人首发症状为咳嗽，肿瘤在支气管管壁浸润发展时，典型的表现为阵发性刺激性呛咳，无痰或仅有少量白色泡沫样粘痰，咳嗽不易控制，周围型肺癌可以不咳嗽。
    2、咳血：咳嗽时有血丝或鲜血混在痰中，这是肺癌的危脸信号，这种情况是因为肿瘤侵犯正常肺组织的血管所引起，临床上有1／3的病人以血痰为首发症状。
    3、咳痰：大多数病人多为白色泡沫痰或粘痰，如果肿瘤较大发生坏死时，可以出现吐出如烂肉，灰白色脓痰。如果是肺泡癌，由于癌细胞侵犯细胞，并分泌有粘液，病人可吐较稀的粘痰，很像稀米汤一样。
    4、胸痛：多感觉刺癌，隐隐作痛，以夜晚疼痛明显加重为特征。早期癌肿疼痛较局限短暂，随着肿瘤增大和侵犯胸膜，疼痛则较明显，固定或持久。
    15、发热：一般多为37.5-39℃的低烧，这是因为肺癌使支气管发生狭窄或阻塞，肺部发生感染炎症而引起，也可由癌症本身而引起，如果因癌症引起的发烧，用抗生素治疗多无效。
    6、消瘦：体重在短时间内突然减轻消瘦，多由于恶性肿瘤的恶液质作用，这种症状多见于中晚期病人，如有不明原因的突然消瘦和体重下降，应引起高度重视。
    以上是肺癌的常见六大症状，早期（肿瘤《2cm）多无明显症状，或有轻微症状也极易被忽视，85％的病人因咳嗽，发热，胸痛及肺外的一些症状用抗生素治疗无效就诊，多已发展致中晚期。肺癌病人除有以上主症外，由于病期不同，瘤体的位置、大小不同，还可能出现下列症状：如声音嘶哑，气憋气喘，不能平卧，颈部淋巴结肿大，颈部静脉血管增粗，头癌，头晕，恶心，呕吐，骨骼疼痛等。

    （四）诊断要点
    临床上大多数病人因咳嗽、发热、胸部闷胀或疼痛而就诊，所以绝大部分病人开始都被诊断是上呼吸道感染，支气管炎或肺炎。有的则诊断为肺结核。作一般对症治疗或抗炎抗结核治疗，往往使一部分病人在确诊肺癌的时候距离初诊时间已3-6个月。所以，对可疑病人要认真检查，以免延误时间，影响治疗。对于年龄较大而又有长期吸烟史，粉尘及有害气体接触史等可疑病人，应尽快注意以下几个方面：①定期到医院作X线胸部透视和胸片检查，如发现可疑情况，可进一步作×线断层摄影或CT扫描，多可初步确诊。②如还有怀疑，还可作支气管镜检查以及肺部肿物穿刺活检。③痰脱落细胞检查也可以帮助确诊。一般来讲这种检查对中心型肺癌的用性率较高，其他类型的癌症因距离支气管较远，故阳性率较低。

    （五）治疗
    肺癌当前的治疗手段仍然是手术切除，放射线疗法、化学药物疗法、中医药疗法等。
    如何选择最佳的治疗方案，则应该根据病人的全身状况，病变范围大小，病程早晚，病理细胞类型的不同而作出选择。
    1、手术治疗：主要适合于实体瘤，而且没有远处转移的病人，如小细胞未分化癌，早期手术一般效果较好。
    2、放射治疗：小细胞肺癌对放疗十分敏感，一般多采用放疗加化疗。放射治疗作为辅助疗法经常与手术、化疗配合，可获得一种疗法无法达到的最佳疗效。癌细胞转移的淋巴结，或骨转移。脑转移均可应用放射治疗加以控制。
    3、化学药物治疗：根据肺癌的细胞类型而选用不同种类的联合用药方法。小细胞肺癌对化疗放疗均较敏感，鳞癌、腺癌手术后放疗，无明显转移者有人主张不用化疗。对于有癌性胸水者也可以进行胸腔的注药化疗。
    4、中腺药疗法：中医药疗法治疗癌症历史久远，积累了丰富的实践经验，主要是利用中药的双向调节作用，既能控制和杀灭癌细胞，消除肿瘤，又不损伤元气，以提高病人的生存质量和延长生存时间。在肺癌的综合疗法中，中医药可以发挥积极有效的作用，但要遵循中医的原则和特点，具体运用有以下几方面。
    (1)辨证论治：根据病人的年龄、体质、发病久暂、发病部位、发病季节分为毒热壅肺型，气滞血瘀型，肺肾阴虚型，肺脾气虚型以及气阴两虚型等，在辨证施治的基础上再与辨病相结合，分别加用清热解毒，活血化瘀，软坚化痰和益气养阴等中药，以及有抗癌作用的中草药，如半枝莲、蛇舌草、龙葵、白英、鱼腥草、野芥麦、蚤休、野菊花、黄芩、蒲公英、前胡、山豆根、百部、马勃、瓜蒌、夏枯草、山慈姑、黄药子、浙贝母、半夏、胆星、黄芪、北条参，玄参、玉竹、石斛、麦冬等。
    (2)与手术，放疗或化疗相结合。肺癌手术，放化疗后多表现身体虚弱，抵抗力及免疫功能低下，此时若尽早使用中医药治疗，可以协助身体尽快康复，有时可以转危为安，同时可以减轻放化疗的毒副作用，为延长和持续放化疗提供保障，以增强疗效。
    (3)对失去手术指征以及不能接受放化疗的晚期肺癌病人，中医药疗法可减轻病人的痛苦，延长生存时间和提高生存质量。

    按中医辨证论治分型论述。

    (1)气滞血瘀型：
    症状：咳嗽不爽，气急，痰中带血，胸部闷痛或胀痛走窜，或痛如锥刺固定不移，大便或干，唇甲紫黯不荣，舌质暗红或有瘀点，紫斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。
    治法：行气活血，软坚散结。
    方药：张氏抗癌散(5)号和血府逐瘀汤加减  当归10g  枳壳10g赤芍15g桃仁10g  部金10g瓜蒌仁15g  杏仁10g  鳖甲10g薏苡仁30g  薤白10g  夏枯草30g  鱼腥草20g  前胡10g
    上药加水煎煮2次，药汁混合过滤后放入张氏抗癌散(5)号1包，再煎5分钟即可，分3次温服，日1剂。

    (2)痰湿蕴结型：
    症状：咳嗽较甚，痰多而粘，或白或黄白相兼，或吐脓痰，或见黑痰，胸闷气短，或胸胁疼痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质淡或黯，舌体胖边有齿痕，苔白腻或黄腻，脉弦滑。
    治法：化痰散结，益肺健脾。
    方药：张氏抗癌散(5)号和二陈汤加减  橘红10g  姜半夏10g  云苓30g制胆星10g浙贝母15g杏仁10g薏苡仁30g北沙参30g  白术15g桔梗6g前胡10g  蛇舌草30g  夏枯球30g生牡蛎30g百部10g
    上药加水煎煮2次，药汁混合过滤后放入张氏抗癌散1包，再煎5分钟即可，分3次温服，日1剂。

    (3)郁热伤肺型：
    症状：咳嗽声频，无痰或咳少量粘稠痰，痰中或带血丝，甚或咯血不止，气短胸痛，颜面潮红，低热盗汗，或热势壮盛，久治不退，口干咽燥。声音嘶哑，大便干结，舌质红，苔薄黄或白苔或无苔，脉散或细散。
    治法：清热宣肺，滋阴散结。
    方药：张氏抗癌散(5)号和麻杏石甘汤加减  炙麻黄10g杏仁10g  生石膏30g甘草6g  黄芩10g  浙贝母10g南沙参10g玄参20g  白芨10g芦根15g  薏苡仁30g  鱼腥草20g  蛇舌草30g夏枯球30g  仙鹤草15g  半枝莲20g  白薇10g  龙牡各15g
    上药加水煎煮2次，药汁混合过滤后放入张氏抗癌散(5)号1包，再煎5分钟即可，分3次温腥，日1剂。

    (4)气阴两虚型：
    症状；咳嗽气短。动则喘促，唛声低微，痰中带血，自汗或盗汗，神疲乏力，口干少饮，舌质淡或红，苔少，脉细数或细。
    治法；益气养阴，解毒化瘀。
    方药：张氏抗癌散(5)号和沙参麦门冬汤加减  北条参30g麦门冬15g  五味于10g山药15g  桔梗6g  黄精10g  西洋参6g(炖服)  黄芪15g  浙贝母10g  杏仁10g  瓜蒌10g  苡仁米30g蛇舌草30g  夏枯草30g  半枝莲30g  山慈姑10g  白芨10g甘草6g
    上药加水煎煮2次，药汁混合过滤后放入张氏抗癌散(5)号1包，再煎5分钟即可；分3次温服，日1剂。

    (5)阴阳两虚型：
    症状：咳嗽痰少，胸闷气急，动则喘促，面色苍白，自汗或盗汗，耳鸣如蝉，腰藤酸软，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细或沉细数。
    治法：补肾益肺，阴阳两调。
    方药：张氏抗癌散(5)号和生脉二仙汤加减  西洋参6g（炖服）  黄苠15g  麦冬10g  五味于6g  仙灵脾10g  仙茅10g  巴戟天1Og  补骨脂10g  山萸肉10g  女贞子10g  鳖甲10g  黄精15g  苏子10g  白芥子10g  甘草6g
    以上药加水煎煮2次，药汁混合过滤后放入张氏抗癌散(5)号1包，再煎5分钟即可，分3次混服，日1剂。

   （六）预防与护理
    (1)大力提倡戒烟，最大限度地减少吸烟次数，尽量避免公共场合吸烟。
    (2)注意环境卫生及特殊职业防护。
    (3)积极治疗流感，肺结棱，慢性支气管炎，尘肺及矽肺等呼吸道感染性疾病。
    (4)建立肺癌防治网，普及肺癌知识，定期体格检查，做到早发现，早诊断，早治疗。
    (5)及时了解患者的精神活动情况，积极消除不良情绪，保持乐观开朗、坚定治疗信心。
    (6)禁烟、酒、忌食油炸，辛辣刺激性食品。
    (7)劳逸结台，进行锻炼，如太椴拳，气功，散步等。
    (8)对晚期患者应严密观察病情，及时予以必要的处理措施。

    （七）病案举例
    例1：张某某，女，60岁，汉口民权街，1992年5月8日初诊。
    患者1992年元月出现咳嗽，痰中带血，发热，抗感染治疗无效，经湖北省人民医院×线拍片检查，确诊为左下叶后基段中心型肺癌伴肺门淋巴结转移。因患者极度消瘦，卧床不起，呈半昏迷状态，故不能采用手术及放疗，化疗，医院下达病危通知书，建议回家维持生命。余出诊见：恶性面容，嗜睡，发热，咳嗽痰稠，声嘶懒言，饮食不进，便秘，颈部淋巴结肿大，舌红绛，苔厚黑干燥，脉细数。此乃毒热炽盛，气阴两伤，治以清热解毒，益气养阴。处方：
    白英10g  龙葵10g半枝莲30g  黄芩10g  鱼腥草30g蚤休10g  玄参15g  太子参15g  黄芪12g  浙贝10g  石斛10g山楂10g杏仁10g前胡10g  鲜芦根20g  桔梗6g  川军6g甘草5g
    张氏抗癌散(5)号，每日1包。
    5月18日复诊：患者服上方3剂后大便通，泻下臭秽便甚多，精神稍好，思食。服上方10剂，症状明显好转，已能坐起，可进少量饮食，咳嗽缓解，痰易咯出，黑燥苔基本消失，脉细数。上方加夏枯草15g  续服，张氏抗癌散(5)号，每日1包。
    患者用上方加减连续治疗2月余，临床症状基本消失，偶尔干咳，饮食可，夜寐好，颈部淋巴结已未能触及，每日可自由在院中散步，生活可自理。嘱其停服中药煎剂，继续服用张氏抗癌散(5)号，每日1包，以巩固治疗。
    11月6日患者到省人民医院X线拍片复查，左下肺阴影大部分消失，病灶明显缩小。患者精神好，面色红润，生活自理如常人，嘱其继续服用张氏抗癌散(5)号以根治。

    例2：万某，男，68岁，长江电源厂退体工人，1988年4月21日初诊。
    患者咳嗽，痰中带血，胸癌进行性加重4月余，对症治疗，病情不缓解反面加重，一次阵咳时，咳出一物，经病理切片报告为鳞状细胞癌。继作×线胸片检查和支纤镜检查，诊断为左上支气管癌，痰涂片检查也发现有癌细胞。采用环鳞酰胺、长春新碱、阿糖胞苷等化学药物联合间歇疗法，共进行了5次，症状不能控制，且由于副作用大，被迫停止治疗。初诊时患者胸癌。咳嗽，咯黄稠痰，痰中带血或咯鲜血，时有低热，口干口苦，呕恶纳差，头昏，神疲乏力，大便不爽，苔薄黄腻，脉濡数。证属湿热毒邪瘀阻肺胃，化火伤络，中土不运，治以清热解毒，健脾益肺。处方：
    蛇舌草20g  半枝莲15g  黄芩10g  蚤休10g党参12g  黄芪12g  苡仁15g  猪苓15g  浙贝10g  半夏10g  大小蓟各10g金养麦15g前胡10g  三七粉6g（冲服）
    张氏抗癌散(5)号，每日1包。
    复诊：服上方15剂后，咳嗽减轻，咯血止，纳食好转，大便调，舌苔由黄转白。继服30剂，诸证悉除，X线胸片复查，肿块已控制。患者信心倍增，坚持服药1年，气色转荣，体重增加，复查胸片提示，肿块阴影已不明显。又坚持服用张氏抗癌散(5)号半年，胸片复查心肺全部正常，随访6年，患者健康如常人。

    例3：施某某，女，67岁，铁四院退休职工，1997年4月3日初诊。
    患者1997年春节后出现干咳，对症治疗无数。3月25日在本院职工医院作×线全胸片检查，发现右下肺有1个5×5cm肿块。3月31日又经湖北省人民医院CT扫描，诊断为右下肺癌。病人年龄较大，且体弱，不愿手术及化疗、放疗。初诊：形体消瘦，咳嗽，低热，胸闷，神疲乏力，纳差，二便正常，舌质暗边有齿痕，苔薄黄，脉细涩。证属毒热壅肺，耗气伤阴，瘀阻脉络，治以清热宣肺，益气养阴，化瘀散结。处方：
    麻黄10g  杏仁10g  石膏30g  甘草6g  鱼腥草10g  芦根10g米壳6g贝母10g黄苓10g公英20g蛇舌草20g半枝莲20g夏枯草20g紫菀10g冬花10g  连翘10g  玄参15g麦冬10g  建曲10g  鸡内金10g  蚤休10g  苡仁15g  龙骨、牡蛎各10g化瘀散3g
    张氏抗癌散(5)号，每日1包。
    复诊：患者服药15剂，咳嗽明显减少，无低热，纳食好转。药已取效，继服1月。
    1997年4月29日x线拍片复查，肺部肿块明显缩小。7月4日复查（X线号7775），肺部肿块全部消失。为巩固疗效，嘱患者继服张氏抗癌散(5)号，以彻底清除残余病灶。后多次复查，均提示原病灶消失，患者精神好，饮食，睡眠一切良好，身体完全康复，可以从事家务劳动。

    例4：方某某，男，67岁，襄樊市太庆西路91号，1999年1月16日初诊。
    患者1998年底出现咳嗽，伴神疲乏力。1999年1月4日经CT扫描提示：左中央型肺癌并T6椎体及纵隔淋巴结转移。1月8日行纤支镜检查，确诊为左上中央型肺癌。因无手术指征，且患者年老体弱，不能耐受化疗，当地医院预言患者最多生存一月。初诊时，患者极度消瘦，恶性病容，咳嗽气喘，纳差，口淡无味，自汗，小便可，大便溏，舌淡胖大，苔白，脉细无力。证属脾虚湿阻，肺气不宣，拟以健脾益气，宣肺散结之法。处方：
    北条参15g  山药10g  白术10g  云苓10g  桔梗4g  陈皮6g苡仁30g  砂仁10g  麻黄10g  杏仁10g  石膏30g  前胡10g郁金10g  夏枯草20g  蛇舌草20g  半枝莲20g  鸡内金10g  白茅根30g生牡蛎30g  龙骨10g桂枝10g  黄芪15g猪苓10g  仙灵脾10g  甘草6g  山楂10g建曲10g
    张氏抗癌散(1)号、(5)号，每日各1包。
    患者服上方1月，诸症减轻，可下床活动，精神，食欲好转。原方随证略加减，和张氏抗癌散(1)号、(5)号继服。5月15日在原确诊医院CT复查显示，肿块（原大小为3×4×5cm）缩小2/3，病人一般情况可，生活自理，随访至今，病情稳定。

    例5：朱某某，女，40岁，蔡甸区玉贤镇供销社，1992年6月16日初诊。
    患者咳嗽2月，伴胸癌，经抗炎治疗无效，行×线胸片检查，疑为右上肺占位性病变，后经湖北省肿瘤医院CT扫描，诊断为肺癌，肿块大小约7×8cm，行化疗一疗程。初诊时，患者形体消瘦，面色苍白，咳嗽，略吐白粘痰，胸痛，胸闷，心烦，潮热盗汗，口干喜饮，纳差乏力，舌红苔薄黄，脉细数，证属痰浊蕴肺，气阴两虚，拟宣肺化痰，益气养阴，消瘤散结之法。处方：
    麻黄10g杏仁10g  石膏30g甘草6g  米壳10g芦根10g鱼腥草10g黄芩10g  贝母10g蛇舌草20g  半枝莲20g夏枯草20g  淫羊藿10g  白茅根10g  鸡内金10g  建曲10g  山楂10g西洋参3g麦冬10g  五味子6g  龙骨、牡蛎各10g  玄胡10g  川樟子10g  化瘀散3g二花藤30g
    张氏抗癌散(5)号，每日1包。
    服上方1月余，患者临床诸症缓解，精神、饮食均较前好转，患者不愿继续化疗，坚持只服中药治疗。原方随证化裁，继续服用。
    患者服药至1993年3月，临床症状全部消失，神旺如常人，体重增加4kg，经湖北省肿瘤医院复查(×线号9534)，肿块消失，未发现器质性病变。继以张氏抗癌散(5)号巩固治疗1疗程，患者恢复半日制工作。以后每年3、4月份均来复诊1次，间断服用张氏抗癌散(5)号，以防止复发，患者至今健康生存。

    例6：李某某，男，71岁，武昌杨园建设村，1998年10月13日初诊。
    患者于1998年8月24日因咳嗽，声音嘶哑10余天，在铁四院职工医院抗炎治疗，咳嗽好转，而声青嘶哑加重。9月30日经全位胸片检查提示，中央型肺癌可能性大。10月6日服部B超发现，肝左叶见一4.3 x 4.2CM肿块。后经省人民医院CT等检查，诊断为右上肺癌伴肝转移。因不能手术，且年高体弱，患者要求中医中药治疗。症见，咳嗽，声嘶，眩晕，自汗，腰膝酸软，饮食尚可，舌质淡，苔白厚腻，脉弦稍数。治以平肝潜阳，滋阴润肺，软坚散结。
处方：
    白芍20g  天冬10g  玄参10g  龟板10g代赭石20g麦芽10g龙骨、牡蛎各10g  川楝子10g  怀牛膝10g  蛇舌草20g夏枯草20g半枝莲20g  白茅根10g  淫羊藿10g鸡内金10g山楂10g  沙参10g  玉竹10g花粉10g石斛10g  化瘀散3g贝母10g  黄芩10g甘草6g
    张氏抗癌散(5)号、(7)号，每日各1包。
    患者服上方1月后，陈声嘶外，咳嗽、眩晕等症状明显好转，上方加润肺止咳中药续服。12月8日复查全胸片（x线号7955）：右上肺条索状影与前（9月30日）比较有明显好转吸收，腹部B超检查：肝内肿块消失，肝切面形态、大小无异常。为巩固疗效，彻底消除病灶，嘱用张氏抗癌散(5)号、(7)号继续服用1个疗程。追访至今，患者一切恢复正常，身体健康。