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津液输泄障碍 寒湿困脾
Splenic Disorder due to Retention of Cold Dampness 指寒湿困阻中焦、纳化失常的证候。多因饮食生冷或气候变化，居处潮湿等导致寒湿内侵所致。由于寒湿困阻中焦、纳化失常，可致脘腹痞闷满痛，食欲减退，口淡不渴，泛恶欲吐，头身困重，肢体浮肿，大便溏泻，小便短少，面目黄而晦暗，口淡不渴，舌苔白腻滑，脉濡缓。 【成因】 本证的形成原因主要有： ①饮食不节, 过食生冷 ②淋雨涉水, 居处潮湿 ③内湿素盛 上述诸因，导致寒湿内盛，中阳受困，形成寒湿困脾证。 《临证指南医案·湿》："湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾；从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之。然雾露雨湿，亦必由地气上升而致，若地气不升，则天气不降，皆成燥症矣，何湿之有！其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪，著于肌躯者也。……若脾阳不运，湿滞中焦者，……以温运之。" -------------------------------------------------------------------------------- 【证候与分析】 寒湿困脾证 ①脘腹痞闷满痛--脾性喜燥恶湿，寒湿内侵。 ②食欲减退，口淡不渴，泛恶欲吐──中阳受困，脾气被遏，运化失司，胃失和降。 ③头身困重──湿性重着，肢体沉重；清阳不展，头重如裹。 ④肢体浮肿──中阳不运，水湿泛溢肌肤则浮肿。 ⑤大便溏泻，小便短少──水湿注于肠中则便溏，膀胱气化失司则尿少。 ⑥面色黄晦──湿阻气滞，气血运行不利，不能外荣肌肤。 ⑦肤目发黄──脾为寒湿所困,阳气不宣胆汁外泄。 ⑧舌淡胖苔白腻，脉濡缓──寒湿为患之象。 面色黄晦 肤目发黄 -------------------------------------------------------------------------------- 【审证要点】 ⑴有饮食生冷或气候变化，居处潮湿等寒湿内侵之病因。 ⑵寒湿困阻中焦、纳化失常，可致水湿外溢肌肤。 ⑶无热象，口淡不渴，舌苔白腻滑，脉濡缓。 -------------------------------------------------------------------------------- 【鉴别诊断】 寒湿困脾证与湿热蕴脾证鉴别： ⑴寒湿困脾证有饮食生冷或气候变化，居处潮湿等寒湿内侵之病因；寒湿困阻中焦、纳化失常，可致水湿外溢肌肤；无热象，口淡不渴，舌苔白腻滑，脉濡缓。其面目发黄呈黄而晦暗，为阴黄。 ⑵湿热蕴脾证有感受湿热之邪，饮食不洁、过食肥甘病史；有脘腹痞闷、呕恶厌食、便溏不爽、或身目发黄等见症；有明显的热象：身热起伏、汗出热不解、小便短赤、舌红苔黄、脉数。其面目发黄呈黄而鲜明，为阳黄。 -------------------------------------------------------------------------------- 【治疗原则】 温中化湿──苓桂术甘汤、实脾饮、鸡鸣散。 常用中药：茯苓、桂枝、白术、甘草、厚朴、大腹皮、干姜、木香、草果、木瓜、陈皮 ========================================================================== 湿热蕴脾 Retention of Damp-heat in the Spleen 指湿热内蕴脾胃的证候。由于感受湿热之邪，饮食不洁、过食肥甘等原因，导致脾胃运化失司，升降不利，故临床有脘腹痞闷、呕恶厌食、便溏不爽、身目发黄，黄而鲜明、身热起伏、汗出热不解、小便短赤、舌红苔黄、脉数等见症。 【成因】 本证的形成原因主要有： ①湿热外邪，侵犯人体 ②过食肥甘酒酪，酿湿生热 由于上述两种原因，导致湿热内蕴中焦，形成湿热蕴脾证。 《医林绳墨·湿热方论》："湿热者，因湿而生其热也，脾土之为病也。何也？脾属土，而土尝克水。湿者，水之象也，郁于中宫，化而为热，故曰湿热。其症头眩体倦，四肢无力，中七不清，饮食不进，小便黄浊，大便溏泻。此脏腑因湿之所伤也，其脉濡而缓；甚者，发热恶寒，自汗时出，其脉濡而数。" -------------------------------------------------------------------------------- 【证候与分析】 湿热蕴脾证 ①脘腹痞闷，纳呆呕恶--湿热蕴结脾胃，受纳运化失职。 ②渴不多饮--脾胃受困，升降失常。 ③肢体困重──脾主肌肉，湿性重着。 ④大便溏泻不爽，小便短赤--湿热交阻下迫。 ⑤面目发黄，黄色鲜明--湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，外溢肌肤。 ⑥身热起伏，皮肤发痒--湿遏热伏。 ⑦汗出热不解--热处湿中，湿热郁蒸。 ⑧舌红苔黄腻，脉濡数──湿热之象。 面目发黄 舌红苔黄腻 -------------------------------------------------------------------------------- 【审证要点】 ⑴有感受湿热之邪，饮食不洁、过食肥甘病史。 ⑵有脘腹痞闷、呕恶厌食、便溏不爽、或身目发黄等见症。 ⑶有明显的热象：身热起伏、汗出热不解、小便短赤、舌红苔黄、脉数。 -------------------------------------------------------------------------------- 【鉴别诊断】 湿热蕴脾证与肝胆湿热证鉴别： ⑴湿热蕴脾证病机在于运化失司，升降不利。故临床常见脘腹痞闷，呕恶厌食，大便不爽，脉濡数等症状。 ⑵肝胆湿热证病机在于气机郁滞，疏泄失常，故临床以胁肋灼痛，寒热往来，身目发黄，阴部瘙痒，带下黄臭，脉弦数等症状为主。 -------------------------------------------------------------------------------- 【治疗原则】 清热化湿──藿朴夏苓汤。 常用中药：藿香、厚朴、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、猪苓、泽泻、淡豆豉 ======================================= 10．湿阻大肠证 [临床表现] 主症：泄泻、腹胀。 副症：肠鸣，腹满，口不渴，纳呆食少，尿少、恶心呕吐。 舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。 (诊断要点) (1)必须具备主症，泄泻，腹胀。 (2)具备副症中1至2项临床表现，及典型舌脉。 [证候分析] 水湿之邪停滞大肠，影响大肠传导功能而致泄泻。 ==水湿为有形实邪，影响气机升降则肠鸣，腹满，腹胀。 ==水湿停滞于内，胃失和降则纳呆食少，恶心呕吐。 ==水泛于上，则口不渴。 ==水湿下注大肠，则尿少。 ==舌苔白腻，脉濡缓为水湿内停之候。 [治疗法则] 淡渗利水，行气止泻。 [代表方剂] 胃苓汤加味。 [方药加减] 1、泄泻：其特点是泻下如注，尿少，腹满，肠鸣，口不渴，食少、舌苔白腻，脉濡缓， 治以利水行气，芳香醒脾。方选霍香正气散加车前子、木通、滑石等。 2、腹满：其特点是腹满而胀，按之不减，伴有大便泄泻如水，食少。舌苔白腻，脉弦缓。 治以利水调气，方选厚朴温中汤加猪苓、车前子，草蔻等， [类证鉴别) 1、湿阻大肠证与脾虚泄泻证： 二者均有泄泻的临床表现，但前者以邪实为主，故泄泻兼见腹满拒按，肠鸣漉漉，舌苔白腻，脉濡缓。而后者以脾虚为主，故泄泻兼见腹胀满喜按，食少乏力，舌淡苔白略腻、脉缓。二者一虚一实，临床根据舌脉症不难鉴别。 2、湿阻大肠证与大肠湿热证； 二者均有腹泻的症状，但前者以湿阻为病因，故泻下如水，腹满苔白腻脉缓、后者以湿热为病因，故便下赤白，腹痛，苔黄腻，脉濡数，二证不难鉴别。 [病案举例] <1)孙XX、男，46岁，干部。1971年4月10日初诊：左侧腹部作痛，大便溏泄，为时已久。咽嗌干，周身楚乏，苔白微腻，脉濡涩，以理气健脾为治， 处方：潞党参12克 炒白术9克 山药15克 茯苓12克 广木香4.5克 砂仁(打)3克 甘草6克 沉香曲9克 红藤6克。． 5月30日复诊；左侧腹痛已瘥，楚乏好转，溏泄亦除，便日一行，惟纳欠展，每餐不过100克，寐况亦差，咽嗌尚干。仍以原法为冶。 处方；潞党参12克 北沙参9克 炒白术12克 山药24克 茯神12克 广木香4．5克 藿香、佩兰各4．5克 沉香曲12克 红藤6克 姜半夏6克 北秫米12克 甘草6克。 6月20日三诊：嗌干略解，三日前冷水浴后，曾有腹部隐痛，便日行3次，今大便已成形，续以原法调治： 潞党参12克 北沙参9克 炒白术15克 山药30克 茯苓12克 砂蔻仁各3克 沉香曲12克 海螵蛸9克 广木香6克 红藤12克 甘草6克 玄胡9克。 此例泄泻，医院梗剂灌肠提示左结肠慢性炎证。《景岳全书》认为：“泄泻之卒，无不由于脾胃，因胃为水谷之海，而脾主运化、脾健胃和，则水谷熟腐，化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能转布致合污下降而泻利作矣。”明确地提出了脾胃虚弱是导致泄泻的根本。该例患者体倦，脉濡。脾虚湿停，故苔白而腻，湿浊滞于肠道，则腹痛溏泄，为病已久，生化之源亏乏，治以四味汤健脾益气。山药既能补脾气，又能养胃阴；木香砂仁理气化湿；沉香曲疏理之中又有止痛作用；红藤去肠道秽浊，使脾健湿化。药进3剂，腹之疼泻均好转，后以益气养阴调理治之。 (《何任医案)) (2)周XX、女、50岁。1962年7月25日初诊：两日来形凛恶寒身热不扬，胸痞泛恶，口不渴饮，便泄稀水。脉濡、苔白，症属内困寒湿，外感表邪，治宜湿化疏和． 处方：粉葛根10克 川桂枝4．5克 炒陈皮3克 广木香4．5克 焦茅术12克 东白芍4．5克、赤猪苓各10克， 车前子10克(包) 制川朴3克、生甘草1．5克、南查炭10克 老生姜10克 玉枢丹0．4克(开水先送服) 7月27日复诊：便泄巳止，胸痞已宽，但湿滞与表邪未尽，脾胃运行未复、舌白、脉濡，再用前法。 制川朴3克 生甘草1．5克 车前子10克(包) 东白芍4．5克 焦茅术6克 制半夏4．5克 川桂枝4．5克 炒陈皮3克 南查炭10克 大腹皮4．5克老姜2片 缩砂仁2，5克(杵、后下) 7月29日三诊：表邪渐清，湿滞已化，脾胃运行之能尚弱，苔薄白，脉来仍濡，续予湿化和脾： 制川朴3克 焦茅术6克 藿香梗10克 佩兰梗4．5克(后下) 南查炭10克 焦麦芽10克 炒陈皮3克 制半夏4.5克 佛手片3克 老生姜6克 白蔻仁3克(杵、后下)3剂。 (《临床心得集》第二辑) [文献摘录] 《素问··灵兰秘典论》：“大肠者，传道之官，变化出焉。” 《素问，六元正纪大论》：“湿胜则濡泄，甚则水闭腑肿。” 《医经精义·脏腑之官》；“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导。” 《医学实在易》：“泄泻因湿胜来，胃苓归法出新裁。” 泄泻腹痛反复发作10余年
湖南中医学院教授 熊继柏 患者，女，50岁。1986年5月就诊。 患者自诉：1970年间，其家庭生活条件艰苦，饮食生冷饥饱无节，遂患泄泻兼腹痛的病证，持续发作达半年之久，经多方治疗始愈。但不久后或遇天气骤变，或饮食过饱，或食辛辣之物，或进生冷及油腻之品，则必触发，发则大便泄泻，腹中胀痛。延医用药，多为黄连素、氯霉素之类，服后痛泄即可控止。然仅过旬日又发，如此数年，其发作愈加频繁，每月约发3～4次，春夏秋冬几乎无有间断，不得不经常自备黄连素、香连丸等随身携带服用。并先后5次住院治疗，其间也曾多次请中医治疗，亦未获显效。今年入夏以来，症状明显加重，大便泄泻，每日轻则3～4次，重则7～8次，自觉大腹胀满，隐隐作痛，每于食后胀痛明显，欲其转矢气而胀痛才得以松缓，并且泻而不爽，所下稀便稠粘，每便之后都要刷洗厕池，其粪始去。曾去医院做过数次大便检验，均未发现痢疾杆菌。患者饮食日见减少，精神日见衰弱，口中时苦时腻，脘腹时觉痞满，嗳气、矢气常作。 视患者，其大腹较为胀满，按之觉痛，形体颇瘦，舌红苔垢腻而黄滑，脉滑。 据脉症分析：病属湿热挟积滞的泄泻腹痛证，治必清其湿热，去其积滞，方可止其泻，除其痛，乃拟木香导滞丸加厚朴，做汤剂服之。 处方：广木香6g，槟榔10g，大黄6g， 枳实(麸炒)15g，神曲15g，茯苓10g，白术(炒)10g，泽泻6g，黄连5g，黄芩6g，厚朴10g。嘱服5剂。 次诊：患者自诉服药后便泻爽快，次数减少，每日2-3次，腹中胀痛明显减轻。察其舌腻苔亦已减退，其脉仍滑。药已对证，施以原法原方，再进5剂。 三诊：泄泻基本控制，大便时溏，腹中已不觉胀痛，饮食增进，舌苔转为薄腻，脉滑。取效明显可望根治，拟原方做丸剂，缓缓服之。 处方：广木香30g，槟榔60g，枳实60g，大黄30g，茯苓60g，泽泻30g，厚朴60g，白术60g，黄芩40g，黄连30g，神曲60g。合碾细末，和蜜为丸如黄豆大，每服20-30丸，早晚用开水送服。约服月余，其泄泻腹痛基本痊愈。 四诊：时过半年，病人复来求诊，谓泄泻腹痛之病并未复发，但逢饮食稍多之后，便觉腹中微微胀闷不舒，大便或时而溏泻1-2次。视其舌红苔薄腻，脉缓。此乃脾气尚虚，滞犹未尽之征，改拟岳氏加减资生丸，仍制丸剂服之。 处方：党参50g，炒白术50g，茯苓50g，甘草20g，砂仁30g，陈皮30g，桔梗30g，扁豆50g，怀山药50g，莲子肉30g，薏苡仁50g，芡实50g， 炒麦芽50g，神曲50g，炒山楂50g，鸡内金50g，白豆蔻30g，藿香30g，黄连20go 又过半年，患者约见，谢曰，"病已痊愈，未见复发"。数年后余复追访，言其病确未再发。其人精神饱满，饮食正常，大便正常。10余年的痼疾得以根治。 ====医生甲 此病属久泻，老师为何不考虑它是虚证，却断定它是实证? ====老师 "暴泻多实，久泻多虚"，这是指一般情况而言。若患者素体不足，虽非久泻，亦可为虚证；或暴泻过度，造成津脱阳衰，更为虚证。又若久泻患者，虽则体质已虚，但却感受邪气，伤于饮食，邪留不去，则为实证；或虽久泻，而腹中宿有积滞未去，亦为实证。因此泄泻不论新久，皆有虚实之辨，绝不可一概而论。 泄泻而兼腹痛，其病位显然在肠胃，《内经》指出"六府者，传化物而不藏"。以肠胃言，则主司食物的传导乃致糟粕的传泄。如果传导失职，不通则病，故凡肠胃间病，诸如呕吐、泄泻、腹痛等疾，即使病程颇久，亦不可忽视实证。奉患者泄泻已达10余年，无疑正气亏虚，故尔形瘦体倦。然其症见腹中胀痛，按之不舒，反欲矢气得缓，且大便泄而不爽，挟带粘液，这些都是实象。尤其是舌苔垢腻而黄滑，更表明腹中定有湿热、积滞。《医门棒喝》所谓"凡苔垢黄滑者，湿热也"。又泄泻脉滑，亦属实象，朱丹溪曾谓，"下利脉反滑，当有所去，下之安"。由于患者表现了这些实证特点，所以尽管他是久泻，也要断定为实证。 ====医生乙 久泻病证，每多缠绵反复而不易治愈，请老师谈谈其辨证要点。 ====老师 辨治久泻，最要紧的有两点： 第一，要审察虚实。 ----一般而言，虚证中常见的有脾虚证、肾虚证及肝郁脾虚证。 1、脾虚证表现大便溏泻，迁延反复，所下食物不化，伴食少体倦，食后脘腹满闷不舒，稍食油腻或稍事劳累则泄泻加重，面黄，舌淡，脉细。治当健脾益气，可用参苓白术散之类(处方略)。 2、肾虚证表现形寒肢冷，腰膝酸软而泄泻多在黎明前后，舌淡苔白，脉沉细，治宜温肾固涩，用四神丸之类(处方略)。 肝郁脾虚证表现泄泻而脘胁或胁腹部胀痛，暧气矢气，其泄每随情志郁怒而加重，苔薄，脉弦。治宜抑肝扶脾，用痛泻要方之类(处方略)。 ----久泻中的实证，常见的有湿邪停滞证和宿积不化证。湿邪停滞证又有湿热、寒湿之分： 1、湿热证表现泄下物稠粘如酱、或挟粘液，腹中痞满，小便黄，舌苔黄腻，治以王氏连朴饮之类(处方略)。 2、寒湿证表现泄下物清稀，腹部冷痛，小便清，舌苔白滑厚腻，治以胃苓汤之类。 3、宿积不化证具有泄泻反复迁延，每与饮食相关，腹中胀痛不休，泻下物多腐臭之气，舌苔垢腻，脉滑有力等特点，治宜消积导滞，可用枳实导滞汤合保和丸之类(处方略)。 第二，要注意兼挟证。 临床所见，凡久泻不愈者，多为兼挟证。如脾虚挟湿证，脾虚挟滞证，脾虚气陷证，脾肾两虚证，湿热兼积滞证等，而此类证侯较之单纯的虚证、实证则尤为多见。 1、脾虚挟湿证：表现大便溏泻，反复不愈，腹胀，食不化，四肢倦怠，舌苔白腻等特点，治宜健脾祛湿，可用四君子汤合平胃散加淮山药、苡米之类(处方略)。 2、脾虚挟滞证：表现便泻时发时止，极易为饮食不节所触发，脘腹胀闷不舒，四肢倦怠，食欲不佳，泄泻时挟有不消化食物，常觉暧腐吞酸以及舌苔腻等特点，治宜健脾化积，可用岳美中加减资生丸之类(党参、白术、茯苓、山药、苡米、莲子、芡实、陈皮、甘草、炒麦芽、神曲、山楂、白蔻、藿香、砂仁、桔梗、扁豆、黄连)。 3、脾虚气陷证：表现大便溏泻，遇劳则甚，食欲不振，一身酸困乏力，甚则肛门坠胀，舌淡，脉虚缓等特点，治宜升阳健脾，可用升阳益胃汤加减(党参、黄芪、白术、陈皮、法夏、茯苓、甘草、黄连、泽泻、防风、葛根、柴胡、薄荷)。 脾肾两虚证：久泻不止，反复发作，常见完谷不化，每于五更时脐腹作痛，肠鸣泄泻，伴食少体倦，腹中冷痛，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细等特点，治宜温补脾肾，可用理中汤合四神丸之类(处方略)。 4、湿热兼积滞证：表现泄泻兼腹痛腹胀，腹部按之不舒，泻而不爽，并挟粘液，舌苔黄厚腻，脉滑等特点，治宜清湿热、导积滞，可用木香导滞丸之类(本病例即属此类)。 总之，治疗久泻，必须注意其兼证特点，辨别虚实，分清主次。《谦斋医学讲稿》中说过一段话，"腹泻的原因不一，从本质分析不外二类：虚证属于内伤，浅者在脾，深者及肾；实证属于病邪，以湿为主，结合寒邪和热邪以及食滞等。根据病因病机，分别使用化湿、分利、疏散、泄热、消导、调气等多系泻法；健脾、温肾、益气、升提、固涩等多系补法。泻法中可以兼用补法，补法中也能兼用泻法，同时与其他治法互相结合，均须分清主次"。此话很有道理。 此外，久泻之病，还须注意饮食宜忌。若饮食不节，生冷无忌，即使方药对证，亦难奏良效。《难经》所谓"损其脾者，调其饮食，适其寒温"，这一原则，对于久泻尤为重要。 ====医生丙 木香导滞丸属缓下之剂，临床用治泄泻，应掌握什么原则? ====老师 木香导滞丸功在消导积滞，清利湿热。《松崖医经》谓，"木香导滞丸，......用治伤湿热之物，不得消化，痞满闷乱不安者"。《医方集解》又谓，"木香导滞丸，......此足太阴阳明药也。饮食伤滞，作痛作积，非有以推荡之，积滞不尽，病终不除。故以大黄、枳实攻下之，而痛泻反止，经所谓通因通用也。伤由湿热，黄芩黄连佐之以清热；茯苓泽泻佐之以利湿。积由酒食，神曲蒸窨之物，化食解酒，因其同类，温而消之。芩连大黄，苦寒太甚，恐其伤胃，故又以白术之甘温，补土而固中也"。由是可见，木香导滞丸用治泄泻，法在通利去邪，因势利导，故其泄泻不论久暂，一定具有湿热、积滞的证侯特点，一定属于实证。 要知湿热挟滞胶着肠道，并非一次性攻下就可以使邪气尽去，故诸承气汤皆非所宜。当以缓缓荡涤之法，持续服药，以俟邪去而正安，方可图其根治。《金匮翼》云，"久泻不止，百药不效，或暂止而复来，此必有陈积在肠胃之间。积一日不去，则泻一日不愈，必先逐去陈积而复补之，庶几获益"。
泄泻 《金匮要略·呕吐哕下利篇》有"下利气者，当利其小便"，对此，注家多注释为气利，且有方无法。杜氏则据临床所见，指出原文之"下利气者"是指下利时伴有矢气，并非气利病。其病机乃湿邪内盛，脾失转输，水湿偏渗大肠，阻滞气机之故，治以利其小便，分利肠中水湿则利自止，此即利小便而实大便。前人谓之"急开支河"之法。此病证临床上极为常见，尤以小儿为多。其主症是大便稀薄或水粪杂下，小便不利。一般用胃苓汤，兼热者用柴苓汤化裁，充实了本病的病机主症、治法和方药。杜氏曾治一男孩，大便溏泻半年余，用中西药抗菌消炎止泻无效。大便稀溏或夹杂有稀水，日２～４次，遇饮食不和则便次增多，肠鸣，小便量少，舌淡红，苔白腻，指纹红。此乃湿盛脾虚、脾失转输，下焦分利失司，水液偏渗大肠所致。治未得法，故经久未愈。治以胃苓汤化裁利湿健脾，复其分利之功能。初服即有效，５剂药尽而愈。半年后随访未复发。diarrhea 大便次数增多、粪便稀薄或混杂未消化食物，甚至水样便为主要临床表现的病证。又称腹泻。也可作为某些疾病的症状出现。主要因湿邪偏胜和脾胃功能失调所致。 泄泻名称始见于《内经》，称为泄；汉、唐时代将泄泻与痢疾统称为下利；宋代以后则将两者分开，称此病为泄泻，痢疾则属肠偽，或滞下。泄泻的病因病机，《内经》强调湿、热、寒、风等外邪致病。宋代《三因极一病证方论》指出情志因素也可引起泄泻。明代《景岳全书》在提出饮食所伤、时邪所犯、过食生冷致病的同时，强调"泄泻之本，无不由于脾胃"，《医宗必读》在治法方面，提出治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，迄今仍为临床所采用。西医的急性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、消化不良、肠道易激综合征等疾病，以泄泻为主要症状时，均可参照此病辨治。 病因病机 泄泻的病因主要为风、寒、湿、暑、热之邪侵袭肠胃；或暴食、暴饮、过食油腻、多食生冷、误食不洁之物，损伤脾胃；或情志失调，肝气郁结，横逆犯脾；或脾胃素虚，运化失司以及肾阳虚衰，不能帮助脾胃消化吸收水谷等。故泄泻的主要病变在脾胃，湿为其主要病理因素，脾虚湿盛则是发病关键。 辨治 根据临床发病特点，可分为急性泄泻(暴泻)和慢性泄泻(久泻)两种。临证首先应辨别寒热虚实；其次辨别缓急。一般大便清稀，完谷不化，多属寒证；大便黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；泻下腹痛，痛势急迫，拒按，泻后痛减，多属实证；病程较长，腹痛隐隐，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。但常见虚实夹杂，寒热并见。泄泻的治疗原则，暴泻以祛邪为主，久泻以扶正为主，或标本兼顾。 急性泄泻 起病急骤，病程较短，多因湿邪伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，肠胃不和，水谷清浊不分，多属实证。常见证型有：①寒湿泻。泄泻清稀，甚至如水样便，或兼恶寒发热，鼻塞头痛等表证，苔薄白或白腻，脉濡缓。治宜解表散寒，芳香化湿，用藿香正气散加减。 ②湿热泻。泻下急迫，或泻而不爽，大便黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜清热利湿，用葛根芩连汤加减。 夏令暑湿较甚，所致泄泻多与湿热泄泻相似，可按湿热泄泻论治。 但也有因贪凉或多食生冷瓜果而表现为寒湿泄泻，可按寒湿泄泻论治。如兼风寒表证时，可合香薷饮同用，以解表化湿。 ③伤食泻。腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化之物，嗳腐酸臭，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。治宜消食导滞，用保和丸为主方。 慢性泄泻 病程迁延日久，多为脾虚生湿，运化无权，或在脾虚的基础上，肝气乘脾，或肾阳虚不能助脾腐熟水谷所致，多属虚证。常见证型有： ①肝气乘脾。多有胸胁胀满，嗳气食少等肝郁症状，腹痛泄泻每因情绪波动时发作或加剧，舌质淡红，脉弦。治宜抑肝扶脾，用痛泻要方加味。 ②脾胃虚弱。大便时溏时泻，完谷不化，稍进油腻之物则大便次数增多，面色萎黄，神疲乏力，舌淡，脉细弱。治宜健脾益胃，用参苓白术散加减。如伴脱肛，为中气下陷，可用补中益气汤，以益气升提，健脾止泻。如若伴腹中冷痛，手足不温，为脾阳虚弱，可用附子理中汤，以温中散寒。 ③肾阳不足。黎明前泄泻，泻后则安(俗称五更泻)，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡，脉沉细。治宜温肾健脾，固涩止泻，用四神丸加味。 急性泄泻日久不愈，可转为慢性泄泻，久泻也可呈急性发作。初起不可骤用滋补固涩之品，以免使邪气留恋不去；久泻不止，不可过分使用分利水湿之药，以免阴液耗伤。在治疗泄泻的同时，还应避免暴饮暴食，少食或禁食荤腥油腻之物，以利治疗。 --------------------------------- 3大便溏泄，其色青白完谷者，脾经寒湿气也。宜加味胃苓汤。 苍术二钱陈皮二钱甘草炙尸钱茯苓三钱桂枝二钱附子二钱大枣四枚白术三钱党参二钱猪苓二钱泽泻二钱肉蔻一钱干姜一钱白芍二钱 歌曰： 大便溏时谷尚完，总宜桂附蔻姜攒。 二苓二术和陈朴，枣芍熬同泽草餐。 伯未按；久泻不愈，生葱杵烂，入黄丹为丸如豆大，填脐中。 4大便溏泻，其色浊垢胶腻者，肠中之湿热也。宜清热涤肠汤。 杏仁三钱滑石二钱木通二钱厚朴二钱黄芩三钱车前子一钱栀子二钱绿豆三钱甘草二钱泽泻二钱生地三钱白芍三钱黄连二钱当归二钱 歌曰： 便溏浊垢法当清，杏芍芩连绿豆烹。 归地黄前同滑泽，甘和栀朴煮汤成。 5大便溏泻，必在五更时分者，肾寒而侮脾也。宜加味四神丸。 附子二钱肉蔻二钱白术三钱云苓三钱大枣四枚甘草炙广钱吴萸二钱干姜一钱人参三钱五味一钱生姜三片粟壳一钱 歌曰： 五更泻泄附姜投，参术吴萸甘枣收。 肉蔻味苓姜粟壳，肠鸣无复水幽幽。 6大便完谷，食入即刻利出者，肺热而暴注也。宜泻肺止利汤。 黄芩二钱知母三钱黄连二钱大黄一钱石膏三钱桔梗一钱葛根二钱桑皮二钱人参二钱生地三钱白芍二钱粟壳一钱 歌曰； 莫将完谷认虚寒，协热偏宜知地餐。 参芍芩连桑与葛，大黄粟壳桔膏攒。 7便泻赤白，下部逼胀难通者，湿热郁为痢也。宜加减芍药汤。 柴胡一钱当归二钱白芍三钱甘草一钱槟榔二钱葛根三钱杏仁三钱桔梗二钱木香二钱黄芩二钱黄连二钱绿豆三钱银花一钱荷叶二钱 歌曰： 痢症都缘湿热侵，兼红兼白用归芩。 槟榔银葛香柴芍，杏草连荷桔豆寻。 伯未按；用陈红茶叶、山楂炭、红白沙糖各三钱，煨姜一钱，极简效。 8便痢纯赤，或见口渴溺赤者，热结在血分也。宜地榆白头汤。 黄连二钱黄芩二钱黄柏二钱秦皮三钱地榆二钱白头翁三钱当归二钱白芍三钱银花炭一钱丹皮二钱 歌曰： 红痢当从血分医，丹秦榆柏芍归随。 白头翁与芩连共，再入银花病自离。 伯未按：或用一味白头翁煎服，或用鸦胆子七粒，桂圆肉包，吞服。 9下痢纯白，但见里急下重者，热郁在气分也。宜膏芩清痢散。 黄芩二钱石膏二钱兜铃二钱防己二线银花二钱知母三钱杏仁三钱滑石二钱枳壳一钱荷梗三钱芍药三钱甘草一钱 歌曰： 痢如纯白治如何，膏杏银防枳与荷。 滑草兜铃知共芍，服之病气渐调和。 10下痢禁口，其人饮食不纳者，邪热伤中气也。宜人参开禁汤。 人参三钱黄连二钱黄芩三钱石膏三钱知母三钱连翘二钱木香一钱花粉三钱麦冬三钱桔梗一钱葛根二钱银花一钱荷梗二钱甘草一钱 歌曰； 禁口多缘津液枯，膏冬参粉极滋濡。 银翘葛根芩连共，知桔香荷甘草俱。 11大便久痢，诸药不能禁止者，寒热之错杂也。宜姜连四神丸。 干姜二钱黄连二钱乌梅四枚白芍三钱甘草一钱 歌曰； 久痢诸汤治不灵，姜连梅芍草梢增。 症兼寒热宜斟酌，漫借经方炫己能。 4腹中胀满，兼见大便溏泄者，湿甚则濡泄也。宜时方胃苓汤。 云苓三钱猪苓三钱苍术三钱白术三钱陈皮二钱大枣二枚桂枝二钱白芍二钱甘草一钱厚朴一钱泽泻二钱生姜三片 歌曰： 腹满还兼大便溏，二苓二术枣陈姜。 建中桂芍甘同朴，除湿仍加泽泻详。 --------------------------------- 湿泻：“中暑伤湿，停饮夹食，脾胃不和，腹痛泄泻作渴，小便不利，水谷不化，阴阳不分者，湿也”。治以胃苓汤，药用苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、白术、白茯苓、白芍、肉桂、炙甘草、生姜、大枣。 泄泻
泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。泄与泻在病情上有一定区别，粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻，然近代多泄、泻并称，统称为泄泻。 泄泻是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季较为多见。中医药治疗本病有较好的疗效。 《内经》称本病证为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且对本病的病机有较全面的论述，如《素问·生气通天论篇》曰：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄。”“湿胜则濡泻。”《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论篇》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”说明风、寒、热、湿均可引起泄泻。《素问·太阴阳明论篇》指出：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则人五脏，……下为飧泄。”《素问·举痛论篇》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”说明饮食、起居、情志失宜，亦可发生泄泻。另外《素问·脉要精微论篇》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”《素问·脏气法时论篇》曰：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·宣明五气篇》谓：“五气所病，……大肠小肠为泄。”说明泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关。《内经》关于泄泻的理论体系，为后世奠定了基础。张仲景将泄泻和痢疾统称为下利。《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》中将本病分为虚寒、实热积滞和湿阻气滞三型，并且提出了具体的证治。如“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”“气利，诃梨勒散主之。”指出了虚寒下利的症状，以及治疗当遵温阳和固涩二法。又说：“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”“下利谵语，有燥屎也，小承气汤主之。”提出对实热积滞所致的下利，·采取攻下通便法，即所谓“通因通用”法。篇中还对湿邪内盛，阻滞气机，不得宣畅，水气并下而致“下利气者”，提出“当利其小便”，以分利肠中湿邪，即所谓“急开支河”之法。张仲景为后世泄泻的辨证论治奠定了基础。《三因极一病证方论·泄泻叙论》从三因学说角度全面地分析了泄泻的病因病机，认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。《景岳全书·泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”并分别列出了利水方剂。《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。 本病可见于西医学中的多种疾病，如急慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征、吸收不良综合征等，当这些疾病出现泄泻的表现时，均可参考本节辨证论治。应注意的是本病与西医腹泻的含义不完全相同。 [病因病机] 致泻的病因是多方面的，主要有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等等。这些病因导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。 1．感受外邪引起泄泻的外邪以暑、湿、寒、热较为常见，其中又以感受湿邪致泄者最多。脾喜燥而恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，以致升降失调，清浊不分，水谷杂下而发生泄泻，故有“湿多成五泄”之说。寒邪和暑热之邪，虽然除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接损伤脾胃肠，使其功能障碍，但若引起泄泻，必夹湿邪才能为患，即所谓“无湿不成泄”，故《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也” 2．饮食所伤或饮食过量，停滞肠胃；或恣食肥甘，湿热内生；或过食生冷，寒邪伤中；或误食腐馊不洁，食伤脾胃肠，化生食滞、寒湿、湿热之邪，致运化失职，升降失调，清浊不分，而发生泄泻。正如《景岳全书，泄泻》所说：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。” 3．情志失调烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，脾失健运，升降失调；或忧郁思虑，脾气不运，土虚木乘，升降失职；或素体脾虚，逢怒进食，更伤脾土，引起脾失健运，升降失调，清浊不分，而成泄泻。故《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。” 4．脾胃虚弱长期饮食不节，饥饱失调，或劳倦内伤，或久病体虚，或素体脾胃肠虚弱，使胃肠功能减退，不能受纳水谷，也不能运化精微，反聚水成湿，积谷为滞，致脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。如《景岳全书·泄泻》：“泄泻之本，无不由于脾胃。” 5．命门火衰，命门之火，助脾胃之运化以腐熟水谷。若年老体弱，肾气不足；或久病之后，肾阳受损；或房室无度，命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。且肾为胃之关，主司二便，若肾气不足，关门不利，则可发生大便滑泄、洞泄。如《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。” 泄泻的病因有外感、内伤之分，外感之中湿邪最为重要，脾恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，致脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，混杂而下，形成泄泻，其他诸多外邪只有与湿邪相兼，方能致泻。内伤当中脾虚最为关键，泄泻的病位在脾胃肠，大小肠的分清别浊和传导变化功能可以用脾胃的运化和升清降浊功能来概括，脾胃为泄泻之本，脾主运化水湿，脾胃当中又以脾为主，脾病脾虚，健运失职，清气不升，清浊不分，自可成泻，其他诸如寒、热、湿、食等内、外之邪，以及肝肾等脏腑所致的泄泻，都只有在伤脾的基础上，导致脾失健运时才能引起泄泻。同时，在发病和病变过程中外邪与内伤，外湿与内湿之间常相互影响，外湿最易伤脾，脾虚又易生湿，互为因果。本病的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分。脾虚湿盛是导致本病发生的关键因素。 [临床表现] 泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质清稀，甚至如水状；或大便清薄，完谷不化，便中无脓血。泄泻之量或多或少，泄泻之势或缓或急。常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。起病或缓或急，常有反复发作史。常由外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑功能失调等诱发或加重。 [诊断] 1．具有大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样的临床特征。其中以粪质清稀为必备条件。 2．常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。 3．起病或缓或急，常有反复发作史。常因外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑，功能失调等诱发或加重。 4．大便常规、大便细菌培养、结肠X线及内窥镜等检查有助于诊断和鉴别诊断。 5．需除外其他病证中出现的泄泻症状。 [鉴别诊断] 1、痢疾 两者均系大便次数增多，粪质稀薄的病证。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为主症，而泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，其大便中无脓血，也无里急后重，腹痛也或有或无。 2、霍乱 霍乱是一种卒然起病，剧烈上吐下泻，吐泻并作的病证。泄泻与霍乱相比，同有大便清稀如水的症状，故需鉴别。霍乱的发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时常先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或如米泔，常伴恶寒发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛，若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻只以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，一般起病不急骤，泻水量不大，无米泔水样便，津伤较轻，无危证。 泄泻辨证要点 1．辨寒热虚实粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，肠鸣，畏寒喜温，常因饮食生冷而诱发者，多属寒证；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，常因进食辛辣燥热食物而诱发者，多属热证；病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍进油腻或饮食稍多即泻者，多属虚证；起病急，病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，泻下物臭秽者，多属实证。． 2．辨泻下物大便清稀，或如水样，泻物腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，泻物臭秽者，多系湿热之证；大便溏垢，完谷不化，臭如败卵，多为伤食之证。 3．辨轻重缓急 泄泻而饮食如常为轻证；泄泻而不能食，消瘦，或暴泻无度，或久泄滑脱不禁为重证；急性起病，病程短为急性泄泻；病程长，病势缓为慢性泄泻。 4．辨脾、肝、肾稍有饮食不慎或劳倦过度泄泻即作或复发，食后脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，多属病在脾；泄泻反复不愈，每因情志因素使泄泻发作或加重，腹痛肠鸣即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷者，多属病在肝；五更泄泻，完谷不化，小腹冷痛，腰酸肢冷者，多属病在肾。 泄泻 2
治疗原则 根据泄泻脾虚湿盛，脾失健运的病机特点，治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻以湿盛为主，重用祛湿，辅以健脾，再依寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。兼夹表邪、暑邪、食滞者，又应分别佐以疏表、清暑、消导之剂。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施以益气健脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜固涩。同时还应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清热不可过用苦寒·，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。若病情处于寒热虚实兼夹或互相转化时，当随证而施治。 分证论治 1=急性泄泻 ·寒湿泄泻 症状：泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉濡缓。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。 治法：芳香化湿，解表散寒。 方药：藿香正气散。 方中藿香解表散寒，芳香化湿，白术、茯苓、陈皮、半夏健脾除湿，厚朴、大腹皮理气 ·湿热泄泻 症状：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，或身热口渴，小便短黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。 治法：清肠利湿。 方药：葛根黄芩黄连汤。 该方是治疗湿热泄泻的常用方剂。方中葛根解肌清热，煨用能升清止泻，黄芩、黄连苦寒清热燥湿，甘草甘缓和中。若热偏重，可加金银花、马齿苋以增清热解毒之力；若湿偏重，症见胸脘满闷，口不渴，苔微黄厚腻者，可加薏苡仁、厚朴、茯苓、泽泻、车前仁以增清热利湿之力；夹食者可加神曲、山楂、麦芽；如有发热头痛，脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷；如在夏暑期间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，为暑湿侵袭，表里同病，可用新加香薷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。 ·大肠湿热证 症状：发热，腹痛，泄泻或痢下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短 赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清利湿热。 方药：葛根芩连汤。 本方以黄芩、黄连苦寒清热燥湿；葛根解肌清热，升清止泻。可加银花、贯众清热解 毒，加木通、车前子增强利湿之效。若热甚者，加栀子、黄柏助其清热燥湿。腹满而疼痛 者，加木香、槟榔以理气止痛。痢下脓血者，加白头翁、马齿苋清热解毒除湿。 ·伤食泄泻 症状：泻下稀便，臭如败卵，伴有不消化食物，脘腹胀满，腹痛肠鸣，泻后痛减，嗳腐酸臭，不思饮食，苔垢浊或厚腻，脉滑。 治法：消食导滞。 方药：保和丸。 方中神曲、山楂、莱菔子消食和胃，半夏、陈皮和胃降逆，茯苓健脾祛湿，连翘清热散结。若食滞较重，脘腹胀满，泻而不畅者，可因势利导，据通因通用的原则，可加大黄、枳实、槟榔，或用枳实导滞丸，推荡积滞，使邪有出路，达到祛邪安正的目的。 2=慢性泄泻 ·脾虚泄泻 症状：因稍进油腻食物或饮食稍多，大便次数即明显增多而发生泄泻，伴有不消化食物，大便时泻时溏，迁延反复，饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。· 治法：健脾益气，和胃渗湿。 方药：参苓白术散。 方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。若脾阳虚衰，阴寒内盛，症见腹中冷痛，喜温喜按，手足不温，大便腥秽者，可用附子理中汤以温中散寒；若久泻不愈，中气下陷，症见短气肛坠，时时欲便，解时快利，甚则脱肛者，可用补中益气汤，减当归，并重用黄芪、党参以益气升清，健脾止泻。 ·肾虚泄泻 症状：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后即安，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉细弱。 治法：温补脾肾，固涩止泻。 方药：四神丸。 方中补骨脂温阳补肾，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻、五味子收涩止泻。可加附子、炮姜，或合金匮肾气丸温补脾肾。若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术益气升阳健脾，亦可合桃花汤固涩止泻。 ·肝郁泄泻 症状：每逢抑郁恼怒，或情绪紧张之时，即发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡，脉弦。 治法：抑肝扶脾，调中止泻。 方药：痛泻要方。 方中白芍养血柔肝，白术健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛，可加柴胡、枳壳、香附；若脾虚明显，神疲食少者，加黄芪、党参、扁豆；若久泻不止，可加酸收之晶，如乌梅、五倍子、石榴皮等。 [转归预后] 急性泄泻经过恰当治疗，绝大多数病人能够治愈；只有少数病人失治误治，或反复发作者，导致病程迁延，日久不愈，由实转虚，变为慢性泄泻；亦有极少数病人因暴泻无度，耗气伤津，会造成亡阴亡阳之变。慢性泄泻一般经正确治疗，亦能获愈；部分病例反复发作，可由脾虚而致中气下陷；脾虚可以及肾，或脾肾相互影响，以致脾肾同病，则病情趋向加重；若久泻者，突见泄泻无度，水浆不入，呼吸微弱，形体消瘦，身寒肢冷，脉微细欲绝，是脾气下陷，肾失固摄，阴阳离绝之危候，预后多不良。 [预防与调摄] 平时要养成良好的卫生习惯，不饮生水，忌食腐馊变质饮食，少食生冷瓜果；居处冷暖适宜；并可结合食疗健脾益胃。一些急性泄泻病人可暂禁食，以利于病情的恢复；对重度泄泻者，应注意防止津液亏损，及时补充体液。一般情况下可给予流质或半流质饮食。 [结语] 泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。临床上应注意与痢疾、霍乱相鉴别。病因有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等等。这些病因导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。病位在脾胃肠。辨证要点以辨寒热虚实、泻下物和缓急为主。治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻重用祛湿，辅以健脾，再依寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施以益气健脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜固涩。同时还应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清热不可过用苦寒，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。 胃脘痛
察饮食、胀满、大便、舌苔的变化 王氏认为：“诊治胃脘痛这类脾胃病，要重点审察饮食如何、胀满与否、大便干稀、苔腻不腻，再结合脉象、病史、疼痛性质和全身情况，才能分辨标本虚实。”临床所见，胃脘痛患者每多伴有这四个方面的证候变化，而且这四个方面的证候变化反应敏感、客观可靠，既是辨证论治的指征，也是判断疗效的标准。因此，王氏认为，胃脘痛有一组证候，疼痛只是标，故即使用药后疼痛控制了，但如果饮食未增加，进食则胀满，大便仍不调，舌苔未改变，疼痛缓解也是暂时的，很容易复发，应继续调理。 张某某，男，４０岁，干部。长期便溏，近３个月胃脘隐痛，时有胀闷，日渐消瘦。曾住某医院检查治疗，诊为“慢性胃肠炎”，服中、西药疗效不佳，于１９９２年７月１０日来求王氏诊治。患者胃脘隐隐作痛，脘腹闷胀，不思饮食，稍多食则胀闷益甚，大便不成形１０余年，近３个月来泄泻较重（每日３～５次），量不多；神疲乏力，思睡；舌质黯，舌苔长期黄腻。辨证属脾胃虚弱，气滞湿阻，治以健脾和胃，理气除湿，拟香砂六君子汤、平胃散、藿朴夏苓汤合方加减，前后三诊，服药１０剂后，胃脘胀痛控制，饮食增加，大便也转好，惟舌苔仍黄厚腻。又拟异功散、温胆汤等方加藿香、佩兰、苡仁调理，诸证悉平，但舌苔仍厚腻。王氏指出，舌苔未变，湿浊仍未尽，胃虽不痛，当继续健脾化湿。但患者以为舌苔长期如此，既然胃已不痛，不再服药。一个月余后，正值夏暑，因饮食不节，果然病发如前。仍以香砂六君汤、藿朴夏苓汤、葛根芩连汤等合方，调治一月而安，待舌苔转薄方停药。 按：胃肠湿浊每反映在舌苔上。该患者嗜烟酒，近几月来因病重戒断，但内湿既成，复感外湿，内外相合，缠绵难愈，治之不易，如抽蕉剥茧，宜缓缓图治；而舌苔的变化，确实是判断胃肠湿热的重要指征。 =========================================== 重脾（胃）虚、气滞、湿阻三个环节 王氏从丰富的临床经验中总结出脾（胃）虚—气滞—湿阻是胃脘痛发病的三个相互关联的重要环节，提出“补虚无忘理气，理气无忘除湿”的治疗原则。既然是“痛”，就是不通；无论虚实寒热，其不通者，总是与气有关；气虚也痛，气滞也痛，气逆、气陷也痛，血瘀疼痛也多起于气滞，故气滞不通是主要的。气滞的原因很多，易被忽略的是湿浊阻遏气机。阳虚多夹寒湿，阴虚多夹湿热，饮食不节、过食辛辣、嗜好烟酒多夹痰湿秽浊。故除湿是理气的一个重要方面。 胃脘痛一证，属纯虚、纯实的都比较少，多数是虚实并见、寒热错杂。王氏的经验认为，治疗胃脘痛的脾胃虚弱（气虚）型和胃阴不足型，若不适当佐以理气化湿之品，一派呆补，弊多利少，必不取效，这也是常被忽略的问题。益气补脾，无非参、芪、术、草；滋阴养胃，无非玄、麦、地黄，均有甘缓满中之弊。 陈某某，女，４３岁，工人。上腹隐痛３年，食少，脘腹胀闷不畅，大便不调。经胃镜检查，诊为“萎缩性胃炎”。神疲乏力，面色萎黄，胃脘持续隐痛闷胀，不思饮食，大便尚可，脉细无力，舌苔略黄腻。辨证属脾胃虚弱、气滞夹湿，治以健脾理气化湿，拟香砂六君子汤、参苓白术散加藿香、佩兰叶、焦三仙进治。服药３剂后胃脘胀缓解。因王氏开会，由他医诊治，辨为心脾两虚证，投归脾汤加枸杞、麦冬、白芍。三诊时述及服上药后不但无效，反而胃脘胀痛加重，大便干，口渴不饮。王氏仍用香砂六君汤、参苓白术散合方加白蔻、佩兰、焦三仙、鸡内金等健脾开胃、理气化湿，连服１０剂后胃脘胀痛缓解，饮食增加；继以异功散、一贯煎合方加佛手片、香橼皮、鸡内金等，调治半月而愈，随访三月未复发。 按：王氏每用香砂六君子汤、参苓白术散加藿香、佩兰、白蔻等治疗脾胃虚弱型胃脘痛，方中木香、砂仁、白蔻、陈皮、法夏、桔梗、藿香、佩兰等辛香理气不伤气，芳香醒脾而又化湿，他认为健脾益气以泡参为好，避免人参、党参之补气横中。 治疗胃痞（萎缩性胃炎）的经验
（一）胃痞壅滞，主用通降，慎用开破 胃痞是指胃脘部痞塞满闷、疼痛、嘈杂纳少，大便或干或稀的一种病证。慢性萎缩性胃炎常表现胃痞的症状。其病位在胃，与肝、脾关系密切。 生理上，胃失和降，以降为顺；肝主疏泄，调畅气机；脾主升清，以升为健。若脾失健运，胃失和降，肝气郁结，疏泄不利，均可直接影响气机的通畅，三者相互影响，互为因果。如木郁不能疏土，可致肝胃不和，或肝脾不调；脾不升清，胃不和降，则升降气机痞塞，或逆乱失常，导致气滞中满；脾胃不和，则木可侮之，使气机乖常而生痞满。 其病因虽然复杂，但本病的发生主要与饮食不节，喜进食热烫粗糙或刺激性食物，嗜好烟酒，情志不节，郁思恼怒，素体虚弱，劳倦内伤或用药不当，久病体虚等因素有关。病理上，胃气壅滞，或肝胃气逆，或饮食停滞，或寒热错杂，或寒湿内聚，或湿热蕴结，或实热壅滞，腑气不通，或胃虚脾弱，气不畅运，均可导致胃痞的发生。 治疗之时亦遵循理气通降为法则，具体用药时既要区分上焦、中焦、下焦和气滞所属脏腑，又要区别药性的寒热温凉。如病在上焦，用旋复花、广郁金、柴胡、降香等；病在中焦，选用陈皮、枳壳、香橼皮、佛手等；病在下焦，则选用乌药、小茴香、槟榔、川楝子等。病在肝经，多用柴胡、香附、梭罗子等；病在脾胃经，多选用陈皮、香橼皮、大腹皮等；病在肠道，则多选用木香、枳实、槟榔等。如需温而通滞，采用乌药、陈皮、木香、砂仁、苏梗、毕澄茄等；若需凉而通滞，则选用枳实、川楝子、槟榔、荷梗等。因胃痞多为本虚标实之证，故治疗常先通后补，或通补兼施，做到补而不碍气机，调气而不伤正，慎用开破之品，如三棱、莪术等药。 （二）痞兼痛，气血同病，调和气血 胃痞初起多见胃脘痞塞满闷，触之无形不痛，久之多兼有胀痛、灼痛，或刺痛。胃为多气多血之府，外邪内积，郁于其中，气血必受其阻。一般初起在气，日久病由气入血，导致气血同病。气滞则血行不利，血行迟缓而形成血瘀。治疗采用调气以和血，调血以和气之法，药物可参照活血通降之金延香附汤和猬皮香虫汤加减化裁。 （三）痞满壅塞，湿邪为犯，燥润相济 !!!!!!!!!!!!!!!! 脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，脾胃互为表里，相互影响，相互为用，共同完成饮食物的消化吸收功能。湿为阴邪，易首先犯脾，困阻脾胃，阻遏气机，影响脾胃升降功能，导致痞满的发生。 湿有内湿和外湿之分，外湿由外来湿邪入侵所引起，内湿则由脾虚而生。脾主运化，输布水谷精微，脾气虚弱，健运失职，运化失司，水谷不化精微，反为水湿。湿困于脾，反过来影响脾的运化功能，脾气更虚，二者互为因果。在辨证时必须分辨是以脾虚为主，还是以湿困为主。病变过程中，如素体脾胃虚寒者，则湿邪易于寒化，多损脾阳，而阴虚火旺或胃肠积热者则易于热化，多耗胃阴。但湿为阴邪，湿盛则阳微，湿从寒化是湿邪致病的主要发展趋势。治疗应以祛湿为主，但有芳香化湿，苦温燥湿，淡渗利湿，健脾化湿之分。热化者宜清热，寒化者宜温燥。 症见胃脘痞满，纳呆乏力，舌苔腻，脉濡滑者，宜芳香化湿为主，或佐以淡渗利湿、苦温燥湿，药用藿香、佩兰、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手、芦根、焦三仙等。口干不欲饮、苔白腻者，宜加苍术、厚朴、陈皮、清半夏等苦温燥湿之品；小便不利者，宜加茯苓、通草、车前子等淡渗之品；湿邪化热，湿热阻滞脾胃，气机不畅，症见胃脘痞满，纳呆乏力，口干口苦，大便粘滞不畅，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉濡数，宜清热化湿，药用黄芩、黄连、清豆卷、滑石、藿香、佩兰、芦根、香橼皮、佛手、大腹皮、焦三仙等，大便干结者，加用枳实、全瓜蒌或酒军。脾失健运，水湿内停，脾虚湿阻，气机不畅，症见脘腹胀闷，食后更甚，大便稀溏，苔薄腻，脉濡细，宜健脾化湿为主，药用扁豆、木香、砂仁、藿香、佩兰、生苡仁、茯苓、通草、枳壳、香橼皮、佛手等。脾阳不振，腹中振水声，加用肉桂、干姜等。然芳化、苦温、淡渗之品，均易伤阴，湿从热化，热又伤阴，故治湿的同时，董氏常加用芦根之类，生津而不留湿，养阴而不敛邪，燥润相济，而达到治疗目的。 （四）痞满纳呆，脾胃同病，健脾益胃 食欲不振是胃痞最常见的症状之一，临床表现初起见胃脘痞满，食后加重，空腹时痞满减轻，后期餐前餐后胃脘痞满均甚，厌食纳呆。胃痞之初，食滞内停中脘，症见胃脘痞满而胀，厌食纳呆，嗳腐吞酸，大便泻出臭污如败卵等。 治以消食导滞法，药用鸡内金、焦三仙、陈皮、清半夏、茯苓、莱菔子等。呕恶嗳腐者，加黄连、砂仁；大便稀溏者，加木香、砂仁、扁豆、炒白术。食滞内停，郁久化热，无形邪热与有形燥屎互结于内，出现腹胀而痛，大便干结难解，舌苔黄腻或黄燥焦黑，脉弦滑，当清热通腑，理气消胀，药用酒军、枳实、全瓜蒌、大腹子皮、香橼皮、佛手、黄连、黄芩、火麻仁、焦三仙、鸡内金等。药后大便仍不通者，加芒硝冲服；嗳气泛恶明显者，加陈皮、清半夏、竹茹。 胃痞中后期出现厌食纳呆，董氏认为是病由胃及脾，属脾胃同病，当分清病位主次。病以脾为主者，脾气虚弱，健运失职，运化无力，不能“为胃行其津液”，饮食后加重脾脏负荷，脾气更惫，导致清气不升，浊气不降。症见脘腹痞胀加重，纳化呆钝，或胀有坠感，平卧则舒，神倦乏力等，胃肠钡餐造影或胃镜检查发现胃张力低下，蠕动缓慢，排空延缓。治疗宜健脾益气，药用黄芪、党参、土炒白术、升麻、柴胡调整脾胃运化功能，加枳壳、陈皮等理气消胀，以提高胃肠蠕动功能。气虚下陷，坠胀较甚者，加干荷叶、葛根以升阳举陷。脾阳不振，受凉或生冷饮食痞满加重者，宜予高良姜、香附、毕澄茄、甘松、吴萸、木香、砂仁等温阳散寒，消胀除满。病以胃为主者，胃阴不足，濡润失职，顺降功能失常，症见痞塞满闷，或隐痛，知饥不食，舌津少，脉细或细数。胃液分析，胃酸分泌功能低下，胃镜下胃粘膜变薄，颜色苍白，分泌物稀少。治宜养阴益胃，理气通降，药用沙参、麦冬、白芍、石斛等濡润胃府，枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等理气通降。胃有郁火，胃脘灼热者，加丹皮、栀子、黄连清热泻火，口干、舌红等阴虚明显者，加用芦根、乌梅、玄参等。 （五）久痞不愈，寒热错杂，辛开苦降 伤寒之痞，多为误下伤中，正虚邪陷所致。杂病之痞，多为久痞不愈，脾胃亏虚，寒湿内生，复因邪滞，郁而化热，寒热错杂而成痞证。胃属腑，脾属脏，胃为阳明，多实多热；脾为太阴，多虚多寒，胃痞病位在中焦脾胃，因此发病过程中易出现寒热错杂的病理改变。临床表现胃脘痞满，灼热疼痛与腹中畏寒，遇凉则泻并见，口干口苦，舌红苔黄腻与腹部冷痛，肠鸣下利并见，辨证属于上热下寒，胃热肠寒，董氏采用辛开苦降法治疗，药用黄连、黄芩、清半夏、陈皮、干姜、太子参或党参、香橼皮、佛手、香附、甘草等。如口干苦、烧心明显，舌红苔黄腻，热偏重者，加黄连、栀子、竹茹等；若胃脘冷痛，遇寒则甚，寒偏重者，加良姜、肉桂、毕澄茄等；肠鸣下利者，则加扁豆、生苡仁、生姜、茯苓、炒白术等。 祛湿法
凡能祛除湿邪，治疗湿病的方法，概称为祛湿法。根据湿病的不同情况，祛湿又有几种不同方法，如芳化、苦燥、淡渗，为湿病于上、中、下不同病位而设。祛风化湿、清暑利湿、除湿化痰、温化水饮，为湿病的兼风、兼暑、夹痰、夹饮而设。又因湿病有寒、热病证的不同，又有温化寒湿、清利湿热二大法门。 １湿病的一般病理特点 湿邪性质属阴，重着粘腻。湿，在正常情况下为六气的一种，否则为淫邪而侵犯人体。或由皮毛、或由口鼻、或由外感、或由内伤，感染途径广泛，人们容易罹患，临床多见。湿病其来亦渐，病变过程较长，且多迁延难愈。湿之为病，从外感常兼风、寒、暑、热之邪，可为风湿、寒湿、暑湿、湿温等。从内伤多合痰、饮、水、食之物，而成湿痰、水湿、痰饮、食积等，在治疗上必须兼顾。湿病的治疗，宜以和解、分利，只能因势利导，逐步祛除，毋以急求。 ２湿邪的传布途径及与脾胃的关系 湿邪侵入人体，主要有外感、内伤两种途径。外湿多因人们不慎起居，淋雨冒湿，居处潮湿所致，往往表现为头痛、身重、肢体酸楚、寒热起伏、汗出不畅等肌表、经络病证，并可逐渐进展由外而内，由经络而脏腑形成内湿。内湿多为饮食不节，恣食生冷、瓜果、油腻所致，从而影响脾胃纳化，引起升降失司，清浊相干的内湿病证，可见有胸满、脘痞、腹胀、呕吐、恶心、大便泄泻、痢疾、食欲不振等。此外病人脾胃虚弱，脾阳不足，运化失职，更容易产生内湿。内湿也可逐步传及经络而形成内、外合病的情况。 不论内湿、外湿都可以伤及脾胃。湿邪由经络入脏腑，或由饮食入脾胃，均影响脾胃升降功能，打破脾胃的燥湿平衡。久之则影响脾胃阴阳之协调，或伤脾阳而食入不化、大便溏薄，或伤胃阳而食纳不振，不知饥饿，呕吐恶心。因湿为阴邪，易伤阳气之故。祛湿首先必理中焦，和脾胃，调升降。 湿性阴浊粘腻，有质无形，不仅影响中焦脾胃，且常弥漫三焦，影响上焦心肺，下焦肝肾。《内经》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。三焦为水谷之道路，主持水液的升降出入和通调排泄。如果三焦为湿邪弥漫，气机阻滞，湿郁上焦，则肺气不能通调，肃降，腠理开合失司，寒热起伏，汗出不畅，咳嗽、气喘、痰多、胸闷。湿郁中焦，脾胃无以纳化，清浊升降失司，燥湿不能平衡，则脘腹痞闷，恶心呕吐，食纳不馨，大便不调。湿郁下焦，则肾不主开合，膀胱排泄不利，则小便不利，四肢浮肿，腰膝困重。 ３治湿的一般法则 治疗湿邪，必须分利三焦：在上焦以芳化宣透，肺气调则湿自化，可用藿香、佩兰、杏仁、菖蒲、大豆卷、射干等。在中焦以苦温燥湿，脾胃中焦得治，则湿亦自化，可用苍术、厚朴、陈皮、半夏、砂仁、蔻仁等。在下焦以淡渗利湿，“通阳不在温，而在利小便”，可用茯苓、猪苓、泽泻、滑石、薏仁、通草、竹叶、茵陈等，可见治湿不利小便，非其治也。临床分利三焦，常以三组药物同用，根据病情有所侧重。寒湿病证多伤阳气，宜用温化寒湿，甚则益气、温阳；湿热证者多伤阴液，表现热证，宜用清利湿热，甚则养阴生津。治疗湿邪，只有辨出湿病的表里、寒热、虚实及上中下三焦的病位分布，兼夹病邪的不同，才能正确的治疗。 （１）芳香化浊（湿） 凡用芳香化浊的药物，祛除上、中、下焦湿邪的方法称芳香化浊法。其主要适用于发热恶寒，汗出不畅或无汗，头重痛，肢体酸楚，胸腹痞满，呕吐恶心，食欲不振，大便不调，舌苔白腻而润，脉濡。芳香化湿法，能发汗解表，运脾和胃，在临床上能起到退热、止痛、止呕、止泻、化湿的作用。 ①藿香正气散（《和剂局方》）：主治外有风寒，内有湿滞，造成上述病证者。藿香、苏叶、白芷芳香，辛温解表，以除肌表外湿；厚朴、半夏、陈皮苦温燥湿；桔梗宣肺利咽，神曲消导化食；茯苓淡渗利湿；白术、甘草和中健脾。目前临床常用此方治疗胃肠型感冒、急性肠胃炎等。 ②藿朴夏苓汤：以藿香、厚朴、半夏、茯苓四味为主，辛苦淡合用，加蔻仁、薏仁、杏仁和利三焦，猪苓、泽泻渗利，豆豉解表，主治夏季吐泻，中焦湿滞病证。 ③五加减正气散（《温病条辨》）：主治中焦湿温病，升降失司，气机阻滞，脘腹胀满，舌苔腻者。五方均以藿香梗、川朴、陈皮、茯苓皮为主。藿香梗不用叶，取其走中不走外，解表作用不足，理气化湿更好；厚朴、陈皮苦温燥湿，理气和胃；茯苓用皮以利小便，俾湿从下窍而去。诸方俱以正气散化裁，易法活用。 （２）苦温燥湿 凡用苦味性温药物，祛除中焦湿邪的治法为苦温燥湿法。其适应证，主要是湿困脾胃，升降失司，胸腹满闷，呕吐纳呆，大便溏泄，或泻下不爽，有后重感，舌苔厚腻，脉滑，苦温燥湿，燥能化湿，苦能平胃。 ①平胃散（《和剂局方》）：方药俱辛苦而温，治中焦寒湿诸证。局方原治“湿淫于内，脾胃不能克制，有积、饮，痞膈中满者，及山岚瘴气，不服水土”。后世以本方为主加减甚多。方中以苍术燥湿，健脾且能发散，川朴降逆止呕，苦温燥湿，陈皮理气化痰，甘草调和诸药。如加藿香、半夏，名不换金正气散，治胃寒腹痛呕吐；合五苓散，名胃苓汤，治水泄寒证；合小柴胡汤名柴平汤，治疗疟疾；加丁香、砂仁、内金治便血等。 ②二陈汤：为治痰通剂，其适应证为脾胃有湿，咳嗽痰多，胸膈胀满，呕吐恶心，头眩心悸等。湿阻中焦，脾运不健，则痰自内生。稠者为痰，稀者为饮，水湿其本也。得火则结为痰，随气升降，在肺为咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸。治痰通用二陈汤，半夏、陈皮，辛温而苦，归脾胃二经，燥湿健脾、理气和胃。配茯苓淡渗，甘草和中，俾中运得健，湿无由积，痰无由生。本方临床加减应用甚多，可治一切痰证。如热加芩连，风加芎菊，湿加平胃，寒加姜桂，虚加参术。实加硝黄等。二陈汤加竹茹、枳实为温胆汤，治疗胆虚失眠、心悸、怔忡、眩晕等证；加胆星、枳实名导痰汤，治顽固性痰病。诸如此类，二陈汤在临床可随机化裁，如配清热、温中、消导、泄肝、降逆、养阴、益气等。 （３）清热利湿 凡清热和利湿同用，治疗湿热内蕴病证的治法称为清热利湿法。其适应证：头重身痛，发热，汗出，胸腹痞满，呕恶纳呆，大便溏薄或泻而不爽，口渴不欲饮，小便短少或赤涩，舌苔白腻或黄，脉濡数。其证候特点初起在表，而见身重头痛，发热，恶寒，胸闷，汗出等；进而及里，胸腹痞满，呕恶吐利。随病情发展，有偏湿，偏热的不同。偏湿者虽渴不多饮，发热不高，苔白腻，脉不数，属足太阴脾；偏热者见口渴引饮，发热较高，苔黄腻，脉数，属足阳明胃。故在治疗上必须重视表里、湿热、脾胃之别。初起表证，治宜芳化宣透，里证须分湿重、热重。热甚于湿，宜苦寒清热为主，如芩、连、山栀。或以甘寒清热，如石膏、寒水石等。湿甚于热，当以苦温燥湿为主，如前法。二者均必配以淡渗，如茯苓、猪苓、滑石、薏仁、通草等。其代表方剂有三仁汤、甘露消毒丹、连朴饮等。 ①三仁汤（《温病条辨》）：主治上焦湿温，头痛恶寒，身重痛，午后身热，胸闷不饥，不渴，苔白，脉濡细者。证偏于表，湿重于热者，以杏仁、蔻仁、薏仁分利三焦之湿，通草、滑石、竹叶淡渗，半夏、厚朴苦温除湿，共成宣化畅中、清热利湿之功。 ②甘露消毒丹（《温热经纬》）：治湿温初起，邪在气分，身热肢楚，胸闷腹胀，无汗，神烦或汗出热不退，溺赤便秘，舌苔黄，脉数，以及暑湿时疫，颐肿咽痛，吐泻，疟痢，黄疸等证。方用藿香、薄荷、蔻仁、菖蒲，芳香化浊，开泄气机；黄芩、连翘，清热解毒；滑石、木通、茵陈，清利湿热；贝母、射干，清咽化痰，开泄上焦。清热，芳化同用，力量较强。 ③连朴饮：为中焦湿热并重，呕吐、泄泻、身热、苔黄、脉数病证而设。方中苦泄清热以黄连、山栀，苦温燥湿以半夏、厚朴；加以芦根生津，豆豉透表，菖蒲芳化，合用以清热燥湿，理气化浊。 （４）温化水湿 温化水湿，主要作用是温阳化湿，治疗湿从寒化，阳不化水，如痰饮、阴水、肾着等证。常用药有干姜、附子、肉桂，配合利水药物。常用方剂如苓桂术甘汤和实脾饮等。 ①苓桂术甘汤：主治中阳不足，水饮内停。证见胸胁支满，气上冲胸，起则头眩，口和不渴，便解见溏，心悸气短，苔白而滑，脉弦滑。治宜温运中阳，蠲化水饮。方以茯苓为君，健脾利水；桂枝温阳化气为臣；白术健脾燥湿，佐茯苓，消痰以除支满；甘草补中，佐桂枝，健土以制水邪。苓桂术甘汤是治疗痰饮病的主要方剂，若脾气虚甚者加人参，痰多者，合以二陈，随证配合，应用甚广。董氏在临床应用本方配合舒肝、理气、健脾、和胃之品，药有：藿香、佩兰、香附、柴胡、郁金、半夏、陈皮，治疗眩晕、心悸（心律失常：室性早搏、心动过速），疗效显著。 ②实脾饮（《济生方》）：主治脾阳不足，水饮内停，下半身肿甚，胸腹胀满，身重懒食，手足欠温，口不渴，苔润而厚腻，脉沉迟者，宜温中健脾，行气利水为法。方以干姜、附子、草果温中去寒；白术、甘草、生姜、大枣实脾补虚，土健则水利；腹皮、茯苓、厚朴、木香、木瓜，行气利水，气化则湿化。气者水之母，土者水之制，通阳则气化，气化则水行，土实则水制，故方名曰“实脾”。此方重在温中利气导水，阴水寒盛而气不虚者颇宜。实脾饮也是董氏常用验方之一。对于寒湿困脾，阴盛水肿，证见四肢面目浮肿、四肢不温、腹胀便溏、纳呆食少、苔白而腻者，常于本方加入芳香化浊、醒脾开胃之品，如藿香、佩兰、苏叶等，以苍术代白术燥脾祛湿，健脾消肿，疗效显著。 总之，湿病其来也渐，初起往往不被人察觉，因而病理反映也不典型，初期可似外感，晚期又似内伤，诊断上往往也有一定困难。因此运用祛湿法，尚需辨别湿邪部位的上下内外之分，审察病情应有寒热虚实之异。 湿证论治
（一）湿证的概念 湿是病因的一种，由湿邪导致人体发生的疾病，统称为“湿证”。临床根据湿邪的来源不同，有内湿与外湿之分，外湿为六气之一，是长夏的主气，多因地面湿气上蒸或淋雨雾露而成，如生发太过，或非其时而有其气，是为淫胜，称为“湿淫”。外湿由表入里而致病。内湿多是由于素嗜茶酒，暴饮冷水或肥甘厚味，饥甚暴食，饮食不节日久损伤脾胃，脾运受阻，或湿郁成热，或湿积生痰，聚痰为病。故内湿是脏腑生理功能失调所产生的一种病理变化，与脾的病理变化密切相关。按病因学说，外湿从外界而来，内湿为体内所产生。然而许氏认为：湿邪为病有时多以内湿为基础，外湿仅为触发之诱因。因湿为阴邪，伤人阳气，其性重浊粘腻，最易阻碍气机，成病则缠绵不易速解，病程较长，病情复杂，治疗也较困难，一直为医家所重视。因此，对湿证的论治值得进一步深入探讨。 （二）湿证的病机 外湿发病是由六淫中之湿邪直接中人，由表入里而发病，故有皮肤麻木、筋骨关节疼痛、腰背酸楚、下肢沉重，甚至浮肿等见症。因湿邪侵入部位不同，而有不同的见症。然而许氏指出：外湿伤人很少单独致病，兼风兼寒当须辨证细察，临证又因机体健康差异而变，如湿邪入里，脾阳素虚者多从寒化；胃热素盛者多从热化等等又须详辨。 内湿的病机较为复杂，许氏认为《内经素问·经脉别论》所说的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，此段经文是祖国医学对人体正常水液代谢过程的基本概念，也是论湿与治湿的主要理论根据之一。其重要含义是，说明人体在正常生理情况下的水谷纳入原依脾胃运化，脾为胃行其津液，得以营养周身，然必借肺之调节，肾之温煦，三焦之气化，分别化为气血津液而后各归其所，或变为汗，或变为溺，或化为浊气而排出体外。故调节体内的水液平衡主要是由肺、脾、肾、三焦、膀胱之气化来共同完成，其中起决定作用的为脾、肺、肾三脏。若脾、肺、肾三脏健旺无病，水饮得输，津液得布，不留不聚就无“湿”可言。在病理条件下，一系列气化过程发生障碍势必引起水留成湿积的病理。 湿邪在使人体发病的过程中，又与人体正气不足有关，因“正气存内，邪不可干”，只有正气先伤才能导致发病，故其临床表现一般多为正虚邪实，即由于正气之虚而引起的邪实。只有正虚之人，如禀赋素弱，脏腑久亏，加以饮食失节，暴饮冷水，素嗜辛辣茶酒或劳役倦怠，才能致脾阳不健，运化失司，聚而成湿，阻遏气机，三焦气化失常，水液充斥淤积，因而造成肿满，变化多端，故 《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”应知湿既成邪，无论是外侵或内生，病理多系机体正气被遏，运阻水停无法将其驱除，终至湿聚积渐产生纷繁复杂的临床证候，原因即在于此。 此外，许氏还根据《内经》中说“诸湿肿满，皆属于脾”的道理，因而湿的生成起决定性作用的虽与肺、脾、肾有关，但在此三脏中重点又是脾。因脾主运化而恶湿。“运”者，根据《素问·太阴阳明论》“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”之说，有营运和运输之义；“化”字其重要的含义主要指的是变化。《素问·太阴阳明论》又说：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生……”。故其变化之含义则包括饮食消化变为水谷精微、体液、血液，借助于循环与淋巴运行营养于周身，以及将废物排出体外这样一个复杂的生理过程。如果因病理关系，这一过程中某一环节或组织器官发生阻塞失灵，水液的来源与去路发生机能障碍，则水液进出机体必随之失去平衡，如素嗜茶酒或暴饮时，水液摄入较多，适逢天阴或淋雨雾露等外湿因素的影响，脉道不利而失畅，就要引起水湿淤积而造成肿满。推而广之，凡机体失健时，都有可能影响导致脾虚而成为湿证。当然，水液一时的停聚，急为疏浚尚不致病，但久则脾气湮淤即能致病，这就是湿性粘腻缠绵之理，亦说明治湿必先理脾，有着十分重要的意义。 （三）湿邪的临床表现 １．外湿： 外湿之邪中人多由毛窍侵入体表，进而伤人皮肉筋脉或流注关节。因此常见头蒙如裹，身重酸楚，皮肤麻木或筋骨关节肿痛，下肢沉重等证；湿淫肌肤则生湿疹疖疮，或兼风、兼寒、兼热，或湿从寒化或从热化均须细为辨证；若湿邪重着入里则阻遏气机常见中满食减，口淡乏味，舌苔必多湿腻，脉见濡缓。 ２．内湿： 内湿之证，多为素嗜茶酒，饮食生冷或肥甘厚味，饥甚暴食，饮食不节等，如遇禀赋素弱，脏腑不实之人必损伤脾胃，脾失健运水液不能运化输布而湿生为患。设湿浊中阻，纳呆脘闷，口粘不渴，甚则恶心呕吐，苔薄腻，脉见滑；寒湿困脾或湿积粘腻留滞肠间则头晕身重，脘痞腹胀，大便溏泄或粘滞不爽，舌胀苔白厚腻，脉象滑弦有力；水湿上凌心肺则心悸气短，咳痰喘促；若肾寒水冷，湿邪弥漫阻遏气机，三焦气化失常，决渎无机，水湿四溢则面目肢体浮肿，头晕身重，尿少或癃闭，舌苔厚腻并多见于根部，脉弦滑两尺尤甚；或水停成湿，湿甚为饮，饮凝成痰。如《金匮要略》所指出的痰、悬、溢、支四饮，均属湿邪为病的范畴；如湿从热化，湿热内蕴则可见黄疸、赤痢、淋浊、口舌生疮、妇女带下等诸病。此均系简述其常，而湿证变化多端兼证纷繁，临床诊治应当运用四诊辨证，不但要熟悉与掌握一般发病规律，更重要的是要善察其变，做到心中有数，才能使药病相应，以取得更好的治疗效果。 湿证的主要表现于舌者，体多肿胀，苔必腻厚，乃湿浊中阻之故。寒湿伤阳则舌质淡暗；寒湿困脾则暗胀；湿流周身则往往舌体如常仅质暗淡；湿积化热者，尖边显红，苔兼微黄。 湿证的主要脉象常为滑弦或濡缓。里寒湿重者则沉滑不起或弦紧而怠；阳气虚者多细滑少弦；湿从热化者多兼弦数。 （四）湿证的治法 湿证的治法，许氏主张以“治病求本”、“审因论治”为原则。其因虽有内外之别，而外因仅属变化的条件，内因则是变化的根据，内湿之成，虽与脾、肺、肾三脏有关，但多以脾为重点。如果是寒湿伤脾，必须详细问诊，重点了解其生活嗜好，或喜辛辣茶酒，或饮食生冷、饥甚暴食而损伤脾胃等等，然后结合证脉加以综合分析，根据理法立方遣药。如属湿阻中阳，气机不畅，法宜宣化湿浊，通利气机；属寒湿困脾，宜温脾化湿；若属水湿上凌，宜肃降强心温化湿饮；肾寒水泛，三焦气化失常，宜温肾散寒、宣化通利，视其兼证，随证施治。许氏在多年临床实践中深有体会，治湿虽有驱湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，但有不少病例湿去复聚，久治不愈。究其原因，关键在于湿邪为患遏阻气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱，况且湿邪有粘腻，不 易速去的特点。如果处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能为主，就可达到治疗目的。许氏经过反复探索，深刻体会到选用药物苍术、麻黄效果最为理想。因苍术辛苦温为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散宣化水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则湿化。因此，许氏治疗湿证常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿来达到祛邪扶正。然在脾虚积湿之同时，肺亦不能独健，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄，故配以辛温发汗利尿之麻黄以助肺宣达，促其迅复通调。两药协作具有升脾宣肺而化湿之功。多年来，许氏对积湿为病恒以苍术、麻黄两药为伍，再根据具体变异随证加减，灵活运用，得心应手，疗效显著。通过长期观察运用，并发现两药用量配伍不同，其作用有异。如两药等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有利尿之作用；苍术四倍五倍于麻黄，虽无明显之汗利作用，而湿邪则能自化。故多年来恒以两药之汗、利、化作用，广泛用于因湿邪引起的一系列的临床湿证。另外，湿邪偏重在机体各个不同部位，可根据四诊辨证，随证加减，灵活运用。此外许 氏还经常强调的一点是，治湿之法要像铲草除根使除之务尽，服药时间要稍长一点。同时应严格纠正患者不良饮食偏好，如戒除嗜饮茶酒或暴食生冷等，否则，疾病迁延就不易根治了。许氏在临床上从湿论治的病证种类很多，虽以内科杂证为主，亦包括外、妇、儿各科的常见病证，诸如感冒、气管炎、支气管哮喘、肺源性心脏病、复发性口腔溃疡、传染性黄疸型肝炎、痢疾、眩晕、风湿性关节炎、颜面神经麻痹、泌尿系感染以及胃肠道疾病等诸证，都取得了十分满意的疗效。 |
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