汉方世界—少阴表证和“麻黄附子细辛汤”

六、汉方世界—少阴表证和“麻黄附子细辛汤”




在那风雨如晦的年月，有好多饱经沧桑的读书人不约而同地走上了学中医的这一条道，在我所认识的亲友中就有六、七个人，如我父亲、我老师何黄淼先生、张丰先生等等。
我父亲是中学教师，41岁时被单位精简，当时正是国家困难时期，精简后就被下放农村。他患有肺结核病，他选择学中医是为自己治病，后来经过何黄淼先生的指点，开始系统地学习中医理论并用针灸进行自我治疗，两年后，他的肺结核奇迹般地治愈了。
父亲和何黄淼先生都热心地鼓动我学习中医，于是我就拜何先生为师，走上了自学中医之路。我也是依靠那套统编教材入门的，那时是利用繁重的农业劳动之余的一 点点空隙学习的，其中的冷暖,真是如鱼饮水。一个偶然的机会，我读到了三十年代出版的陆渊雷先生的《陆氏论医集》。从《陆氏论医集》中知道了中医学中还有 一种“方证对应”的辩证路子。这条路是东汉仲景所创立的，这种“方证对应”的路子创立后，一直没兴旺过，到民国时，几乎断了香火。令人庆幸也令人痛心的是 日本人传承了仲景的香火，并发展成为汉方医学。《陆氏论医集》中，陆渊雷先生能权变自如地分析复杂多变的疾病，显现出了非凡的功力。他笔扫千军，淋漓痛快 的批判也吸引着青年时期的我。反复熟读了陆渊雷先生的激情洋溢的著作后，我就从云山雾海的中医理论的概念丛林里走了出来。从此，我一边研读《伤寒论》和日 本汉方医学的书籍，一边进入临床。由于 “方证辩证”和针灸相结合，临床上就能得心应手地治疗一些中医、针灸的适应证，逐渐地有了群众基础。这些中医、针灸的适应证都是普通的病，只是因为西医药 屡治不效，所以人们误认为是“陈疴痼疾”，其实是一种疑而不难的常见病。
我的父亲学中医起步比我早，治病以针灸为主，按部就班地学习正统的中医理论。他对古代儒医倾心向往，对《内经》的天人合一、阴阳五行顶礼膜拜，对仲景《伤寒论》仅仅是礼节性的尊重，对叶天士却是十足地五体投地。因此我们父子俩时常为医学观点的不同而发生争执。
913林彪事件后，我到状元代课教书，后来有幸认识了张丰先生。张丰先生的出现，使我对日本汉方医学的学习进入了一个新的层次。我父亲单独一人居住永强青山，一边醉心于专病专药的研求，一边为邻近几个村子的群众看病。由于他诊病仔细，面面俱到，极为认真，也颇有人气。
父亲体弱消瘦，经常感冒咳嗽、咽喉不利，都自行中药、针灸治愈，但1977年夏天的那一次不一样，感冒发烧、头痛五天不愈，他自己针灸，开一些辛散解表的 中药服用，总是无效。西药亦用过不少，体温反而越来越高，最高时曾经达到摄氏40度。神疲脉数，形寒肢冷、手脚冰冷，两条棉被盖在身上还觉得不暖，头痛用 布带捆紧稍安。我星期天回家，正赶上了父亲患病卧床。父亲体温虽高，但他自我感觉不但不发热，反而畏寒无汗。我诊察后，认定是少阴表病，马上给他服用麻黄 附子细辛汤。父亲服药五个小时后，果然汗出热退，仅有咽痛而已。我内心洋溢着成功的喜悦，但父亲并不这样认为，一味强调我的辩证有误，不然的话，为什么反 添咽痛干涩。他要我把处方给他看。看了以后他大吃一惊，生气地说：“你明知我有肺结核病史，经常咳嗽、咽喉不利，人又是消瘦的阴虚体质。这次发高烧，体温 39度，脉搏每分钟100次，还用这等温热药物，岂不是南辕北辙，极为危险?”我说：“要说危险，老年人在发高烧时的危险，莫过于出现感染性休克，临床上 在发热、脉数时，如出现形寒肢冷、神疲脉弱，是《伤寒论》中的少阴表病的表现，就有高度危险性。你受凉后，发高烧，但神疲蜷卧，手脚冰冷，脉象虽然数，但 沉细弱。你万幸没有出汗，所以还可以用扶阳解表的麻黄附子细辛汤退热降温。你虽有肺结核病史，又有阴虚倾向，但当时急性阳虚和风寒表症是你疾病的主要矛 盾，只有迅速地解决这一主要矛盾，才能退热降温、保存津液。”父亲难以信服我的辩解，埋怨道：“什么‘急性阳虚’纯属自造概念。不是用药过偏，你说说为什 么热降了，反添咽痛干涩，明明是辛热伤津。”我没有什么话好说，心里想父亲他为什么不会权衡轻重，而是这样地求全责备呢？我陷入莫名的困惑之中，耳边不断 地传来父亲忧心忡忡地告诫声：“今后，你假如遇到象我这样的病人，千万不要开这类的药方。”他的意识深处可能认为，用扶阳解表的汤药治疗老人外感发热，即 使有效也不符合正统的中医理论的，是一种危险的疗法。他痛切地说：“你除了《伤寒论》以外，对其它医家缺乏敬意，对日本汉方倒有着旺盛的阅读热情，对你这 种荒诞的学习兴趣，我一直持反对态度。日本汉方的‘方证对应’是辩证的初步，你一条道走到黑是进入了死胡同，偶有闪失是要吃官司的。” 我端详凝视着父亲病后憔悴的面孔，无奈地点点头。他认为我已接受了他是意见，于是吞吞吐吐地说：“其实，------” 我从他欲语还休的眼神里，读懂了他不想挑明的后半句话的意思。他想必认为，外感发热一般六、七天不治也愈，扶阳解表反而陡增咽痛而已。这时，说实话，我心 里难过极了，更加明显地感触到我们之间的深重隔阂。
回到状元镇以后，我反复地思考我和父亲在这个问题上的分歧。我想由于各自生命形态上的经历太过悬隔，所以也导致了彼此的中医观点也发生差异、偏转和倒置。 有些问题还没有展开讨论就发生对立，我们之间可能在出发点上预先就已经存在着误会。不管我如何试图纠正自己的情绪，从正面考虑父亲的意见，但总是很难说服 自己。
1977年初秋，我多次出入于张丰先生的住处，和他交换我这次悲欣交集的诊治的感想与体会，希望从他那里获得教益和力量，获得启迪心智的见识。同时他着力于研究“个案”中的方证与体质关系，我的“个案”堪称典型，兴许他也会感兴趣的。
一天下午，在张丰先生的住处，他听完我唠唠叨叨的叙述后说：“你父亲的担心是有道理的，虽然你的诊治也能用正统的中医理论解释清楚，但人们可以从好多方面 来责难你，如夏天的暑热啦，如发高烧，体温39度，脉搏每分钟100次等热象啦，有肺结核病史啦等。这就是现在中国中医界的现状，你不得不正视它。”他平 静地看着我说：“你能在现代医案里找到多少类似的临床报道？就是在古代医案中也很少这样的记载，人们对外感高热常规治法是辛凉解表，清热解毒等。外感高热 辛温解表已经是令人乍舌了，更不用说辛温解表加辛热扶阳。”他走到书桌旁边，拿来一本《叶天士医案》说：“这是中医的临床必读之书，你就寻找不到扶阳解表 的麻黄附子剂退热的医案。”我已经不止一次地读过这本书，发现书中很少有记载麻黄、桂枝等辛温解表的治法，更遑论扶阳解表。徐灵胎针对《临证指南医案》中 这一不正常现象也有议论，他认为“此非此老之过，乃编书之人胸中漫无定见耳”。
张丰先生话锋一转，就讲到了日本汉方医学：“日本汉方家解读《伤寒论》的少阴病为‘表阴证’、‘表寒证’是独具慧眼的。他们认为，凡小孩、产妇、老人等体 弱的人外感表证，即普通感冒、流感、各系统感染性疾病的初期，所有急性传染病的前躯期都归属于‘表阴证’、‘表寒证’的范围。麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘 草汤是少阴病的首选的常规用方。可见现代中医临床，借鉴日本汉方的研究成果极为重要。你和我临床诊治一些体弱人的外感表证，也是运用这个观点的。”他又找 来一大迭日本汉方资料，熟练地翻到他需要的地方，一一地指划给我看。这是他的习惯，总是用翔实的书面文字来验证所言不虚，强调事出有本。
他盯着我的眼睛说：“到底是不是少阴病？仅凭‘凡小孩、产妇、老人等体弱的人外感表证’是不够的，还需要足够的临床证据”。我点点头，他站了起来，点数着 自己的指头说：“首先，患者脸色苍白，甚至贫血貌，精神疲倦；第二，虽然体温表测量是高热，但患者自觉却无热感者；第三，全身恶寒，特别是头部畏寒明显， 患者需要戴帽来保暖，一般四肢冰凉；第四，肢体、关节不适或疼痛，特别是头痛，患者喜欢用布带捆紧。第五，脉象沉数，一般虚，也可以不虚。”他还将一些特 殊的、非常见的方证，如假热的四逆汤等作了说明。
接着结合我父亲的病例，他和我交换自己的见解：“你父亲的病况是基本符合少阴病的‘表阴证’、‘表寒证’，选用麻黄附子剂也比较合适，但你还需要考虑他的 ‘腺病质’体质。虽然，这种体质的人，随着年龄的增大对本人健康的影响愈来愈小，但生病的时候，还是要认真考虑的。所以，我认为麻黄附子甘草汤对你父亲比 较合适。日本汉方家龙野一雄认为：‘麻黄附子甘草汤可用于比麻黄附子细辛汤证的全身症状轻缓者，一般伴有咽痛。甘草的药效是缓和气道，治疗咽痛。’ 总之，麻黄附子细辛汤证和麻黄附子甘草汤证要作仔细鉴别，除此之外，还要一一排除四逆汤、真武汤等方证。”
讨论接近尾声时，我提出了几个‘节外生枝’的问题，第一个问题是：“有的日本汉方家临床使用麻黄附子细辛汤的时候辩证不很规范，仅仅是根据‘凡小孩、产 妇、老人等体弱的人外感表证’就投药，麻黄附子细辛汤成为小孩、产妇、老人等体弱的人外感表证的常规用方。临床结果是：有的效果良好；有的无效的，但也不 见出现有什么副作用的报道。我们临床能否可以仿用日本汉方家的这种常规用方方法？” 第二个问题是：“外感表阴证病人，出现发热、恶寒、头痛、无汗等明确的表证，假如由于辩证不当，误投麻黄汤、葛根汤会有什么后果？”
张丰先生对我提出的问题沉思了好一会儿，回答说：“这两个问题提的很好，我们需要好好思考与准备，留待下次讨论吧。”。
一周后，我又次来到张丰先生的农舍，就上次的话题继续交谈。
张丰先生一开始就说：“第一个问题牵涉的面比较大，留待以后我们慢慢解答。第二个问题，我认为误投后有什么后果要根据患者的体质状态来决定的。体质状态好 的，可能仅仅是无效，拖到一段时间，待患者体能恢复了，也会汗出而愈；体质状态差的，可能就会变证百出。”我默默地听着，知道他已经作了一定的准备，就静 静地等待着他的更深层的发挥。
张丰先生继续说：“民国时代的丁甘仁老母亲外感表证恶寒发热一案，因为那段时间丁甘仁不在上海，丁甘仁的门人反复商议，投麻黄汤一剂。药后，畏寒、发热、 无汗等外感表证不解。原方加麻黄又投一剂，又无效。原方再加麻黄又投一剂，又无效。原方再再加麻黄又投一剂，药后大汗出，满室秽臭而痊愈。依我之见，此案 处理并非经典，辩证用药未能环环紧扣，之后的的汗出而愈是由于丁甘仁老母亲的体质状态还可，虽然治疗没有完全‘方证对应’，但辛温解表的方向没有大错，所 以还未能造成伤害，拖了一段时间以后，她的体能恢复了，体内的自愈能力才借麻黄汤的辛温解表而汗出痊愈。如果初诊时，能借鉴日本汉方家的观点，辩证从‘老 人外感表证可能是少阴表病’入手，给她投用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤，可能会收事半功倍之效。这个病案可以为回答你的第二个问题找到一个典型的例 子。” 丁甘仁老母亲发热一案我也读过，当时读它的时候，曾经为其奇谲怪异的诊治过程捏一把汗，并为其麻黄汤中的麻黄不断加量而惊诧，更为其丁母大汗痊愈而欢呼。 现在被他一分析，病案依旧，结论大异，确实是别有洞天。他的结论即使不能让你全然信服，却由不得你不得不对张丰先生娴熟的学识、敏锐的眼光深表佩服。
我听着听着，心里产生了一种想法，假如我父亲也来听听他的分析，我父亲能改变自己的立场吗？他好像洞察到我的心思似的，话题一下子又转到了我父亲的身上： “你父亲对你的批评有可取的地方，他批评你选药不慎，过于辛热。”他看了我一眼，笑着说：“一个人的弱点，往往是他的反对者最了解，而不是他自己。假如这 个人能虚心听取反对者的意见，就可以使自己进入一个新的发展空间。”我想想的确是这样，我一直在父亲的反对声中不断地改错纠偏的。
张丰先生脸色慢慢地严肃起来，说：“你父亲的担心，除了观点上的分歧之外，还有一个原因，就是代表了一个职业医生的担心。趋利避害是人的本能，医生也不例 外。使用麻黄附子细辛汤如果方证不对应是有一定的风险的，医生没有一定把握是不敢开的。而这个方药的价钱不到一毛钱，有这个把握的医生也不一定愿意开。这 个方，中药店一般也不愿抓，也不敢抓。就这样，久之，久之，几百年、上千年下来， 大量的习焉不察，积非成是，大部分医生就不会开了。你现在是免费门诊，看病的目的是为了疗效，所以没有这一方面的体会。你父亲比你现实，不过他没有点破这 一层利益关系的薄纸罢了，你要明白了父亲的一番苦心。”
他看见我惶恐的样子，马上说：“你父亲的担心是可以理解的。但他劝告你不要开经方就错了，不开经方怎么能学会中医呢?中国古代医学家说得好，要‘胆大心 细’，特别是一些药性猛烈的方药，医生一定要研究出一个有效、安全区域，特别是要控制好方药使用的有效、安全边界底线。这样就有利病人，又能保护自己。”
我的心里突然受到触动，不假思索地脱口而出：“日本汉方医学是不是就是通过减少药物分量来守住了‘有效安全边界底线’的。”张丰先生感到我的回答有点出于 他的意料之外，沉默了一会儿说：“这是你的一个新的观点，可以用来解释日本汉方家用药分量比我国中医师用药分量轻的一个原因。所以，一些药性猛烈的方药如 葛根汤、麻黄汤、大小青龙汤、麻黄附子细辛汤、四逆汤，日本基层医生都敢使用，都可以常规地使用。有些方剂，如葛根汤都列为家庭用药。这在中国医生眼里是 不可思议的。是啊，你的意见已经部分回答了你提出的第一个问题。”