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作者/邓中甲 整理/孔烈 李剑光
中医把疾病分为外感、内伤。 外感方剂即解表剂，故非常重要，分三类：辛温解表、辛凉解表、扶正解表 一、辛温解表 1.麻黄汤（《伤寒论》） 【组成】麻黄三两 桂枝二两 杏仁七十个 甘草一两 【主治】外感风寒表实证 【特点】①伤寒正局：外感风寒典型；②君臣佐使基本结构最为标准。 【病机】外感风寒，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不宣 寒邪束表，卫阳被遏——寒主收引凝滞，故卫阳被遏。卫气温煦减弱，故恶寒，卫阳司开合减弱，腠理合而不开，故无汗 邪正相争于体表——相争则发热，在表则脉浮 营阴郁滞——营行脉中，营气不畅，不通则痛，故头身疼痛；寒主收引，故脉拘紧 外邪束表，肺气不宣——肺宣发阳气、输布阴津到体表的道路被阻，故肺气不降而咳喘 肺胃不和——肺经环循胃口下络大肠，肺气不降，引起胃气上逆而可能有干呕（再如：呕吐的病人，吐完还在喘气；或老慢支发作，咳喘剧烈，往往以干呕几声告终） 【方义】 君：麻黄——发散风寒（开腠，强行打开毛孔） 宣肺平喘 臣：桂枝——解肌发表（松动分肉，透邪外达） 温经止痛（畅行营阴） 佐：杏仁——降肺气（与麻黄一宣一降，也有不同意见：黄宫绣认为杏仁辛温散邪） 使：甘草——调和药性，缓麻桂之峻烈 【辨证要点】恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧，为基本证。 【使用注意】伤寒表虚、阳虚者禁用。使用时中病即止。 【随证加减】 表证轻，咳痰——去桂枝，加苏子、半夏 鼻塞流涕重——加苍耳子、辛夷 夹湿——加苍术、薏苡仁（如麻黄加术汤，现多用于小儿肾炎） 外寒入里化热，心烦口干 【附方】 （1）大青龙汤（《伤寒论》）——外感风寒，里有郁热证，寒热俱重 组成：麻黄六两 桂枝二两 甘草二两 杏仁四十枚 石膏如鸡子大 生姜三两 大枣十二枚 病机：外寒太甚，阳气不能透发，很快郁而化热（齐齐哈尔-42℃吃冰棍），而出现烦躁口渴，甚至咽痛口苦。 方义：麻黄加倍，加大发散透达力量，稍加石膏。姜枣在表和营卫，在内和脾胃、气血。 （2）三拗汤（《局方》）——伤寒轻证 组成：甘草不炙 麻黄不去根节 杏仁不去皮尖各等分，为粗末，每服五钱，水一盏半，姜五片，同煎至一盏 方解：风寒轻证，肺气不宣为主，鼻塞声重，咳嗽胸闷。恶寒发热无汗较轻。无明显头身疼痛，故去桂枝 （3）华盖散（《博济方》）——素体痰多，复感风寒，痰气互结 组成：紫苏子 麻黄 杏仁 陈皮 桑白皮 赤茯苓各一两 甘草半两 上为末，每服二钱，水一盏，煎至六分 方解：苏子温化寒痰，降气平喘。陈皮理气化湿，茯苓健脾渗湿，二者相配是治疗素有痰湿的基本结构。桑白皮与苏子一起降肺气，同时凉润，防止本方过于温燥。 调护：感冒后需治本。素体偏于阳虚，用苓桂术甘汤，偏于脾胃气虚，用参苓白术散。 2.桂枝汤（《伤寒论》） 【组成】桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 【用法】以水七升，煮取三升，服一升。啜热稀粥一升余，以助药力。温覆取微汗。 【主治】外感风寒表虚证（风为主，寒轻） 【特点】群方之冠，基础方，代表方。祛邪调正相结合之典型，调和营卫、阴阳之基础方 【病机】外感风寒，卫阳浮强，营阴泄弱，肺胃不和 风性疏泄——腠理开而出汗、恶风 卫强——风性疏泄，卫阳浮亢、耗散，“阳强不能密”，不能固护体表，故恶风、汗出 营弱——汗出，汗血同源，故营阴随汗外泄。一是由于风邪疏泄 卫气不固，营阴已经受损；二是由于营卫不和仍然存在，没受损的也有外泄的趋势。营弱，脉道不充盈，故脉缓 营卫不和——阳在外，阴之使也（卫阳固护营阴）；阴在内，阳之守也（营阴为卫阳的物质基础） 邪正交争——风为阳邪，与卫阳两阳相争于表，故发热、脉浮 伤于风者，上先受之——头部气血逆乱而头痛 肺胃不和——鼻鸣、干呕 【按】卫气好比军，营气好比民，民供养军，军保护民。敌军来袭，麻黄汤证类似围城，桂枝汤证类似攻城。 【方义】 君：桂枝——一是发散风邪，走表（祛邪）；二是助卫阳（扶正） 臣：芍药——一是益阴养血，补充已外泄的营阴；二是酸收敛汗，阻止营阴继续外泄 桂枝得芍药，散中有收，汗出有源；芍药得桂枝，滋而能化，补不敛邪。二者既分工合作，又相互制约。 佐：生姜——一是助君药桂枝散邪，二是兼有和胃降逆止呕。配桂枝助发散，助卫阳。 大枣——益气补中。配甘草益气安中，配芍药补益营阴。 姜 枣：在外，生姜助桂枝作用在卫气，大枣助芍药作用在营阴；在内，生姜振奋脾胃，大枣补益脾胃。 桂枝 甘草：桂枝之温，甘草之补，温补结合，不仅温阳，还能通阳。 芍药 甘草：缓急止痛的基本结构 桂枝、生姜、甘草“辛甘化阳”；芍药、大枣、甘草“酸甘化阴” 【用量】 用桂枝汤调和营卫，桂芍等量 如芍药加倍，变为桂枝加芍药汤，主治肝脾不和的腹痛 如桂枝加到五两，变为桂枝加桂汤，主治奔豚寒气上逆，用以平冲降逆 【解疑】汗出仍然发汗，一为病汗，一为药汗，病汗局部出，黏腻，出汗有凉意；药汗遍身微微出，有温感 【典型】徐彬：“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”如何理解？一是从桂枝汤治疗自汗的不同运用来体会（用桂枝汤治疗营卫不和的自汗，可以有表证，可以不兼有表证）；二是从桂枝 芍药体会阴阳双向调节的配伍意义（如建中汤用桂芍配伍，主治脾胃阴阳不和；炙甘草用地黄麦冬取代酸收的芍药来补阴；再如当归四逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤）。 【加减】 风寒重——加防风、荆芥、豆豉等辛温而又不太燥的药物 与玉屏风散区别使用——无气虚见证，尚无他病，发热自汗出，用桂枝汤；明显气虚，用玉屏风散 体质素虚，表虚不固——桂枝汤 黄芪 【附方】 桂枝加葛根汤——风寒客于太阳，经腧不利，津液不能布散，项背强几几 桂枝加厚朴杏子汤——桂枝汤证兼有咳喘；或素有咳喘者（喘家）得了桂枝汤证 3.九味羌活汤（张元素方，录自王好古的《此事难知》） 【组成】羌活一两半 防风一两半 苍术一两半 细辛五分 川芎一两 白芷一两 生地黄一两 黄芩一两 甘草一两 【用法】若急汗，热服，以羹粥投之，若缓汗，温服之，而不用汤投之 【主治】外感风寒湿邪，内有蕴热证 【特点】划时代的方剂。第一，是以羌防剂治疗外感湿邪的代表方（麻桂剂为代表的经方派和以羌防剂为代表的时方派）。第二，体现了分经论治理论。 【病机】 夹湿——疼痛为酸楚、头身沉重 内有蕴热——最早最常见的是口苦口渴，苔白微黄 【方义】 君：羌活——散寒止痛除湿（汉代基本不用，唐代开始用，宋代多用） 臣：防风——祛风除湿，止痛。风中之润剂；走十二经，为风药之卒徒，能干又听话，疗效好副作用小 苍术——发汗除湿，运脾燥湿，止痛 佐：细辛、白芷、川芎——祛风散寒，宣痹止痛；还能行气活血，治风先治血 生地、黄芩——生地清里热，防温燥。黄芩能清上焦之热，清肝胆，用于内热初期 使：甘草——调和寒热诸药 【配伍特点】 （1）升散药得到清热药，升而不峻，清热药得到升散药，清内热而不苦寒。散表清里相配，分工合作，相互制约 （2）分经论治：太阳经——羌活；阳明经——白芷；少阳经——黄芩；太阴经——苍术；少阴经——细辛；厥阴经——川芎；走十二经——防风 【加减】 夹湿邪轻——减苍术、细辛之温燥 用治痹证，疼痛剧烈——加独活、威灵仙、姜黄，增强蠲痹止痛 兼有内湿——去生地之滋腻，加行气之厚朴、枳壳 里热轻——黄芩生地减量 里热重——加石膏知母 【关于正确对待麻桂剂与羌防剂】 汉代气候寒冷，唐朝开始温暖而湿润，经方与时方各有其形成的时代背景，也各有适应证，不应偏废。 4.香苏散（《局方》） 【组成】香附 苏叶各四两 炙甘草一两 陈皮二两 【用法】上为粗末，每服三钱，水一盏，煎七分，日三服。若作细末，只服二钱 【主治】外感风寒，气郁不舒证 【功用】疏散风寒，理气和中 【特点】理气解表的基础方 【病机】 外感风寒——恶寒身热，头痛无汗，脉浮 兼有气滞——气郁不舒，气机阻滞。本方主要涉及脾胃，胸脘痞闷，不思饮食 苔薄白——表证。无气化当中其他病理产物积累（单纯气滞） 【方义】 君：苏叶——一是疏散风寒，二是理气 注：苏叶，既能走气分，又能走血分。用量偏大：发散；中等（6-9g）：理气；小剂量（4-6g）：解郁 臣：香附——理气开郁 陈皮——理气化湿（芳化） 注：治湿需要考虑到三焦：上焦——开宣，肺为水之上源；中焦——苦燥（苦温燥湿、苦寒燥湿） 芳香化湿；下焦——淡渗利湿，治湿不利小便非其治也。 香附和苏叶（解表药）相配，能协同增强苏叶的发散之力。 佐使：甘草——补气和中，调和诸药，防止行气太过耗气 【随证加减】 外寒较重——加生姜、葱白、防风 气滞较重，出现胀满——行胸脘：厚朴；半表半里两侧：柴胡；走下：大腹皮 湿浊较重——藿香、厚朴、半夏 湿进一步聚成痰——加化痰、止咳、降肺气药物 5.小青龙汤（《伤寒论》） 【组成】麻黄三两 芍药三两 桂枝三两 干姜三两 甘草三两 细辛三两 半夏半升 五味子半升 【用法】上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升 【功用】解表散寒，温肺化饮 【主治】外寒里饮证 【释名】五行对应五星、五方、五种动物。东方青龙、西方白虎、南方朱雀、北方玄武（避康熙帝玄烨讳，清称真武）、中间黄龙。龙王主水，大青龙发汗力大，如龙之兴云泼雨；小青龙去除寒饮水泛，如龙卷波涛之中，水泛能除。 【病机】伤寒表不解，心下有水气，表里合病 外感风寒表实——恶寒重、发热轻，头身疼痛、无汗、脉浮紧 内有寒饮——舌苔白滑。素有寒饮，外邪引动内饮，内饮招致外邪，饮动不居，水饮泛滥。或渴（水分布不均），或利（水走肠间），或噎，或小便不利，少腹满，或喘者 发作期控制，表证已除，则以苓甘五味姜辛汤之类善后。 【方义】 君：麻黄、桂枝——发散风寒 臣佐使：芍药——酸收，制约麻桂 干姜——温化（一温） 细辛——助麻桂发散；温散水饮（一散） 五味子——素有咳喘，敛肺气，避免耗散太过（一敛） 半夏——燥湿化痰；和胃降逆 甘草——补中。 【特点】散中有收，开中有合，整体偏温燥 【随证加减】 表寒轻——麻黄用炙麻黄或麻黄绒；去桂枝 内饮化热——小青龙加石膏汤 出现痰热——黄芩、瓜蒌 痰饮阻滞气机——麻黄射干相配，一宣一降 肺气不利——苍耳子散 台湾小辛香——外感咳嗽用小青龙 辛夷散；固本用香砂六君子汤 【附方】 射干麻黄汤（《金匮要略》）——外寒较轻，内有寒饮，痰气互结 组成：射干三两 麻黄四两 生姜四两 细辛三两 紫菀三两 款冬花三两 大枣七枚 半夏半升 五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升 主治：咳而上气，喉中有水鸡声 病机：表证较轻，去桂枝，不用芍药制约发散力。干姜→生姜，加强些许发散。痰气互结，用紫菀、款冬花温化寒痰；麻黄射干一宣一降，化痰散结。 6.止嗽散（《医学心悟》） 【组成】桔梗 荆芥 紫菀 百部 白前各二斤 甘草十二两 陈皮一斤（一斤=十六两=500g） 【用法】每服三钱，开水或生姜水送下 【特点】外感咳嗽的基础方；反映了肺的特点 【病机】 表邪未尽——解表不彻或不药而愈，表邪未尽，故微恶风发热 肺气不宣为主——咳嗽咽痒，咯痰不爽 【方义】 君：桔梗、白前——一升（宣）一降，化痰止咳的常用配伍 臣：百部、紫菀——百部性平，紫菀偏温，二者相配，温而不燥，润而不腻，新久咳嗽皆宜 佐：陈皮、荆芥——荆芥疏风解表力平和；陈皮理气化湿助化痰 佐使：甘草——和桔梗一起利咽止咳；调和 【肺为娇脏，易伤难愈】 一是外感疾病，肺卫首当其冲 二是肺为华盖，其位最高，诸脏病变，不管寒热，均易熏蒸，五行属金，不耐寒热 【加减】 表证重——加防风、苏叶、生姜等平和的解表药 咳痰难咯——增加化痰，并且防止痰郁化热，加半夏、茯苓、桑白皮 如肺热已重，本方不宜 |
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