解表剂之扶正解表麻黄细辛附子汤

邢圣公 2015-11-23

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解表剂之扶正解表麻黄细辛附子汤

麻黄细辛附子汤
【方源】《伤寒论（第301条）：辨少阴病脉证并治》。
【异名】附子细辛汤(《三因极一病证方论》卷四)。
【组成】麻黄（去节）6克（二两）；细辛6克（二两）；附子（炮，去皮，破八片）15克（一枚）。 (根据唐宋度量衡：1两=41.5克=10钱。)

【方论】方中，麻黄发汗解表，附子温经助阳，细辛通彻表里，助麻黄发汗解表，协附子内散阴寒。故适用于素体阳虚，复感风寒之证。
       钱潢《伤寒溯源集》卷9：“以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽微发汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂也。”

【方歌】麻黄细辛附子汤，太少两感用此方，发热恶寒脉不起，温经解表有专长。
【功用】助阳解表。
【用法】上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服（现代用法：水煎温服）。
【禁忌】若少阴阳虚而见下利清谷、四肢厥逆、脉微欲绝等症，则应遵仲景“先温其里，乃攻其表”的原则，否则误发其汗，必致亡阳危候。这个时候要回阳救逆，先温其里，后攻其表。一般情况先治表，但遇到像阳气浮越要脱，那你先要回阳救逆，如果再行散的话，加重阳虚欲脱，阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。
【方解】本方是为素体阳虚，复感风寒之证而设。
    阳虚之体，应不发热，今反发热，并见恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不解，是外受风寒，邪正相争所致；表证脉当浮，今脉反沉微，兼见神疲欲寐，是知阳气已虚。此阳虚外感，表里俱寒之证，若纯以辛温发散，则因阳虚而无力作汗，或虽得汗必致阳随液脱，治当助阳与解表并行。方中麻黄辛温，发汗解表，为君药。附子辛热，温肾助阳，为臣药。
    麻黄行表以开泄皮毛，逐邪于外；附子温里以振奋阳气，鼓邪达外。二药配合，相辅相成，为助阳解表的常用组合。
    细辛归肺、肾二经，芳香气浓，性善走窜，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里，为佐药。三药并用，补散兼施，使外感风寒之邪得以表散，在里之阳气得以维护，则阳虚外感可愈。
    喉为肺系之门户，少阴肾经亦循喉咙至舌根。若为暴哑，乃大寒直犯肺肾，上窒窍隧，下闭肾气所致。方中麻黄散寒宣肺，附子温壮肾阳，细辛协二药辛通上下，合用则具宣上温下、开窍启闭之功。此为以表里同治之方，易作上下同治之剂，乃灵活运用，异病同治之体现。

主治证候病机分析

发热，恶寒甚剧，虽重衣厚被，其寒不解，脉沉微。

有的说它表里俱寒，表里同病。表寒就是外感风寒，里寒是阳气不足。阳气不足具体来讲，涉及到肾阳虚了。所以有的说寒伤肾肺，在第二个是暴哑了，不但治疗暴哑暴盲，所以这个方用得非常宽，但是做为原书主治里边是阳虚外感风寒，表里俱寒。《伤寒论》上说，少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。少阴病，就是心肾阳虚，心肾阳虚，心反映出是阳气者，精则神藏，阳气温养心神，肾反映出热力来源，所以肾阳虚本身就有畏寒恶寒的特点。那外来又感受风寒，那少阴并就心肾阳虚，本身特点是恶寒的，所以张仲景说：少阴病，反发热，恶寒怎么反而发热呢？说明恶寒发热同时并见，说明是表证，表证脉应当浮的，脉沉者，脉又沉的，又反证了阳气很虚了，不能鼓动血脉，所以简单几句，他描述了一个表里俱寒，阳虚感受风寒的一个特点。

所以他也应该有恶寒发热，外感风寒，但发热较轻，恶寒甚剧，恶寒很重，这恶寒本身有外来风寒的因素，风寒束表因素，又有本身是少阴病心肾阳虚，特别肾阳虚的基础，所以恶寒很重，虽重衣厚被，其寒不解，虽然盖得很多，穿衣服很多，内在之寒，内生之寒，不是一下子，不像较轻的这个，特别是肾阳虚以后，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃阳虚这种不温清冷这个程度，脉呢，出现沉微，所以从这个病机，表里俱寒，素体阳虚，外感风寒，是这样一个特点。

【主治】
暴哑，突发声音嘶哑，甚则失音，或咽痛，恶寒发热，神疲欲寐，舌淡苔白，脉沉无力。

    暴哑实际上都是感受外寒以后，这要说明的，笼统说这个突然音哑的话，很多原因可以导致，在临床看，这类突发音哑往往是，不是说完全发不出，发来声音非常重浊，有些还可以由于寒性收引凝滞，本来长期阳气不足，不能温化，就会咽喉部分，像慢性咽炎这些，有痰气互结，有感受强烈外寒以后，寒伤心肾，就造成了闭阻肺窍。寒既然能够直中伤肾，大寒犯肾，又可以闭阻肺窍，加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻，又出现突然的音哑。
    这个时候，他应该有一组表证，感受外寒，所以麻黄附子细辛汤很重要的就是有外寒的历史，内在有阳虚基础。恶寒发热同时并见，有外寒表证基础，神疲欲寐，有时候可以叫神衰欲寐，它是心肾阳虚，结合前面这个，可以恶寒很重，虽重衣厚被不渐，阳虚程度较重，加上脉沉无力，这类特点，就是既有阳虚，又有外寒直中的特点，包括暴盲，突然看不见，也是大寒犯肾。这样肾的精气不能上承，肾脏本来肾精肝血向上，濡养滋润眼睛，特别是看东西最主要靠黑的瞳仁，所以认为本身阳虚之体感受外寒，容易引起肾浊上泛，它不是肾精向上去贯注瞳仁，受寒之后，肾精不能上升，那浊阴之气上逆，肾浊上泛，造成突然失明。
    在临床上，这类病人也不是完全看不到，一下突然感冒以后，眼睛模糊了，这用麻黄附子细辛汤治暴哑，用的老师们很多，病案也很多，暴盲医案里有。我们方剂教研室的老主任陈绍祖教授，方剂界很有名望，他伯父是个中学老师，工作很热心，晚上他不在成都市，在宜宾地区辅导学生到深夜，中学生很晚才回去，当时他家里在乡下，他在学校一个人住单身宿舍，正好下大雪，雪地里回去，回去以后，中年人单身，一个人有时就偷懒一点，不烧热水洗脚，这些很麻烦，想想身体还可以，打点冷水，脚底下搓两下，赶快擦擦就将就了，比较晚了，就休息了，第二天感冒了，一两天以后眼睛看东西模糊了。赶快看，后来跑到(从地区跑到省城)陈老师介绍程大夫教授看，他听了病史，诊诊脉，完了，他说，大寒犯肾，问他怎么犯肾呢？他脚底在冰凉的水里，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水里边，脚底那涌泉穴怎么不受寒？大寒直接犯肾，这样肾精不能上承，肾浊上泛，就造成了黑色瞳仁没有肾精，他就会看出无神，你看有很多这个眼科这些病，中医叫青盲，俗话叫睁眼瞎，外形看他没有什么坏的地方，哎，他看不见，区别在哪里呢？区别在上面看得也无神，无神，黑瞳仁是肾精贯注，无神不是肾精是肾浊。并不是肾精缺了，他就缺一块，肾浊要上去其位，所以我们补肾精同时要泄肾浊，使肾精复归其位才能恢复。所以经常泽泻、车前这一类，补肾精当中，要配这个。才能够通过泄肾浊，促使肾精复归其位，从那调解，所以当时用麻黄附子细辛汤，用了一个多礼拜，就各方面，感冒，眼睛视力都恢复了。这是这个方用于表里俱寒，内有阳虚，外感风寒，同时可以治疗寒伤肺肾的暴哑。可以治疗大寒犯肾，肾精不能上注引起的暴盲这类。

麻黄、附子、细辛，谁做君药这讨论过，有的你表里俱寒，麻黄附子联合起来做，这个我还是主张麻黄附子联合做君，但有的说这是解表剂，这都有道里，我们主要体会它的精神，麻黄附子如果联合做君，那细辛就做臣，体现出类似于一辅二主的特点。一个臣药为两个君药服务。麻黄还是有这种发散风寒，你外感风寒嘛，你不管是外感风寒之邪，或者大寒犯肾，这它都要外来之寒，温必兼散，用麻黄发散风寒，附子温阳，温肾助阳；细辛既能助麻黄发散，又能助附子温肾，细辛起发肾气，起发肾气和一般温阳概念不同，有温肾作用，同时鼓舞肾阳上达。那肾阳是人体一身阳气的发源，五脏六腑之阳，非此不能发，从五脏的阳气直到体表的阳，都以肾阳为发源。

君药	麻黄	发散风寒
臣药	附子	温阳，温肾助阳
佐药	细辛	助麻黄发散，能助附子温肾

所以过去说，胃阳之气究竟来自于哪里？都有不同说法，说胃出下焦，这个好理解。胃出下焦，全身热力来源在于下焦的肾阳，元阳。肾阳所以叫元阳。肾藏精，内寓元阴元阳。有的说营卫同出中焦，那胃阳之气要出于中焦了。《内经》还说，“卫出上焦”。卫出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里？实际上是三种提法所针对的意思不同，它有一个物质基础的来源，说卫气、营卫物质基础来源，有个热力来源，热量，热力来源，有个输布、发散到体表，有个输布途径。细辛呢，由下可以鼓舞肾气，所以说它起发肾气。古人说，鼓舞肾阳上达，成为全身热力来源之处，它有个布散。肺呢，又是一个主宣发，使阳气阴精输布到体表，有能使得向上的热力通过宣布到体表，那体表的卫阳之气，这热力来源。所以细辛在这里能够助附子起发肾气，助麻黄发散表寒，这是这个方的一个基本结构。麻黄附子联合是这个方基本结构。解除表里俱寒。

这是我们横向来看，外有风寒，内有肾阳不足，表里同病，所以表里同治。那治疗暴哑，实际上是把这种表里同治的方式异病同治，从治法是转过来，变成上下同治，本来原书《伤寒论》里，是反映了表里同治之方，把它易为上下同治之剂。因为暴哑是大寒犯肾，又闭肺窍，麻黄可以开宣肺气，有助于畅通肺窍。附子呢，温肾，温肾祛内寒，可以解决大寒犯肾。内寒的因素，温阳祛寒，细辛两相兼顾，它的发散助麻黄通窍，它起发肾气，助附子祛内寒，有成为一个上下同治之方。异病同治，用药本来横向的表里同治，立起来称为上下同治。

这个方也能治水肿，包括像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和，轻证，比较缓和，麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿，也是立起来上下同治，肺肾同病，寒邪引起肺气不宣，水道不通，泛滥，肾阳不足，不能温阳化气，水湿潴留，那你既可以用麻黄来开宣肺气，畅通水道，又用附子来温肾阳，助阳化气，细辛既能助麻黄开宣，又能温散水气，又助附子温肾阳，起发肾气，所以一方治多病。

这个方是临床很常用的。应该有它一定的地位，现在当二类方，有的医生很喜欢用这个方。成都有一位挺有名的中医院院长，用这方用得很好。我们学生跟他实习，他这方加减化裁治很多病，大家喊他麻辛附老师。实际上有很多名医，别人都喊他，比如说擅长用甘露消毒丹的，就喊他甘消老师。因为像夏季湿热重时，他一方都在这个变化了，所以这个方是用得很多的。

一般我们使用附子，喜欢和芍药同用，比较安全。现在附子加工的比较好了，但是有的附子用量可以增大，用的较大，和芍药同用，一般不会有什么副作用。附子量增大，芍药量也增大；附子量越大，芍药量也增到它的三分之二左右，甚至于跟它差不多。

证治要点

本方既是主治少阴阳虚，外感风寒的代表方、基础方，又是治疗大寒客犯肺肾所致咽痛声哑的常用方。临床应用以恶寒重，发热轻，神疲欲寐，脉沉为辨证要点

恶寒重，发热轻，因为表里俱寒，神疲欲寐，脉沉。这里写神疲欲寐，当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的四逆汤证那种心肾阳虚，一般来说，用这个方的时候，心肾阳虚来相比四逆汤证轻一点。

随证加减

· 阳虚又见气虚甚者，加黄耆、人参。

· 兼咳嗽者，加半夏、杏仁。

· 兼湿滞经络，加苍术、独活。

阳虚又见气虚甚者，加黄耆、人参。这个是多见的情况。在《伤寒论》时代，气候很冷，非常强调阳，温阳气，化津液。益气的运用，宋以后用的更多，既然内在阳虚，内生之寒温必兼补，要温补结合。虽然有外来之寒，麻黄、附子相配，外来之寒，温必兼散，但是心肾阳虚是很重要的一个方面，这里寒要温补结合。所以多加黄耆、人参。这类证兼咳嗽，肺气不宣，可以结合化痰降逆，半夏、杏仁一类的。湿阻经络，那就是说，既有阳虚，又感受外寒，外寒风寒又夹湿，反应出外来风寒湿，一般来说，会引发痹证，要注意除湿止痛。既要散风寒，又要除湿止痛。

现代研究

　　现代医学研究认为麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化的作用，可灵活用于过敏性支气管炎、慢性支气管炎、脊髓空洞病，过敏性鼻炎、百日咳、无汗征、低血压、重症肌无力、疲劳综合征、心动过缓、坐骨神经痛、压痛等病。

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附方一

麻黄附子甘草汤（《伤寒论》）

组成：麻黄　去节，二两 [5g]　　　　　甘草　炙，二两 [5g]　　　　　附子　一枚，炮，去皮，破八片 [5g]

用法：以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

主治：少阴病。恶寒身疼，无汗微发热，脉沉微者，或水病身面浮肿，气短，小便不利，脉沉而小。

方歌：前方去辛加炙草，无汗微热宜煎尝。