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各论/第一章解表剂/扶正解表/麻黄附子细辛汤（阳虚外感风寒）
下一个方是麻黄附子细辛汤。
（麻黄附子细辛汤《伤寒论》
麻黄二两，去节（6克） 附子一枚，炮，去皮，破八片（3克） 细辛二两）（3克） 三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
功用：助阳解表。
主治：少阴病始得之，反发热，脉沉者。
笔记者摘自《方剂学》）
麻黄附子细辛汤是《伤寒论》的方，从它主治证候的病机分析来看，
& 有的说它表里同病，表里俱寒，表寒是外感风寒，里寒是阳气不足。阳气不足具体来讲，那涉及到肾阳虚了，所以有的说寒伤肺肾。
& 那在第二个主治是暴哑了，不但治疗爆哑、爆盲，所以这个方用得非常宽了。
& 但是作为原书主治里边是阳虚外感风寒，表里俱寒。
《伤寒论》上说“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。
少阴病，就心肾阳虚啊，心肾阳虚，心反映出是阳气者，精则神藏，阳气温阳心神，肾反映出热力来源，所以肾阳虚，本身就有畏寒恶寒的特点，那外来又感受风寒，那少阴病就心肾阳虚，本身特点是恶寒的。
所以张仲景说：
“少阴病，反发热”- 恶寒怎么反而发热呢？说明恶寒发热同时并见，说明是表证，表证脉应当浮的。
“反发热”后面，“脉沉者”- 脉又是沉的，又反证了阳气很虚了，不能鼓动血脉，所以简单几句，他描述了一个什么？
描述了表里俱寒，阳虚感受风寒的一个特点，所以他也应该有恶寒发热，外感风寒。
但发热较轻，恶寒甚剧，恶寒很重，这个恶寒本身有外来风寒的因素，风寒束表因素，又有本身是少阴病心肾阳虚，特别是肾阳虚的基础，所以恶寒很重，“虽重衣厚被，其寒不减”，虽然盖得很多，穿衣服很多，内在之寒、内生之寒，不是一下子，不象较轻的这个，特别是肾阳虚以后，四肢逆冷，厥逆，不象脾胃阳虚这种不温清冷这个程度了，脉呢，出现沉微。
& 所以从这个病机，表里俱寒、素体阳虚、外感风寒，是这样一个特点。
我们教材上提到主治第二条，爆哑。爆哑，突发声音嘶哑，实际上都是在感受外寒以后。
这要说明的，笼统说这个突然音哑的话，很多原因可以导致，在临床看这类突发音哑往往是，不是完全发不出声来，声音非常重浊，有些还可以由于寒性收引凝滞，本来长期阳气不足，不能温化，就会咽喉部分，象慢性咽炎这些有痰气互结，有感受强烈外寒以后，寒伤心肾，就造成了闭阻肺窍。
寒既然能够直中伤肾，大寒犯肾，有可以闭阻肺窍，加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻，又出现突然的音哑。那这个时候，他应该有一组表证，感受外寒。
所以麻黄附子细辛汤很重要有感受外寒的历史，内在有阳虚基础，所以它恶寒发热同时并见，他有外寒表盛基础，神疲欲寐，有时候可以叫神衰欲寐，它是心肾阳虚，结合前面的这个，可以恶寒很重，虽重衣厚被不减，阳虚程度较重，加上脉沉无力，这类特点，就是既有阳虚，又有外寒直中的特点。
包括爆盲，突然看不见，也是大寒犯肾，这样肾的精气不能上承，肾脏本来肾精肝血向上，濡养滋养眼睛，特别是看东西，最主要靠黑的瞳仁，所以认为本身阳虚之体感受外寒，容易引起肾浊上泛，它不是肾精向上去灌注瞳仁，受寒之后，肾精不能上升，那浊阴之气上逆，肾浊上泛，造成突然失明。
在临床上实际上这类病人也不完全看不到，一下突然感冒以后，眼睛模糊了，这个用麻黄附子细辛汤治爆哑，用的老师们很多，病案也很多。
爆盲医案里有，在我们这里，当然我们，这在七十年代了，我们到中医学院还不久，过去在搞临床，成都中医药大学，当时叫中医学院，最早四位教授，眼科专家程大夫老师就很会用麻黄附子细辛汤，很喜欢用。
病例
我们方剂教研室的老主任陈绍祖教授，方剂界很有名望了，他有个伯父是个中学老师，工作很热心的，他不在成都市，在宜宾地区了。
当时他家里在乡下，他在学校，一个人住单身宿舍，辅导学生到深夜，正好那一年下大雪，就雪地里走回去，回去以后，中年人单身，一个人，这一天偷懒一点，就没烧热水洗脚，嫌麻烦，想想身体还可以，打点冷水，脚在里边搓两下，赶快擦擦就将就了，比较晚了，早点休息了。
第二天感冒了，一两天以后眼睛看东西模糊了，那赶快就得看，后来也是从地区转到省城来了。
我们陈老师介绍程大夫看了，他听了这个病史，诊诊脉，完了，
他说：大寒犯肾，
问他：怎么犯肾呢，
他说：脚底在冰凉的水里，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水里边，脚底那涌泉穴怎么不受寒呢，大寒直接犯肾，这样肾精不能上承，肾浊上泛，就造成了黑色的瞳仁没有散精，他就会看出无神。
你看有很多这个眼科这些病，中医叫青盲，俗话叫睁眼瞎。你外形看他没有什么坏的地方，哎，他看不见。
区别在那里呢？
区别在上面看得也无神，无神，黑睛的瞳仁是肾精灌注，无神不是肾精是肾浊，并不是肾精缺了，他就缺一块，肾浊要上取其位。
所以我们补肾精的同时，要泄肾浊，使肾精复归其位才能恢复了，所以经常泽泻、车前这一类，你补肾精当中，要配这个了，才能够通过泄肾浊，促使肾精复归其位，从那调解。
所以当时用麻黄附子细辛汤，用了一个多礼拜，就各方面感冒和眼睛视力各方面都恢复了。
& 这是这个方用于表里俱寒，内有阳虚，外感风寒。
& 这个方同时也可以治疗寒伤肺肾的爆哑，
& 也可以治疗大寒犯肾，肾精不能上注引起的爆盲这类。
这类过去医案里也有，所以通过那个病例，我们大家看都觉得有一个体会了，这是我们谈到这个方的，一个主治证候分析。
下课。=============上课，
上节课讨论了麻黄附子细辛汤的主治证候分析，
& 从病机来看是阳虚外感风寒，有的简要称它叫表里俱寒，所以
& 从治法来讲呢，就是方子的功用是助阳解表。
& 这是个基础方，是体现了针对基础病机的一种基本结构。
这个方里有麻黄、附子、细辛，当然誰作君药这也讨论过，有的说你表里俱寒，往往麻黄附子联合起来作君。
我还是主张麻黄、附子联合作君。但有的说你这是解表剂，这都有道理，我们主要体会它的精神。
* 麻黄、附子如果两个联合作君，
* 细辛就作臣，
那就体现出类似一仆二主的特点，一个臣药为两个君药服务了。
& 麻黄还是有这种发散风寒的作用，你外感风寒嘛，你不管是外感风寒之邪，或者是大寒犯肾这些，它都要外来之寒温必兼散，用麻黄发散风寒。
& 附子呢，温阳，温肾助阳。
& 细辛
@ 既能助麻黄发散，
@ 又能助附子温肾。
细辛说它起发肾气，起发肾气和一般温阳还有些概念不同，有温肾作用，同时又鼓舞肾阳上达。
那作为肾阳，在人体是一身阳气的发源，五脏六腑之阳非此不能发，从五脏阳气直到体表的表阳，都和肾阳是个发源。
所以过去说起来，象卫阳之气究竟来自于那里，都有不同说法，说卫出下焦，这个好理解，卫出下焦，全身热力来源于下焦的肾阳，元阳了，肾阳所以叫元阳了，肾藏精，内寓元阴元阳。
有的说营卫同出中焦，那卫阳之气要出于中焦了。
《内经》耗伤“卫出于上焦”。
那卫出下焦、中焦、上焦，全有，究竟出于那里呢？
实际上是三种提法所针对的意思不同，它有
& 一个物质基础的来源，说卫气、营卫物质基础来源，
& 有个热利来源，热量，热力来源。
& 有个疏布发散到体表，有个疏布途径。
那这个细辛呢，
& 由下可以鼓舞肾气，所以说它启发肾气，古人说，鼓舞肾阳上达，称为全书热力来源之处。
& 它有个布散，那肺呢，它又是一个主宣发，使阳气疏布到体表，又能使得向上的热力通过宣散到体表，那体表的卫阳之气，这个热力来源。
所以细辛在这里能够助附子起发肾气，助麻黄发散表寒，这是这个方的一个基本结构。
麻黄、附子联合，是这个方的基本结构，解除表里俱寒。当然这是我们横向来看，外有风寒，内有肾阳不足，表里同病。所以表里同治。
那治疗爆哑，刚才说主治的第二条，爆哑。
那实际上，是把表里同治这种方式异病同治，从治法上是转过来，变成上下同治。
本来原书里《伤寒论》是反映了表里同治之方，把它易为上下同治之剂了，因为爆哑是大寒犯肾，又闭肺窍。
& 麻黄，可以开宣肺气，有助于畅通肺窍。
& 附子，温肾，温肾祛内寒，可以解决大寒犯肾，内寒的因素，温阳祛寒。
& 细辛两相顾，
@ 它的发散助麻黄通窍，
@ 它起发肾气，助附子祛内寒，又成为一个上下同治的方，异病同治。
用药本来横向的表里同治，立起来成为上下同治，用这个方也能治水肿，包括你象麻黄附子甘草也可以治水肿，但麻黄附子甘草汤比这个方缓和，轻证比较缓和。
麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿，那也是立起来上下同治，肺肾同病，寒邪引起肺气不宣，水道不通，泛滥，肾阳不足，不能温阳化气，水湿潴留，那样
& 你既可以用麻黄来开宣肺气，畅通水道，
& 又可以用附子呢，用来温肾阳，助阳化气。
& 细辛既助麻黄开宣，又能温散水气，有助附子温肾阳，起发肾气。
所以这是一方治多病，这个方是临床很常用的，应该有它一定的地位，现在当二类方。
有些医生很喜欢用这个方，我们成都有一位挺有名的中医院院长，原来的中医院院长，那用这个方用得很好，我们学生跟他实习，他这个方加减化裁治很多病，大家喊他麻辛附老师。实际上有很多名医，别人都喊他比如擅长用甘露消毒丹的，就喊他甘消老师。
因为象夏季湿热重的时候，他一天开的方，但都是这个方在变化了，所以这个方是用得很多的。
一般我们使用这个附子，刚才课间谈到附子，喜欢和芍药同用，比较安全，现在附子加工得比较好了，但是有的附子用量可以增大，用量较大，和芍药同用，一般不会有什么副作用，附子量增大，芍药量也增大，附子量越大，芍药量也增至它的三分之二左右，甚至于跟它差不多，它就不会有副作用了。
这个方的证治要点呢，
& 恶寒重，发热轻，因为表里俱寒了，
& 神疲欲寐，脉沉，这里写神疲欲寐呢，当然和典型的象四逆汤证神衰欲寐，但欲寐，程度有不同.
典型的象四逆汤证那种心肾阳虚，一般来说用这个方的时候，心肾阳虚比四逆汤证相对来说要轻一点。
当然如果少阴心肾阳虚比较突出，即使感有一些表寒，表里俱寒，那还是要照顾到温里，避免阳气浮越，所以这条就补充这个了。
& 如果它加重，心肾阳虚重了，标志是四肢厥逆，很冷，下利清谷，脾肾阳虚，而且脉象不仅仅沉，脉微欲绝，那这个时候呢，要回阳救逆，先温其里，后攻其表，一般情况先治表，但遇到象阳气要浮越要脱，那你先要回阳救逆。
如果再辛散的话，加重这种阳虚欲脱，阴生格阳的这种可能性，这是使用要注意的了。
* 在随证加减方面呢，
& 阳虚又见气虚的，加人参、黄芪，这个是多见的情况。在《伤寒论》那个时代，我讲过，气候很冷，非常强调阳，温阳气，化津液。
益气的运用，宋以后用得更多，所以后来的，包括后面要讲的象再造散这类，都是不仅要用附子，还要加参、芪。
为什么呢？
既然内在阳虚，内生之寒必兼补，要温补结合，虽然有外来之寒，麻黄、附子相配，外来之寒温必兼散，但是呢心肾阳虚是很重要的一个方面，这里寒要温补结合，所以多加黄芪、人参。
& 这类证兼咳嗽，肺气不宣，可以结合化痰降逆，加半夏、杏仁一类的。
& 湿阻经络，那就是说，既有阳虚又感受外寒，外寒呢风寒又挟湿，反映出来风寒湿，一般来说，就会引发痹证，要注意除湿止痛，既要散风寒，又要除湿止痛，这是麻黄附子细辛汤。
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