颈源性头痛的治疗 2由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。经治医生在进行注射治疗前，要仔细分析该患者的病情，即可能地确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地为其制定注射治疗方案，并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果医生将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。所以，在注射治疗时，坚持个体化原则是非常重要的。 1. 颈椎旁病灶注射 在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复的作用。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。由于第2颈横突的体表标志在较肥胖者不易触及，也可在X光引导下进行穿刺注射治疗。 操作方法：患者可取坐位或仰卧位，第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1～2 cm，坐位时相当于下颌角水平。先确认穿刺点作好标记，皮肤常规消毒，在穿刺点垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0.5～1 cm 注射2 ml 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。 药物：笔者使用的药物为，2%利多卡因2.5ml＋强地松龙15～25mg(或康宁克痛10mg或得宝松1ml)＋来比林450mg＋生理盐水至15－20 ml。对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250 mg。每6～7天治疗一次。有效者应3～6 次治愈。如果不缓解，需查原因，行其他治疗。 注意事项：第2颈椎横突的定位有较大的个体差异，且邻近有许多重要神经、血管，应由有经验的医生进行治疗。椎动脉在第2颈椎向外侧转折后上行，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入。在进针时要分段多次回吸，严防药物误入椎动脉，注药时应先注入少量试验量，观察无不良反应后再分次缓慢注射。注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner’s综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。 2.颈椎关节突关节注射 病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择相当于在X线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺点。取患侧朝上的侧卧位，使后方正中线与X线透视台平行。由于颈2～3关节稍呈叠瓦状，将X线的管球透视装置稍倾向尾侧。颈3～4关节以下两侧关节面在透视下成为一线。经穿刺点行皮肤、皮下局麻后，用25G 5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺入，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5 ml确认无误后，注人0.25%～0.5％利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。 为防止穿刺部位感染，可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞，必须避免局麻药过量而致中毒。误将针尖向关节前方刺入可引起神经根损伤，应当注意。防止穿刺针刺入过深，而误入硬膜外腔和蛛网膜下腔或关节囊破损，药液浸渍到硬膜外腔。 3.寰枢椎间关节注射 寰椎无椎体结构, 枢椎的棘突较为宽大，在X线侧位片上容易识别颈椎的序次排列。自枢椎至第6颈椎各棘突，均呈分叉状。第1与第2颈椎间为寰枢关节，同时还有枢椎齿状突与寰椎所组成之关节。寰枢关节便于摇头活动。寰枢关节主要行旋转运动，亦可行轻微的俯仰和侧屈运动。表面标志为第1颈椎(寰椎)外侧的侧块可用手指摸到，即在乳突下前方沿乳突与下颌角连线之间，可触到骨性突起即是。 寰枕关节是整个脊椎关节活动幅度最大的关节，其与枢椎一起集合活动的范围更为增大，为全脊椎关节之最。枢椎棘突甚大，但不易摸到，只有用手指自枕外隆凸沿中线向下压移，凹陷处触及骨突起，即为枢椎棘突与寰椎后弓结节相连之处。 第一颈椎无椎体，因承托头颅，又名寰椎(见图)。分前弓、后弓和两个侧块。前弓短，前方有小隆起称前结节(Tuberculum anterius)，后面有圆形的齿突关节面，又称齿凹(Fovea dentis)，与枢椎齿突相关节；后弓长，后面正中有后结节(Tuberculum posterius)，后弓与侧块连接处的上面有深沟，名椎动脉沟(Sulcus arteriae vertebralis)，沟内有椎动脉和枕下神经通过，此沟有时为一弓形骨片覆盖成孔或短管；侧块为寰椎两侧的肥厚部分，上面有肾形的上关节面，与枕骨髁形成寰枕关节，下面有圆形的下关节面，与枢椎上关节面相关节，侧块内面有一粗糙的结节，为齿突横韧带附着处。横突短小，根部有横突孔，末端不分叉。 第二颈椎椎体上面有齿突(Dens)，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎(见图)。一般齿突分尖和根二部，长约l.5cm。枢椎齿突与椎体间，在少年时有软骨板，随年龄增长而骨化，至青壮年时呈软骨岛形式存在，至老年则完全骨化。因此，齿突可分三部，其游离端膨大为头，头下方较细部为颈，位于枢椎体和两侧上关节突之间的部分为基部。一般所称根部骨折实为颈部骨折。齿突头部两侧发育约有个体差异。故在x线平片测寰齿间隙时，应注意。第二颈椎棘突特别发达，可作为检查颈椎序数的标志。 寰枢关节注射的操作规程在文献中介绍较少,是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉及误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的危险，在穿刺过程中,应十分注意。为避免造成上述危险，应尽可能在X线透视下施行穿刺。 虽然寰枢椎间关节阻滞的方法有后方穿刺法和侧方穿刺法两种，由于椎动脉在此处向侧面开口的原因，后方穿刺法比侧方穿刺法更安全。在此仅就后方穿刺法作一介绍。 病人取俯卧位，腹部垫枕头。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节选定穿刺点。将X线的透视管球正对颈椎后正中线，与透视平台垂直。 X线从后部射入，就能很好地透视看到寰枢椎间关节的关节腔。皮肤、皮下经局麻后，用25G 4cm穿刺针向关节腔穿刺。如果下颌骨或牙齿使X线从后部射入受阻碍，可调节头部位置。从枕后侧稍向颈前方进针过程中，应十分细心，关节侧方有椎动脉，关节前方即可到达硬膜外腔和蛛网膜下腔。在关节腔的中央有第二颈神经节，穿刺针要稍向外侧。穿刺针到达关节后面，先细心透视观看针尖位置，从此点向前向内移动穿刺针直到进入关节腔内。小范围内移动穿刺针可避免反复地试穿刺。 刺入关节腔内后，从侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内。用造影剂0.5ml行关节腔造影，证实穿刺针在关节腔内后注入阻滞药液1ml，为0.25%～0.5％利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。 寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节源性头痛。 4.寰枕关节注射 寰枕关节为寰椎上关节窝与枕骨蝶构成的一对关节，即第l、2颈椎(即寰椎与枢椎)与颅骨组成的关节为寰枕关节。关节囊松弛，关节囊的后部和外侧部肥厚，内侧部很薄。关节的前方有寰枕前膜(Membrana atlanto-occipitalis anterior)，后方有寰枕后膜(Membrana atlanto-occipitalis posterior)，外侧有寰枕外侧韧带限制头部的运动。寰枕后膜的外侧与寰椎后弓的椎动脉沟之间，围成一管，椎动脉与枕下神经从其中通过。寰枕关节便于点头活动。 寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少, 同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险，在穿刺过程中,应十分注意。为避免刺破动脉或刺入部位过深误入硬膜外腔和蛛网膜下腔，寰枕椎间关节阻滞的操作比寰枢椎间关节阻滞的操作更困难。原则上说应在X线透视下施行。寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法。 病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合X线透视下看到的关节选定穿刺点。 (1)侧入穿刺法 取患侧在上的侧卧体位，垫上与肩高度相同的枕头，使颈椎后方正中线与X线透视台平行，调整透视角度，透视下可清楚看到第二、三颈椎。从侧方透视下寰枕椎间关节更开放，同时，与下颌骨对准，能较好地看到关节面。皮肤、皮下局麻后，以25G 4cm长的穿刺针从压痛点刺入，对准枢椎影像的中央。针尖朝枕部刺到寰枕椎间关节的前1/3与后2/3交界处，可避免刺破椎动脉和颈内动脉的危险。参考关节面的前面和上面，可确定针尖位置，进人关节腔内后，可在前后位X线透视下确定针尖位置，然后，注入造影剂0.5ml确认关节腔后，注人局麻药液lml，内含0.25%～0.5％利多卡因和小量糖皮质激素共1ml。 (2)后方穿刺法 将胸部、前额部垫上枕头，取俯卧位，在X线透视下，张开口腔，能看到寰枕椎间关节，调整头的位置和X线透视角度，穿刺点取枕骨下部与关节面(斜内侧方)的稍下方位。皮肤、皮下局麻后，将穿刺针对着关节面刺入，可透视确定针尖位置，进人关节腔内后，可在前后位透视下确定针尖位置。然后，注人造影剂0.5ml确认关节腔后，注人阻滞药液1ml，内含0.25%～0.5％利多卡因和小量糖皮质激素共1ml。这一后方穿刺法两侧可同时进行。 寰枕关节注射主要用于治疗寰枕关节源性头痛。 5. 颈部硬膜外腔注射 经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。
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