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第四单元 实验室诊断
细目一：血液的一般检查
要点：
1.血红蛋白、红细胞、白细胞及血小板检查的正常值及异常的临床意义
2.网织红细胞、红细胞沉降率检查的正常值及异常的临床意义
一、血红蛋白测定和红细胞计数
（一）参考值
1.血红蛋白
男：120～160g／L；
女：110～150g／L；
新生儿：100～190g／L。
2.红细胞计数
男：（4.0～5.5）×1012／L；
女：（3.5～5.0）×1012／L；
新生儿：（6.0～7.0）×1012／L。
（二）临床意义
1.红细胞和血红蛋白减少 单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量低于参考值低限，称为贫血。
贫血分级及其血红蛋白值
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贫血分级 |
血红蛋白（Hb）值 |
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轻度 |
男＜120g/L；女＜110g/L；但＞90g/L |
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中度 |
60～90g/L |
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重度 |
30～60g／L |
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极重度 |
<30g／L |
贫血常见的原因
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贫血原因 |
具体疾病 |
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红细胞生成减少 |
造血原料不足 |
缺铁性贫血、巨幼细胞贫血 |
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造血功能障碍 |
再障、白血病 |
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慢性系统疾病 |
慢性感染、恶性肿瘤、慢性肾病 |
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红细胞破坏过多 |
各种溶血性贫血 |
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失血 |
各种失血性贫血。 |
2.红细胞和血红蛋白增多
（1）相对性红细胞增多：是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加，血液浓缩所致。见于大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤等。
（2）绝对性红细胞增多可分为继发性和原发性两类。
①继发性：
·生理性：新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者。
·病理性：阻塞性肺气肿、肺心病、发绀型先心病。
②原发性：真性红细胞增多症。
二、白细胞计数及白细胞分类计数
（一）参考值
1.白细胞总数
成人：（4～10）×109／L；
儿童：（5～12）×109／L；
新生儿：（15～20）×109／L。
2.分类计数
中性杆状核：0.O1～0.05；
中性分叶核：0.50～0.70；
嗜酸性粒细胞：0.005～0.05；
嗜碱性粒细胞：0～0.O1；
淋巴细胞：0.20～0.40；
单核细胞：0.03～0.08。
（二）临床意义
1.白细胞数高于10×109／L称白细胞增多；低于4×109／L称白细胞减少。
中性粒细胞增多或减少的常见原因
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中性粒细胞增多 |
中性粒细胞减少 |
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1 |
化脓性感染：流脑、肺炎、阑尾炎等；某些病毒感染、寄生虫感染 |
病毒感染、伤寒、疟疾等 |
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2 |
严重组织损伤：大手术后、急性心肌梗死后等 |
再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等。 |
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3 |
急性大出血、溶血：脾破裂或宫外孕、急性溶血。 |
氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等。 |
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4 |
中毒、类风湿性关节炎应用皮质激素。 |
自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮等。 |
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5 |
异常增生性粒细胞增多见于急、慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病等。 |
肝硬化、班替综合征等。 |
（3）中性粒细胞的核象变化
中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况，反映粒细胞的成熟程度。
①核左移：周围血中杆状核增多，并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。
②核右移：正常人血中的中性粒细胞以3叶者为主，若中性粒细胞分叶过多，大部分为4～5叶或更多，则称为核右移。
核右移常伴白细胞总数减少，为骨髓造血功能减退或缺乏造血物质所致。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血，若在疾病进行期突然发现核右移，表示预后不良。
（4）中性粒细胞的中毒性改变 大小不均、中毒颗粒、空泡变性、核变性等可单独或同时出现。常见于各种严重感染、中毒、恶性肿瘤及大面积烧伤等。
2.嗜酸性粒细胞
（1）嗜酸性粒细胞增多 见于：过敏+寄生虫+血液病。
①变态反应性疾病：如支气管哮喘、药物过敏反应、热带嗜酸性粒细胞增多症以及某些皮肤病等；
②寄生虫病；
③某些血液病：如慢性粒细胞白血病、嗜酸性粒细胞白血病。
（2）嗜酸性粒细胞减少 见于伤寒、副伤寒、应激状态。
3.嗜碱性粒细胞 嗜碱性粒细胞增多可见于慢性粒细胞白血病等。减少一般无临床意义。
4.淋巴细胞
（1）淋巴细胞增多 见于：
①感染性疾病：主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。也见于某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布鲁菌病。
②某些血液病。
③急性传染病的恢复期。
（2）淋巴细胞减少 主要见于应用糖皮质激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病等。
5.单核细胞 单核细胞增多见于：
①生理性：婴幼儿。
②某些感染：如感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾及急性感染的恢复期。
③某些血液病：如单核细胞白血病。
三、红细胞沉降率测定
红细胞沉降率简称血沉，是指在一定条件下红细胞沉降的速度。
（一）参考值（魏氏法，Westergren）。
成年男性：0～15mm／h
成年女性：0～20mm／h
（二）临床意义
1.生理性增快 妇女月经期、妊娠、老年人。
2.病理性增快
①各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。
②损伤及坏死、心肌梗死等。
③恶性肿瘤。
④各种原因导致的高球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。
⑤贫血。
例题：
血白细胞总数增多，可见于
A.伤寒杆菌感染
B.再生障碍性贫血
C.急性失血
D.使用氯霉素的影响
E.脾功能亢进
[答疑编号501074040101]
『正确答案』C
患者食欲和记忆力减退。检查：眼睑苍白，血红细胞、白细胞和血小板均减少。应首先考虑的是
A.再生障碍性贫血
B.缺铁性贫血
C.溶血性贫血
D.失血性贫血
E.巨幼红细胞性贫血
[答疑编号501074040102]
『正确答案』A
细目二：血栓与止血检查
要点：出血时间、血小板粘附试验、凝血时间的正常参考值及临床意义
一、出血时间（BT）测定
1.参考值 测定器法：6.9±2.1分钟，超过9分钟为异常。
2.临床意义 出血时间延长见于：
①血小板显著减少：如原发性及继发性血小板减少性紫癜。
②血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。
③毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。
④某些凝血因子严重缺乏。
二、血小板计数（PC或plt）
1.参考值（100～300）×109／L。
2.临床意义：
血小板数低于100×109／L为血小板减少，见于再生障碍性贫血、急性白血病、原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等。
血小板数高于400×109／L为血小板增多。
·反应性增多——脾摘除术后、急性大失血及溶血之后。
·原发性增多——真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病等。
三、凝血时间（CT）测定
1.参考值 试管法：4～12分钟。
2.临床意义
·凝血时间延长见于血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子严重减少（重症A、B型血友病，遗传性因子Ⅺ缺乏症），凝血酶原严重减少（先天性凝血酶原缺乏症），纤维蛋白原严重减少（先天性纤维蛋白原缺乏症），DIC后期继发纤溶亢进时。
·凝血时间缩短见于血液呈高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成或心肌梗死。
细目三：肝脏病常用的实验室检查
要点：
1.蛋白质、胆红素代谢实验室检查的正常值和异常的临床意义
2.常用血清酶检查的正常值及临床意义
3.甲、乙、丙型肝炎病毒标志物检测的临床意义
一、蛋白质代谢检查
（一）血清总蛋白和白蛋白／球蛋白（A／G）比值测定
1.参考值：
血清总蛋白：60～80g／L。
白蛋白：40～55g／L。
球蛋白：20～30g/L。
A／G比值：1.5：1～2.5：1。
2.临床意义
（1）肝脏疾病 肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少、球蛋白增加、A／G比值减低。A／G比值倒置（A／G<1）见于肝功能严重损害。
（2）肝外因素
①低蛋白血症：见于蛋白质摄入不足或消化不良；蛋白质丢失过多，如肾病综合征、大面积烧伤等；消耗增加，如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症、重症结核等。
②高蛋白血症：是指血清总蛋白高于80g／L或球蛋白高于35g／L，亦称高球蛋白血症。主要因球蛋白增加引起，尤其是γ球蛋白增高为主，见于肝硬化、恶性淋巴瘤、慢性炎症、自身免疫性疾病、浆细胞病等。
（二）血清蛋白电泳
1.参考值：
白蛋白：0.61～0.71；
α1球蛋白：0.03～0.04；
α2球蛋白：0.06～0.10；
β球蛋白：0.07～0.11；
γ球蛋白：0.09～0.18。
2.临床意义
（1）肝脏疾病 血清白蛋白和α1、α2及β球蛋白减少，γ球蛋白增加，是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征。慢性肝炎、肝硬化表现更明显。
（2）其他疾病
①肾病综合征、糖尿病肾病由于血脂增高，可致α2及β球蛋白等脂蛋白增高，白蛋白及γ球蛋白降低；
②浆细胞病（如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等），白蛋白轻度降低，γ球蛋白明显升高。
（三）血氨测定
血氨升高见于：
①严重肝脏损害：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。
②肝外因素：如上消化道大出血、休克、尿毒症等。
二、胆红素代谢检查
健康人及三种黄疸实验室检查鉴别表
三、肝脏病常用的血清酶检查
（一）血清氨基转移酶测定
1.参考值 比色法（Karmen法）：
丙氨酸氨基转移酶（ALT）5～25卡门单位，
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）8～28卡门单位。
连续监测法（37℃）：ALTl0～40U／L，
ASTl0～40U／L；ALT／AST≤1。
2.转氨酶升高的临床意义
（1）肝脏疾病 谷丙转氨酶 ALT 5-40u/L （赖氏法Reitman: 5-30 u/L）谷草转氨酶 AST 5-40u/L
①急性病毒性肝炎时，ALT与AST均显著升高，以ALT升高更加明显，是诊断病毒性肝炎的重要检测项目。急性重症肝炎AST明最升高，但在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆-酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。
②慢性病毒性肝炎时，转氨酶轻度上升或正常。
③肝硬化时，转氨酶活性正常或降低。
④肝内、外胆汁淤积，酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝，肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常。
（2）心肌梗死 急性心肌梗死后6～8小时，AST增高，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复正常。
（二）碱性磷酸酶（ALP）
1.参考值 ALP：成人40～110U／L，儿童<250U／L。
2.临床意义 ALP增高见于：
①胆道阻塞：各种肝内、外胆管阻塞性疾病；
②急、慢性肝炎；
③肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤等。
（三）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）
1.参考值 <50U／L。
2.临床意义
γ-GT增高见于：
①肝癌。
②胆道阻塞。
③肝脏疾病：
急性肝炎γ-GT呈中等度升高；
γ-GT持续升高，提示病变活动或病情恶化；急慢性酒精性肝炎、药物性肝炎，γ-GT可明显升高。
（四）乳酸脱氢酶（LDH）
1.参考值 LDH活性（连续监测法）：104～245U／L。
2.临床意义 LDH增高见于：
①肝脏疾病：急性肝炎和中度慢性肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时LDH显著升高。
②急性心肌梗死。
③其他疾病：如溶血性疾病、恶性肿瘤、白血病等。
四、病毒性肝炎标志物检测
乙型肝炎病毒标志物检测——两对半检查
1.HBsAg及抗-HBs测定：
·HbsAg
1）具有抗原性，不具有传染性。
2）阳性的意义——感染HBV的标志，见于HBV携带者或乙肝患者。
·抗-HBs
3）是一种保护性抗体，发病后3～6个月出现。
4）阳性的意义——注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者，对HBV已有了免疫力。
2.HBeAg及抗-HBe测定
·HbeAg
阳性表示有HBV复制，传染性强。
·抗-Hbe
1）多见于HBeAg转阴的病人。意味着HBV大部分已被清除或抑制，是传染性降低的一种表现。
2）抗-HBe并非保护性抗体，不能抑制HBV的增殖。
3.抗-HBc测定
核心抗体（抗-HBc）不是中和抗体，而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标，主要有IgM和IgG两型。
抗-HBc IgG在机体感染HBV后1个月左右开始升高，能反映抗-HBc总抗体的情况。阳性高滴度，表明患有乙型肝炎且HBV正在复制；抗-HBc IgG阳性低滴度，则是HBV既往感染的指标，可在体内长期存在，有流行病学意义。
抗-HBc IgM是机体感染HBV后出现最早的特异性抗体，滴度较高，但持续时间较短，病愈后6～18个月即可消失。抗-HBc IgM阳性，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标，并提示有强传染性。
乙肝病毒检测项目及意义
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检测项目 |
意义 |
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1.HBsAg-乙肝病毒表面抗原 |
阳性表示感染HBV，见于HBV携带者或乙肝患者。无传染性。 |
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2.抗HBs-乙肝病毒表面抗体 |
阳性表示注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者。 |
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3.HBeAg-乙肝病毒e抗原 |
阳性表示有HBV复制，传染性强 |
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4.抗HBe-乙肝病毒e抗体 |
阳性表示HBV大部分被清除或抑制，传染性降低。 |
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5.抗HBc-乙肝病毒核心抗体 |
阳性表示曾经或正在感染HBV，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标。 |
大三阳与小三阳临床意义
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大三阳（135） |
小三阳（145） |
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1.HbsAg（表面抗原） |
阳性 |
HBV正在大量复制，有较强的传染性。 |
1.HbsAg（表面抗原） |
阳性 |
HBV复制减少，传染性降低 |
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3.HbeAg（e抗原） |
4.抗-Hbe（e抗体） |
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5.抗-HBc（核心抗体） |
5.抗-HBc（核心抗体） |
卫生部决定取消公民入学、就业“乙肝五项”检查
丙型肝炎抗体是有传染性的标志而不是保护性抗体——与乙肝抗体的本质区别！
例题：
对诊断骨质疏松最有意义的是
A.淀粉酶
B.血清转氨酶
C.γ-谷氨酰基转肽酶
D.血清碱性磷酸酶
E.肌酸磷酸激酶
[答疑编号501074040201]
『正确答案』D
作为机体获得对HBV免疫力及乙型肝炎患者痊愈的指标是
A.HBsAg（+）
B.抗-HBs（+）
C.HBeAg（+）
D.抗-HBc（+）
E.抗-HBe（+）
[答疑编号501074040202]
『正确答案』B
HBV感染进入后期与传染减低的指标是
A.HBsAg（+）
B.抗-HBs（+）
C.HBeAg（+）
D.抗-HBc（+）
E.抗-HBe（+）
[答疑编号501074040203]
『正确答案』E
细目四：肾功能检查
要点：
1.内生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮及二氧化碳结合力测定的意义、正常值及异常的临床意义
2.浓缩稀释试验的临床意义
一、肾小球功能试验
（一）血清尿素氮（BUN）测定
1.参考值 成人：3.2～7.1mmol／L；儿童：1.8～6.5mmol／L。
2.临床意义 血清尿素氮可反映肾小球滤过功能，各种肾脏疾病都可以使BUN增高，而且常受肾外因素的影响。
血清尿素氮升高的因素
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分类 |
疾病 |
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肾前性因素 |
肾血流量不足：脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。
体内蛋白质分解过盛：急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢 |
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肾脏疾病 |
慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期 |
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肾后性因素 |
尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等 |
（二）血肌酐（Cr）测定
1.参考值 全血肌酐：88～177μmol／L。
2.临床意义 在控制外源性肌酐摄入的情况下，血中Cr浓度取决于肾小球的滤过能力，故测定血中Cr浓度可反映肾小球的滤过功能，敏感性优于血尿素氮，是评价肾功能损害程度的重要指标。
二、肾小管功能试验
（一）浓缩稀释试验
在日常饮食起居条件下，多次测定病人尿量与比重，来判断肾脏调节水液平衡方面功能的试验，称为浓缩稀释试验。
可测定远端肾单位（髓袢、远曲小管、集合管）的功能。
1.参考值
24小时尿量为1000～2000ml，
昼尿量／夜尿量为3：1～4：1，
夜尿量<750ml；
尿液最高比重>1.020，最高比重与最低比重之差>0.009。
2.临床意义
（1）肾源性疾病
①原发性肾小球疾病：慢性肾小球肾炎病变累及肾髓质时，可出现浓缩功能障碍，表现为尿量增多，夜尿量>750ml或24小时尿量>2500ml，尿液最高比重<1.O18，最高比重与最低比重之差<0.009。慢性肾炎晚期则出现尿比重固定在1.010左右的等张尿，表明肾小管重吸收功能很差。
②肾小管病变：慢性肾盂肾炎时，因肾小管损害严重，患者常先有多尿、夜尿增多和尿液比重降低，晚期可发生尿比重低而固定。急性肾盂肾炎可出现一过性肾小管功能异常。
（2）本试验亦受肾外因素的影响，如高血压病肾功能失代偿期等可出现多尿、夜尿增多及尿比重降低甚或固定。
（二）血浆二氧化碳结合力（C02CP）测定
1.参考值 22～31mmol／L（50～70vol%）。
2.临床意义
C02CP降低和C02CP增高常见疾病
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C02CP |
酸（碱）中毒 |
常见疾病 |
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C02CP降低 |
代谢性酸中毒 |
急、慢性肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒、饥饿性酮中毒、休克所致的乳酸中毒；剧烈腹泻、肠瘘等丢失大量碱性肠液。 |
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呼吸性碱中毒 |
脑炎、支气管哮喘、癔病等。 |
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C02CP增高 |
呼吸性酸中毒 |
慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、广泛肺纤维化等。 |
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代谢性碱中毒 |
急性胃炎、幽门梗阻、妊娠反应等 |
例题：
下列关于血尿素氮的改变及临床意义的叙述，正确的是
A.上消化道出血对，血尿素氮减少
B.大面积烧伤时，血尿素氮减少
C.严重的肾盂肾炎，血尿素氮减少
D.血尿素氮对早期肾功能损害的敏感性差
E.血尿素氮对早期肾功能损害的敏感性强
[答疑编号501074040204]
『正确答案』D
下列关于内生肌酐清除率的叙述，正确的是
A.肾功能严重损害时，开始升高
B.高于80ml/分提示预后不良
C.肾功能损害愈重，其清除率愈低
D.肾功能损害愈重，其清除率愈高
E.其测定与肾功能损害程度无关
[答疑编号501074040205]
『正确答案』C
下列检查结果中，最能反映慢性肾炎患者肾实质严重损害的是
A.尿蛋白明显增多
B.尿中自细胞明显增多
C.尿中红细胞明显增多
D.尿中出现管型
E.尿比重固定于1.010左右
[答疑编号501074040206]
『正确答案』E
细目五：常用生化检查
一、血糖测定
1.参考值 空腹血糖（葡萄糖氧化酶法）：
血浆3.3～5.6mmol／L（60～100mg／L）；
血清3.9～6.1mmol／L（70～11Omg／L）。
2.临床意义
（1）生理性变化 升高见于餐后1～2小时、高糖饮食、剧烈运动及情绪激动等，常为一过性；降低见于饥饿、剧烈运动等。
（2）病理性变化
1）血糖升高：
①糖尿病。
②其他内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进等。
③应激性高血糖：如颅内高压。
2）血糖降低：如胰岛细胞瘤或腺癌、胰岛素注射过量等；缺乏抗胰岛素的激素，如生长激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素等。
二、血脂测定
（一）血清总胆固醇（TC）测定
1.参考值 成人2.9～6.0mmol／L。
2.临床意义
（1）TC增高 TC增高是冠心病的危险因素之一，高TC者动脉硬化、冠心病的发生率较高。升高还见于甲状腺功能减退疗、糖尿病、肾病综合征、胆总管阻塞、长期高脂饮食等。
（2）TC降低 见于重症肝脏疾病如急性重型肝炎、肝硬化等。
（二）血清甘油三酯（TG）测定
1.参考值 男性0.44～1.76mmol／L；女性0.39～1.49mmol／L。
2.临床意义
（1）增高 见于冠心病、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、肾病综合征等。
（2）降低 见于甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退或肝功能严重低下等。
（三）血清脂蛋白及载脂蛋白测定
1.高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）测定 HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用——好东西！
与TG呈负相关，也与冠心病发病呈负相关。
HDL-C明显降低，见于心脑血管病、糖尿病、肝炎、肝硬化等。
2.低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）测定 LDL-C与冠心病发病呈正相关，LDL-C升高是动脉粥样硬化的潜在危险因素。——坏东西！
3.载脂蛋白A1（Apo-A1）测定 血清Apo-A1是诊断冠心病的敏感指标之一，其血清水平与冠心病发病率呈负相关.即血清Apo—A1越低，冠心病发病率越高。——好东西！
4.载脂蛋白B（Apo-B）测定 血清Apo-B水平与动脉粥样硬化、冠心病发病呈正相关，Apo-B增高是冠心病的危险因素。——坏东西！
例题：
成人血清钠的正常值是
A.110～120mmol／L
B.121～130mmol／L
C.136～146mmol／L
D.150～155mmo]／L
E.156～160mmol／L
[答疑编号501074040301]
『正确答案』C
下列除哪项外，均可引起血清钾增高
A.急、慢性肾功能衰竭
B.静脉滴注大量钾盐
C.严重溶血
D.代谢性酸中毒
E.代谢性碱中毒
[答疑编号501074040302]
『正确答案』E
患者，男，55岁。劳累及情绪激动后，多次出现短时间胸骨后疼痛，下列哪项血清检查对明确诊断最有参考意义。
A.钾
B.钠
C.氯化物
D.钙
E.胆固醇及甘油三脂
[答疑编号501074040303]
『正确答案』E
三、酶学检查
要点：血清淀粉酶、心肌酶检测的正常值及异常的临床意义
一、淀粉酶（AMS）测定
1.参考值 血清：800～1800U／L；尿液：1000～12000U／L。
2.临床意义 急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。
二、心肌损伤常用酶检测（AST、LDH见肝脏病检查）
血清肌酸激酶（CK）及其同工酶测定
临床意义：
①急性心肌梗死： AMI早期诊断的敏感指标之一，发病后数小时即开始增高。
②各种原因的骨骼肌病变与损伤，均可引起CK及其同工酶活性升高。
例题：
对心肌缺血与心内膜下梗死的鉴别，最有意义的是
A.淀粉酶
B.血清转氨酶
C.γ-谷氨酰基转肽酶
D.肌酸磷酸激酶
E.血清碱性磷酸酶
[答疑编号501074040304]
『正确答案』D
对诊断急性胰腺炎最有价值的血清酶检查是
A.谷草转氨酶
B.淀粉酶
C.碱性磷酸酶
D.谷丙转氨酶
E.血清碱性磷酸酶
[答疑编号501074040305]
『正确答案』B
细目六：免疫学检查
一、感染免疫检测
（一）抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定
1.参考值 乳胶凝集法（LAT）：ASO<500U。
2.临床意义 AS0升高常见于A群溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致的疾病，如感染性心内膜炎及扁桃腺炎、风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎等。
（二）伤寒与副伤寒的血清学检查
肥达（Widal）反应
（1）参考值 “0”凝集价<1：80；伤寒“H”凝集价<1：160；副伤寒“A”、“B”、“C”凝集价<1：80。
（2）临床意义
①正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有相关抗体。
②若抗体效价依次递增或恢复期较急性期升高4倍或以上，则有诊断意义。
（三）梅毒血清学检查
机体感染梅毒螺旋体后，即产生梅毒螺旋体抗体，包括特异性抗体和非特异性抗体（反应素）。反应素检测为定性试验，特异性抗体检测（梅毒螺旋体血凝试验）有助于梅毒的确诊。
临床意义：
①定性试剂用于梅毒的初筛，因其抗原为非特异性，临床易出现假阳性。
②在定性试验阳性的前提下，特异性抗体试验阳性可确诊。
（四）艾滋病病毒抗体及RNA测定
1.参考值
（1）筛选试验 ELISA法和快速蛋白印迹法（RWB）均为阴性。
（2）确诊试验 蛋白印迹法（WB）和逆转录酶聚合酶链反应法（RT-PCR）检测HIV-RNA均为阴性。
2.临床意义 筛选试验敏感性高但特异性差，常有假阳性。确诊试验有利于AIDS的确诊和早期诊断。
二、自身抗体检测
类风湿因子（RF）检查
1.参考值 乳胶凝集试验正常人为阴性；血清稀释度<1：10。
2.临床意义 未经治疗的类风湿性关节炎病人，RF阳性率为80%，且滴度常>1：160。临床上动态观察滴定度变化，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。
少数正常人或系统性红斑狼疮等疾病患者，RF也可阳性，但其滴度均较低。
细目七：尿液检查
要点：常用尿液检查的内容、正常值和异常的临床意义
一、一般性状检查
（一）尿量
1.多尿 尿量超过2500ml／24h者称为多尿。病理性多尿见于糖尿病、尿崩症、有浓缩功能障碍的肾脏疾病及精神性多尿等。
2.少尿或无尿 尿量少于400ml／24h（或17ml／h）者称为少尿；尿量少于100ml／24h者，称为无尿或尿闭。
①肾前性：各种原因所致的肾血流量减少，如休克、脱水、心力衰竭及肾动脉栓塞等；
②肾性：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急性肾衰竭少尿期及慢性肾衰竭终末期等；
③肾后性：尿路梗阻如肿瘤、结石、尿道狭窄等。
（二）颜色和透明度
1.血尿 见于泌尿系统的炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病等。
2.血红蛋白尿 当血管内大量红细胞被破坏时，出现血红蛋白尿，其颜色呈浓茶色或酱油色，镜检无红细胞，但隐血试验可呈强阳性。见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾等。
3.胆红素尿 见于肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸。
4.乳糜尿 常见于丝虫病，少数因结核、肿瘤引起。
5.脓尿和菌尿 见于泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎。
（三）气味
尿中出现烂苹果样气味，多为糖尿病酮症酸中毒。
有机磷中毒时尿带蒜臭味。
（四）酸碱反应
正常新鲜尿多呈弱酸性至中性反应，pH5.0～7.0（平均6.0）。
l 尿液酸度增高见于多食肉类、蛋白质，代酸，痛风；
l 碱性尿见于多食蔬菜、服用碳酸氢钠类药物、代碱、呕吐。
（五）比重
尿比重的高低，主要取决于肾小管的浓缩稀释功能。正常人尿比重波动在1.015～1.025。
l 增高——急性肾小球肾炎、糖尿病、蛋白尿、失水等；
l 减低——尿崩症、慢性肾小球肾炎、急性肾衰竭和肾小管间质疾病等；
l 固定，常在1.010左右，称为等张尿，——肾实质严重损害。
二、化学检查
（一）尿蛋白
当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量检查超过150mg／24h者，称为蛋白尿。病理性蛋白尿见于：
①肾脏疾病（肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤等）；
②继发性肾损害（糖尿病肾病、狼疮肾等）；
③肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全等）。
（二）尿糖
当血糖升高超过肾糖阈或血糖正常而肾糖阈值降低时。尿糖定性检测呈阳性，称为糖尿。
1.血糖增高性糖尿 最常见于糖尿病，也见于肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等。
2.血糖正常性糖尿 由于肾小管对葡萄糖的重吸收功能减退，肾糖阈值降低所致的糖尿，又称肾性糖尿。见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠等。
3.暂时性糖尿 见于：
①生理性糖尿，如短时间内摄入大量糖后。
②应激性糖尿，如精神刺激、颅脑外伤、急性脑血管疾病等。
（三）尿酮体
一般检查法为阴性。糖尿病酮症酸中毒时尿酮体呈强阳性反应，妊娠呕吐、重症不能进食等可导致脂肪分解加强，均可致尿酮体阳性。
三、显微镜检查
（一）细胞
1.红细胞
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●镜下血尿：尿外观无血色，每高倍镜视野超过3个以上；
●肉眼血尿：尿内含血量较多，外观呈红色。 |
血尿常见于肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾结核、肾结石、肾盏肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血液病及肿瘤等。
2.白细胞和脓细胞
每高倍镜视野超过5个白细胞或脓细胞，称镜下脓尿，多为泌尿系统感染，见于肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎及肾结核等。
3.上皮细胞 由泌尿生殖道不同部位的上皮细胞脱落而来。
（1）复层鳞状上皮细胞（扁平上皮细胞） 来自阴道及尿道黏膜表层，成年女性尿中多见，临床意义不大。
（2）移行上皮细胞
①表面移行上皮细胞（大圆上皮细胞）：偶见于正常人尿内，大量出现见于膀胱炎。
②中层移行上皮细胞（尾形上皮细胞）：多来自肾盂，又称肾盂上皮细胞。肾孟肾炎、输尿管炎时可见成片脱落。
（3）肾小管上皮细胞（小圆上皮细胞） 主要来自肾小管上皮，尿中出现此类细胞表示肾小管有病变，常见于急性肾小球肾炎，成堆出现表示有肾小管坏死。
（二）管型
1.透明管型 正常人也可偶有；肾实质病变时，明显增多。
2.细胞管型
（1）红细胞管型 几乎总同时有肾小球性血尿。主要见于肾小球疾病。
（2）白细胞管型 常提示肾实质有活动性感染病变，主要见于肾盂肾炎、间质性肾炎等。
（3）肾小管上皮细胞管型 表示肾小管有病变，是肾小管上皮细胞脱落的指征。常见于急性肾小管坏死、肾病综合征、慢性肾小球肾炎晚期、高热、妊娠高血压综合征等。
3.颗粒管型 颗粒管型见于慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或某些原因（药物中毒等）引起的肾小管损伤。
4.脂肪管型 常见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作、中毒性肾病。
5.蜡样管型 尿液中出现蜡样管型，说明肾小管病变严重，预后较差。见于慢性肾小球肾炎晚期、慢性肾衰竭及肾淀粉样变性。
（三）结晶体
若经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细胞时，应怀疑有泌尿系结石的可能；若在服用磺胺时尿中出现大量磺胺结晶体，应及时停药。
（四）病原体
l 直接涂片平均每个油镜视野的细菌数>1个，为尿菌阳性。
l 细菌定量培养菌落计数>105／ml为尿菌阳性。
例题：
下列哪种病变通常不出现蛋白尿
A.化脓性扁桃体炎引起的高热
B.高血压病（3级）
C.妊娠中毒症
D.缺血性心脏病（心绞痛发作时）
E.慢性右心功能不全
[答疑编号501074040306]
『正确答案』D
正常人尿中可以偶见的管型是
A.红细胞管型
B.白细胞管型
C.上皮细胞管型
D.透明管型
E.蜡样管型
[答疑编号501074040307]
『正确答案』D
主要见于肾盂肾炎的管型是
A.红细胞管型
B.白细胞管型
C.上皮细胞管型
D.透明管型
E.蜡样管型
[答疑编号501074040308]
『正确答案』B
下列除哪项外，均可出现蛋白尿
A.高热
B.高血压
C.妊娠中毒
D.心功能不全
E.慢性胃炎
[答疑编号501074040309]
『正确答案』E
细目八：粪便检查
要点：粪便检查的内容、正常值和异常的临床意义
一、一般性状检查
1.量 当胃肠、胰腺有病变或其功能紊乱时，则粪便次数及粪量可增多，也可减少。
2.颜色及性状 ——重要！
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大便颜色或性状 |
提示疾病 |
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1. 水样或粥样 |
各种感染性或非感染性腹泻，如急性胃肠炎、甲状腺功能亢进症 |
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2. 米泔样 |
霍乱 |
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3. 黏液脓样或黏液脓血便 |
痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌 |
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4. 果酱样 |
阿米巴痢疾 |
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5. 鲜血便 |
肠道下段出血 |
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6. 柏油样 |
上消化道出血 |
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7. 灰白色 |
阻塞性黄疸 |
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8. 细条状 |
直肠癌 |
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9. 绿色 |
乳儿消化不良 |
3.寄生虫体 蛔虫、蛲虫、绦虫节片等虫体，肉眼即可分辨。
二、显微镜检查
1.细胞
（1）白细胞 大量白细胞出现，见于急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎。过敏性结肠炎、肠道寄生虫时，可见较多的嗜酸性粒细胞。
（2）红细胞 肠道下段炎症或出血时可见，如痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、痔疮出血、直肠息肉等。
（3）巨噬细胞 见于细菌性痢疾和溃疡性结肠炎。
2.食物残渣 若镜下见较多的淀粉颗粒、脂肪小滴、肌淘纤维、植物细胞及植物纤维等提示消化不良。
3.寄生虫 肠道寄生虫的诊断主要靠镜检查找虫卵、原虫滋养体及其包囊。如蛔虫、钩虫、蛲虫、绦虫、阿米巴滋养体等。
三、化学检查
隐血试验
当胃肠道少量出血时，粪便外观不显血色，称为隐血。
阳性常见于消化性溃疡的活动期、胃癌、钩虫病以及消化道炎症、出血性疾病等。
消化性溃疡隐血试验呈间断阳性，消化道癌症呈持续性阳性，故本试验对消化道出血的诊断及消化道肿瘤的普查、初筛和监测均有重要意义。
注意——“假阳性反应”。服用铁剂，食用动物血或肝类、瘦肉以及大量绿叶蔬菜时，可出现假阳性。口腔出血被咽下后也可阳性。
四、细菌学检查
肠道致病菌的检查主要靠培养分离与鉴定，但有时也做直接涂片检查，如粗筛霍乱弧菌，可做粪便悬滴和涂片染色检查。怀疑肠结核时行耐酸染色后查找其分支杆菌。
例题：
粪便中查到巨噬细胞，多见于
A.阿米巴痢疾
B.细菌性痢疾
C.急性胃肠炎
D.血吸虫病
E.霍乱
[答疑编号501074040310]
『正确答案』B
细目九：浆膜腔穿刺液检查
要点： 渗出液与漏出液的鉴别
根据浆膜腔积液的形成原因及性质的不同，可分为漏出液和渗出液两类。
漏出液与渗出液的鉴别要点
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漏出液 |
渗出液 |
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原因 |
非炎症所致 |
炎症、肿瘤或物理、化学刺激 |
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外观 |
淡黄、浆液性 |
不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性 |
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透明度 |
透明或微浑 |
多浑浊 |
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比重 |
＜1.018 |
＞1.018 |
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凝固 |
不自凝 |
能自凝 |
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黏蛋白定性 |
阴性 |
阳性 |
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蛋白质定量 |
25g/L以下 |
30g/L以上 |
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葡萄糖定量 |
与血糖相近 |
常低于血糖水平 |
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细胞计数 |
常＜100×106L |
常＞500×106L |
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细胞分类 |
以淋巴、间皮细胞为主 |
不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主 |
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细菌检查 |
阴性 |
可找到致病菌 |
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细胞学检查 |
阴性 |
可找到肿瘤细胞 |
细目十：脑脊液检查
要点：脑脊液检查的适应证和禁忌证。
一、脑脊液检查适应证及禁忌证
1.适应证
①有脑膜刺激症状需明确诊断者；
②疑有颅内出血；
③有剧烈头痛、昏迷、抽搐及瘫痪等表现而原因未明者；
④中枢神经系统疾病需椎管内给药者。
2.禁忌证 若颅内压明显增高或伴显著视乳头水肿者，则禁忌穿刺，以免发生脑疝。
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