第四单元　实验室诊断

 

第四单元　实验室诊断

细目一：血液的一般检查 　　一、血红蛋白测定和红细胞计数 　　（一）参考值 　　1.血红蛋白 　　男：120～160g／L；女：110～150g／L。 　　2.红细胞计数 　　男：（4.0～5.5）×1012／L；女：（3.5～5.0）×1012／L。 　　（二）临床意义 　　贫血分级及其血红蛋白值 贫血分级 血红蛋白（Hb）值 轻度 ＞90g/L；男＜120g/L；女＜110g/L； 中度 60～90g/L 重度 30～60g／L 极重度 <30g／L 　　2.红细胞和血红蛋白增多 　　（1）相对性红细胞增多：大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤。 　　（2）绝对性红细胞增多： 　　①原发性：真性红细胞增多症。 　　②继发性： 　　·生理性：新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者。 　　·病理性：阻塞性肺气肿、肺心病、发绀型先心病。 　　 　　二、白细胞计数及白细胞分类计数 　　（一）参考值 　　1.白细胞总数 　　成人：（4～10）×109／L。 　　（二）临床意义 　　1.白细胞数高于10×109／L称白细胞增多；低于4×109／L称白细胞减少。 中性粒细胞增多或减少的常见原因 中性粒细胞增多 中性粒细胞减少 1 化脓性感染：流脑、肺炎、阑尾炎等；某些病毒感染、寄生虫感染 病毒感染、伤寒、疟疾等 2 严重组织损伤：大手术后、急性心肌梗死后等 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等。 3 急性大出血、溶血：脾破裂或宫外孕、急性溶血。 氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等。 4 中毒、类风湿性关节炎应用皮质激素。 自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮等。 5 异常增生性粒细胞增多见于急、慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病等。 肝硬化、班替综合征等。 　　2.中性粒细胞的核象变化 　　①核左移：周围血中杆状核增多，并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。 　　②核右移：中性粒细胞分叶过多，大部分为4～5叶或更多，称为核右移。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血；若在疾病进行期突然发现核右移，表示预后不良。 　　记忆汇总——其他几种细胞增多或减少的原因 　 增多 减少 嗜酸性粒细胞 过敏+寄生虫+血液病 伤寒、副伤寒、应激状态 嗜碱性粒细胞 慢性粒细胞白血病 -- 淋巴细胞 ①感染性疾病：1）病毒感染，如麻疹、风疹等。2）某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布鲁菌病。 ②某些血液病。 ③急性传染病的恢复期。 应用糖皮质激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病 单核细胞 1）感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾及急性感染的恢复期 2）单核细胞白血病 -- 　　三、红细胞沉降率测定 　　（一）参考值。 　　成年男性：0～15mm／h；成年女性：0～20mm／h 　　（二）临床意义 　　1.生理性增快　妇女月经期、妊娠、老年人。 　　2.病理性增快 　　①各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。 　　②损伤及坏死、心肌梗死等。 　　③恶性肿瘤。 　　④各种原因导致的高球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。 　　⑤贫血。 　　 　　细目二：血栓与止血检查——2个表格。 　 延长 缩短 出血时间（BT） ①血小板显著减少：如血小板减少性紫癜。 ②血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。 ③毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。 ④凝血因子严重缺乏。 　 凝血时间（CT） 血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子严重减少（重症A、B型血友病，遗传性因子Ⅺ缺乏症），凝血酶原严重减少（先天性凝血酶原缺乏症），纤维蛋白原严重减少（先天性纤维蛋白原缺乏症），DIC后期继发纤溶亢进时。 血液呈高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成或心肌梗死。 　 增高 减低 血小板计数（正常100～300×109／L 1）反应性增多——脾摘除术后、急性大失血及溶血之后。 2）原发性增多——真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病等。 再生障碍性贫血、急性白血病、原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进 　　细目三：肝脏病常用的实验室检查 　　一、蛋白质代谢检查 　　（一）血清总蛋白和白蛋白／球蛋白（A／G）比值测定 　　1.临床意义 　　肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少、球蛋白增加、A／G比值减低。A／G比值倒置（A／G<1）见于肝功能严重损害。 　　（二）血氨测定 　　血氨升高见于： 　　①严重肝脏损害：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。 　　②肝外因素：如上消化道大出血、休克、尿毒症等。 　　 　　二、胆红素代谢检查 关于胆红素的规律—— 　　●总胆红素都增高； 　　1.结合为主——阻塞性； 　　2.非结合为主——溶血性； 　　3.结合/非结合都增高——肝细胞性。　　 　　　　　　　　　　　　　　　黄疸实验室检查鉴别表 　　 　　 　　三、肝脏病常用的血清酶检查 　　（一）血清氨基转移酶测定 　　1.转氨酶升高的临床意义 　　（1）肝脏疾病　谷丙转氨酶ALT5-40u/L；谷草转氨酶AST5-40u/L 　　①急性病毒性肝炎时，ALT与AST均显著升高，以ALT升高更加明显。 　　●急性重症肝炎AST明最升高， 　　●但在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆-酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。 　　（2）心肌梗死　急性心肌梗死后6～8小时，AST增高。 　　（二）碱性磷酸酶（ALP） 　　1.临床意义——增高见于： 　　①胆道阻塞性疾病；②肝炎；③肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤等。 　　（三）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT） 　　1.临床意义——增高见于： 　　①肝癌。②胆道阻塞。③肝脏疾病：急性肝炎γ-GT呈中等度升高；γ-GT持续升高，提示病变活动或病情恶化。 　　（四）乳酸脱氢酶（LDH） 　　1.临床意义——增高见于： 　　①肝脏疾病：肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时LDH显著升高。 　　②急性心肌梗死。 　　 　　四、乙型肝炎病毒标志物检测——两对半检查 　　乙肝病毒检测项目及意义——重要！！ 检测项目 阳性（+）意义 1.HBsAg-表面抗原 感染HBV，见于HBV携带者或乙肝患者。无传染性。 2.抗HBs-表面抗体 注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者——保护性抗体。 3.HBeAg-e抗原 有HBV复制，传染性强 4.抗HBe-e抗体 HBV大部分被清除或抑制，传染性降低。 5.抗HBc-核心抗体 曾经或正在感染HBV，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标。 　　大三阳与小三阳临床意义——重要！ 大三阳（135） 小三阳（145） 1.HbsAg（表面抗原） 阳性 HBV正在大量复制，有较强的传染性。 1.HbsAg（表面抗原） 阳性 HBV复制减少，传染性降低 3.HbeAg（e抗原） 4.抗-Hbe（e抗体） 5.抗-HBc（核心抗体） 5.抗-HBc（核心抗体） 　　细目四：肾功能检查 　　一、肾小球功能试验 　　（一）血清尿素氮（BUN）测定 　　临床意义反映肾小球滤过功能，各种肾脏疾病都可以使BUN增高，而且常受肾外因素的影响。 　　血清尿素氮升高的因素 分类 疾病 肾前性因素 肾血流量不足：脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。 体内蛋白质分解过盛：急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢 肾脏疾病 慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期 肾后性因素 尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等 　　（二）血肌酐（Cr）测定 　　临床意义反映肾小球的滤过功能，敏感性优于血尿素氮，是评价肾功能损害程度的重要指标。 　　 　　二、肾小管功能试验 　　（一）浓缩稀释试验 　　1.参考值 　　24小时尿量为1000～2000ml，夜尿量<750ml；尿液最高比重>1.020，最高比重与最低比重之差>0.009。 　　2.临床意义 　　①原发性肾小球疾病：慢性肾小球肾炎病变累及肾髓质时，可出现浓缩功能障碍，表现为尿量增多，夜尿量>750ml或24小时尿量>2500ml，尿液最高比重<1.018，最高比重与最低比重之差<0.009。慢性肾炎晚期则出现尿比重固定在1.010左右的等张尿，表明肾小管重吸收功能很差。 　　②肾小管病变：慢性肾盂肾炎时，因肾小管损害严重，患者常先有多尿、夜尿增多和尿液比重降低，晚期可发生尿比重低而固定。急性肾盂肾炎可出现一过性肾小管功能异常。 　　（二）血浆二氧化碳结合力（C02CP）测定 　　C02CP降低和C02CP增高常见疾病 C02CP 酸（碱）中毒 常见疾病 C02CP降低 代酸 急、慢性肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒、饥饿性酮中毒、休克所致的乳酸中毒；剧烈腹泻、肠瘘等丢失大量碱性肠液。 呼碱 　脑炎、支气管哮喘、癔病等。 C02CP增高 呼酸 慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、广泛肺纤维化等。 代碱 急性胃炎、幽门梗阻、妊娠反应等 　　细目五：常用生化检查 　　一、血糖测定 　　1.参考值空腹血糖： 　　血浆3.3～5.6mmol／L（60～100mg／L）； 　　血清3.9～6.1mmol／L（70～11Omg／L）。 　　2.临床意义 　　（1）生理性变化升高见于餐后1～2小时、高糖饮食、剧烈运动及情绪激动等，常为一过性；降低见于饥饿、剧烈运动等。 　　（2）病理性变化 　　1）血糖升高： 　　①糖尿病。 　　②其他内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进等。 　　③应激性高血糖：如颅内高压。 　　2）血糖降低：如胰岛细胞瘤或腺癌、胰岛素注射过量等；缺乏抗胰岛素的激素，如生长激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素等。 　　 　　二、血脂测定 　　（一）血清总胆固醇（TC）测定 　　1..临床意义 　　（1）TC增高TC增高是冠心病的危险因素之一，高TC者动脉硬化、冠心病的发生率较高。升高还见于甲状腺功能减退疗、糖尿病、肾病综合征、胆总管阻塞、长期高脂饮食等。 　　（2）TC降低见于重症肝脏疾病如急性重型肝炎、肝硬化等。 　　（二）血清甘油三酯（TG）测定 　　1.临床意义 　　（1）增高见于冠心病、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、肾病综合征等。 　　（2）降低见于甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退或肝功能严重低下等。 　　（三）血清脂蛋白及载脂蛋白测定 　　1.HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用——好东西！ 　　2.LDL-C升高是动脉粥样硬化的潜在危险因素。——坏东西！ 　　3.载脂蛋白A1（Apo-A1）测定与冠心病发病率呈负相关.即血清Apo—A1越低，冠心病发病率越高。——好东西！ 　　4.载脂蛋白B（Apo-B）测定与动脉粥样硬化、冠心病发病率呈正相关，Apo-B增高是冠心病的危险因素。——坏东西！ 　　 　　细目六：酶学检查 　　一、淀粉酶（AMS）测定 　　1.临床意义 急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。 　　二、心肌损伤常用酶检测（AST、LDH见肝脏病检查） 　　血清肌酸激酶（CK）及其同工酶测定 　　临床意义： 　　①急性心肌梗死：AMI早期诊断的敏感指标之一，发病后数小时即开始增高。 　　②各种原因的骨骼肌病变与损伤，均可引起CK及其同工酶活性升高。 　　 　　细目七：免疫学检查 　　一、感染免疫检测 　　（一）抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定 　　临床意义见于A群溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致的疾病，如感染性心内膜炎及扁桃腺炎、风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎等。 　　（二）伤寒与副伤寒的血清学检查 　　肥达（Widal）反应——若抗体效价依次递增或恢复期较急性期升高4倍或以上，则有诊断意义。 　　（三）梅毒血清学检查 　　①定性试剂用于梅毒的初筛，因其抗原为非特异性，临床易出现假阳性。 　　②在定性试验阳性的前提下，特异性抗体试验阳性可确诊。 　　（四）艾滋病病毒抗体及RNA测定 　　（1）筛选试验ELISA法和快速蛋白印迹法（RWB）均为阴性。 　　（2）确诊试验蛋白印迹法（WB）和逆转录酶聚合酶链反应法（RT-PCR）检测HIV-RNA均为阴性。 　　 　　二、自身抗体检测 　　类风湿因子（RF）检查 　　临床意义类风湿性关节炎病人，RF阳性率为80%，且滴度常>1：160。临床上动态观察滴定度变化，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。 　　 　　细目八：尿液检查 　　一、一般性状检查 　　（一）尿量 　　1.多尿尿量超过2500ml／24h者称为多尿。 　　2.少尿或无尿尿量少于400ml／24h（或17ml／h）者称为少尿；尿量少于100ml／24h者，称为无尿或尿闭。 　　（二）颜色和透明度 　　尿液的一般性状及原因 　 见于 ①血尿 泌尿系统的炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病 ②血红蛋白尿（浓茶色或酱油色） 蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾 ③胆红素尿 肝细胞性及阻塞性黄疸 ④乳糜尿 丝虫病 ⑤脓尿和菌尿 泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎 　　（三）气味 　　烂苹果样气味——糖尿病酮症酸中毒。 　　蒜臭味——有机磷中毒。 　　（四）酸碱反应 　　正常新鲜尿多呈弱酸性至中性反应，pH5.0～7.0（平均6.0）。 　　尿液酸度增高——多食肉类、蛋白质，代酸，痛风； 　　碱性尿——多食蔬菜、服用碳酸氢钠类药物，代碱、呕吐。 　　（五）比重 　　尿比重的高低，主要取决于肾小管的浓缩稀释功能。正常人尿比重波动在1.015～1.025。 　　■增高——急性肾小球肾炎、糖尿病、蛋白尿、失水等； 　　■减低——尿崩症、慢性肾小球肾炎、急性肾衰竭和肾小管间质疾病等； 　　■固定，常在1.010左右，称为等张尿——肾实质严重损害！！而不是正常！ 　　■休息 　　 　　二、化学检查 　　（一）尿蛋白 　　尿蛋白呈阳性或定量检查超过150mg／24h者，称为蛋白尿。病理性蛋白尿见于： 　　①肾脏疾病（肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤等）； 　　②继发性肾损害（糖尿病肾病、狼疮肾等）； 　　③肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全等）。 　　（二）尿糖 　　当血糖升高超过肾糖阈或血糖正常而肾糖阈值降低时。尿糖定性检测呈阳性，称为糖尿。 　　1.血糖增高性糖尿最常见于糖尿病，也见于肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等。 　　2.血糖正常性糖尿由于肾小管对葡萄糖的重吸收功能减退，肾糖阈值降低所致的糖尿，又称肾性糖尿。见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠等。 　　（三）尿酮体 　　糖尿病酮症酸中毒时尿酮体呈强阳性反应，妊娠呕吐、重症不能进食等可导致脂肪分解加强，均可致尿酮体阳性。 　　 　　三、显微镜检查 　　（一）细胞 　　1.红细胞 　　●镜下血尿：尿外观无血色，每高倍镜视野超过3个以上； 　　●肉眼血尿：尿内含血量较多，外观呈红色。 　　血尿常见于肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾结核、肾结石、肾盏肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血液病及肿瘤等。 　　2.白细胞和脓细胞 　　每高倍镜视野超过5个白细胞或脓细胞，称镜下脓尿，多为泌尿系统感染，见于肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎及肾结核等。 　　（二）管型 　　1.透明管型正常人也可偶有；肾实质病变时，明显增多。 　　2.细胞管型 　　（1）红细胞管型-----肾小球疾病。 　　（2）白细胞管型----肾盂肾炎、间质性肾炎。 　　（3）肾小管上皮细胞管型-----急性肾小管坏死、肾病综合征、慢性肾小球肾炎晚期、高热、妊娠高血压综合征等。 　　3.颗粒管型——慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或药物中毒引起的肾小管损伤。 　　4.脂肪管型——肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作、中毒性肾病。 　　5.蜡样管型——肾小管病变严重，预后较差。 　　（三）结晶体 　　若经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细胞时，应怀疑有泌尿系结石的可能；若在服用磺胺时尿中出现大量磺胺结晶体，应及时停药。 　　（四） 病原体 　　1.直接涂片平均每个油镜视野的细菌数>1个，为尿菌阳性。 　　2.细菌定量培养菌落计数>105／ml为尿菌阳性。 　　 　　细目九：粪便检查 　　一、一般性状检查 　　粪便的颜色及性状——重要！ 大便颜色或性状 提示疾病 1.水样或粥样 腹泻，如急性胃肠炎、甲状腺功能亢进症 2.米泔样 霍乱 3.黏液脓样或黏液脓血便 痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌 4.果酱样 阿米巴痢疾 5.鲜血便 肠道下段出血 6.柏油样 上消化道出血 7.灰白色 阻塞性黄疸 8.细条状 直肠癌 9.绿色 乳儿消化不良 　　二、显微镜检查 　　1.细胞 　　（1）白细胞急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎。过敏性结肠炎、肠道寄生虫时，可见较多的嗜酸性粒细胞。 　　（2）红细胞肠道下段炎症或出血时可见。 　　（3）巨噬细胞----细菌性痢疾和溃疡性结肠炎。 　　2.食物残渣——消化不良。 　　3.寄生虫。 　　 　　三、化学检查 　　隐血试验阳性常见于消化性溃疡的活动期、胃癌、钩虫病以及消化道炎症、出血性疾病等。 　　消化性溃疡隐血试验呈间断阳性，消化道癌症呈持续性阳性，故本试验对消化道出血的诊断及消化道肿瘤的普查、初筛和监测均有重要意义。 　　注意——“假阳性反应”。服用铁剂，食用动物血或肝类、瘦肉以及大量绿叶蔬菜时，可出现假阳性。口腔出血被咽下后也可阳性。 　　 　　细目十：浆膜腔穿刺液检查 　　 　　漏出液与渗出液的鉴别要点 　 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤或物理、化学刺激 外观 淡黄、浆液性 不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性 透明度 透明或微浑 多浑浊 比重 ＜1.018 ＞1.018 凝固 不自凝 能自凝 黏蛋白定性 阴性 阳性 蛋白质定量 25g/L以下 30g/L以上 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平 细胞计数 常＜100×106L 常＞500×106L 细胞分类 以淋巴、间皮细胞为主 不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主 细菌检查 阴性 可找到致病菌 细胞学检查 阴性 可找到肿瘤细胞 　　细目十一：脑脊液检查 　　脑脊液检查适应证及禁忌证 　　禁忌证：颅内压明显增高或伴显著视乳头水肿者，以免发生脑疝。