| 冯师治一例小儿伤食着凉的学习体会
徐豪辰，男，2岁4个月
2008年8月4日初诊：其母代诉，天热，吹空调，疏于防护，8月2日起感冒流清涕，次日转黄，夜间发烧37.7℃，手足心热，盗汗，白日活动后有汗出，恶寒轻，无咽痛，神减，8月3日予食牛奶、奶酪甚多。舌红苔中后白腻，脉浮大。处方:麻黄10g 桂枝10g 杏仁6g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 败酱草18g 生石膏30g 生姜三片 大枣3枚，一剂，水煎服。嘱：煎开后15分钟即可，小量频服，见汗为佳，有汗即可停药。热未必能退净，次日再诊。
按：1.太阳阳明合病，表证已减，里热渐起。恶寒、发热、流涕、盗汗，表证仍在，恶寒轻、涕转黄、盗汗出，提示已有化热之机。发热、手足心热、汗出，里热已显。脈浮为在表，浮大亦示邪盛有热。
2.盗汗为阴虚，习以为常，殊不知，太阳阳明合病所见盗汗亦为不少，尤多见于小儿。小儿外感盗汗提示：有表证在，而又非单纯表证，往往合并阳明。小儿体质稚嫩，尚处于生长发育阶段，患病后往往传变迅速，易虚易实。既感，或经或未经治，汗大出而病未解，则津伤表气虚，无力再作汗御邪外出，至夜，则人体机能得以休整恢复，正气得振，故可奋力祛邪作汗而出，汗出津液不足，往往又邪气复聚，而热不退。同时里热渐起，迫津外泄，亦致汗出。故《伤寒论》（下简称《论》）201条云“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；脉但浮者，必盗汗出。”由此亦知此例虽两阳合病，脉见浮大，但津液已作汗出，故脉象势必不紧。（按:《伤寒论》论“盗汗”见134条、201条。《金匮要略》亦有论及，但为虚劳不足之症。虚劳篇“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”及水气病篇“……食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。……”。）
3.方取大青龙加味，因表证已减，里热渐起，故佐以清热诸味，主要用量因小儿而酌减。
加半夏寓越婢加半夏之意，《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病》（书名下简称《略》）13条“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”为外邪里饮，饮郁化热，壅逆于上见咳逆上气，两目胀或头痛者，冯老临证于感冒、鼻炎、鼻窦炎等用此方较多。本例咳逆、目胀、头痛皆不明显，而加半夏，或因小儿叙症不切，或为冯老经验使然。
加桔梗寓桔梗汤、排脓汤之意，加薏仁、败酱草取薏苡附子败酱散方意，合而用之，以清热排脓。桔梗汤，《论》311条“少阴病，二三日，咽痛者，甘草汤主之；不差者，与桔梗汤。”治咽痛条文虽列于少阴病篇，但为上热所致，临证常辨作少阳。《略?肺痿肺痈咳嗽上气病》12条“咳而振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”合生姜、甘草、大枣为排脓汤，见《略?疮痈肠痈浸淫病》，薏苡附子败酱散见该篇第3条，“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之软，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”诸条言“咽痛”、“脓血”、“痈脓”，皆热邪燔炽，灼津炼液则痰黄涕稠，腐肉动血则成痈脓，内生脓血。伤津与动血，只是病之浅深，而所致者无非此一邪热，故借用诸方，于理为通，亦防微杜渐之施。治上热、诸窍之病，冯老喜用之化裁。
大青龙为发汗峻剂，临证服之，须视汗出情况，常用足煎少量频服的办法，见汗可止，不必尽剂。
2008年8月5日二诊：药后有汗出，体温仍未降，37.8℃，牙龈稍肿，手足心热，苔腻少津，脉数已不浮。处方:柴胡12g 黄芩 10g 党参10g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 败酱草18g 生石膏45g 生姜三片 大枣3枚，一剂，水煎服。嘱：一副药，作两日服。
按：服前药大青龙汤加味一剂后，汗出而热不退。表证减，而邪入里化热，不可再行发汗，当重予清热，临床外感表解而热不退多现小柴胡加生石膏方证，以此方证加味，作少阳阳明合病论治。
2008年8月9日三诊：周二自门诊返回后，热势增殖39.0℃，服药当晚降至38.1℃，次日晨又有回升，至晚37.2℃，周四未再发烧。刻下:口疮，口臭，牙龈肿，汗出多，时有鼻衄（其母言其九月大时起即经常衄血），大便干。苔中后白厚腻，脉大。处方：炙甘草10g 黄芩6g 黄连3g 党参6g 清半夏10g 大枣3枚 干姜5g 赤小豆10g 白茅根12g ，一剂，水煎服。嘱：三剂，作六天的量。
按：表热已逐渐退净，而邪热充斥于里，肆虐于上则见口疮、口臭、牙龈肿，时或鼻衄，热邪迫津外泄则汗出多。
鼻粘膜血管丛丰富，为邪热所迫，血不归经，易发衄血，但在外感病中，鼻衄如汗出一般，有托邪外出之功，故古有“红汗”之称。《伤寒论》太阳篇有数条论及衄血，46条“阳气重”，服药之后，“发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。”47条伤寒表实证未服药而 “自衄者愈”。56条表证经发汗后病不解，气上冲而复见头痛衄血，予服桂枝汤解。86条“衄家，不可发汗”，111条火劫致汗“阳盛则欲衄”。而其母言其自九月大时经常出血，同时应与个体发育差异有关，体质使然。
大肠失于濡润，而见便干，关键其非独邪热流窜肠腑所致，主要原因有二：其一，患儿感邪后，正邪交争，津气内耗，即服药后亦势必鼓动正气，依托津液作汗祛邪外出。《伤寒论》中论及因病出汗或误治出大汗而伤津液的不胜枚举。津液外泄，不仅亦致表虚，还易出现“胃中干”，而生诸变证。其二，忆及其母言其病发前，因天热吹空调，失于调护，当晚低烧，次日复予牛奶、奶酪等滋腻之味，而三诊中皆见舌苔中后白厚腻。可见着凉与停食在发病过程中相互影响，而两者无一不损伤胃气，势必化源不足，亦欠输布。综合两者而看，大便干为标，而本为胃气弱，化源乏而输布不利，故虚寒不足为本。
鉴于以上的分析，本例辨作上热下寒，此证在小儿此类病证中尤为多见，治予清上温下，方取甘草泻心汤加味。
甘草泻心汤，《论》158条论云“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”证属半表半里上热下寒之证，还见于《略?百合狐惑阴阳毒病》第10条“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。”这种病是下有寒湿，上有虚热 。
加味赤小豆，有消肿排脓之功，取赤小豆当归散方义。此方一见《略?百合狐惑阴阳毒病》第13条“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”一见《略?惊悸吐衄下血胸闷瘀血病》第16条“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”
加白茅根，取其清热生津，而又能凉血止血，还有利尿作用，导邪自小便而去。
本方取甘草泻心汤加味，清上以芩、连，佐以赤小豆、茅根，温下以姜、夏，补中和胃以参、姜、草、枣，清重于温，但顾及胃气，不再伤津液。
本例初为太阳阳明合病，处方大青龙加味，表证减，邪热更深入一层，少阳阳明合病，方取小柴胡加味，虽发热得以退净，但邪气仍得以深入，充斥于里，肆虐于上，呈上热下寒之势，方取甘草泻心汤加味。细加寻思，邪热得以节节深入，得非停食作祟，邪有所恋而致？若能于前方适量佐以消导，是否可以遏止病势呢？还请老师指教。
1、太阴尿频（多囊肾）
时某，男，54岁，2005年10月31日初诊。素有多囊肝、多囊肾，尿频。久治未愈。近几个月夜尿也多，不能安寝，多时则三、四十分钟一次，甚是苦恼。现证见腰酸重、里急、舌苔白略腻、口中和、脉弦细、属于上寒下热，病在太阴，与肾着汤：
苍术15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草10克，赤小豆15克，当归10克，车前子15克，桑螵蛸10克，益智仁10克，生龙牡各15克
二诊，服上药七剂，尿频减，夜尿也减，腰仍酸，舌淡苔白微腻，脉弦细。与前方加减：
苍术15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草10克，赤小豆15克，当归10克，车前子15克，桑螵蛸10克，益智仁10克，生龙牡各15克，生薏米12克
三诊，服七剂后，腰酸减，夜尿仅3次，尿频无，咽干，饮水不多，舌苔白，脉弦细，与前方加减：
苍术15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草10克，花粉15克，赤小豆15克，当归10克，车前子15克，桑螵蛸10克，益智仁10克，生龙牡各15克
按：腰酸重，口中和，里急，小便不利，是运用肾着汤的证据。而口渴、小便不利则多见猪苓汤或五苓散证，临床上所见的遗尿、尿频、尿急、尿痛、尿少、癃闭等皆属于小便不利的范畴。
体会：赤小豆甘酸平，可“排痈肿脓血，利小便”，配伍养血除瘀的当归，《金匮》原用以治疗近血痔疮，而冯老多运用于泌尿系疾病或皮肤病而见本方证者。肾着汤是由甘草干姜汤加味而成，其中苓、术并用，温中祛寒，故反治小便自利。本例病人表现尿频，尤以夜尿为苦，颇符合仲圣“其人身体重······反不渴，小便自利，饮食如故”之旨。方药对证，效如稃鼓。二诊虽效，但腰仍酸重，加薏米仁有“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹”之功，所以七剂即效。三诊时有些咽干，加花粉“主消渴、唇干口燥、止小便利”润燥生津而愈。总之，肾着汤是冯老常用于腰痛水肿及遗尿的效方，但前提是只有当病人出现肾着汤证时才可用，而且每用必效。
2、少阳阳明（结节型甲状腺肿、痤疮）
廖某，女，45岁，2006年6月12日就诊。该患曾因甲亢、甲状腺肿大曾来此处服药。后行甲状腺手术。现甲状腺肿大手术以后又作，而且伴有严重的面部痤疮。诊见心烦面赤，面上满布粉刺，大者如花生米，喉中痰多，甲状腺肿处疼痛不适，纳食也差，大便溏薄，每日3、4次，口干，舌苔白，舌根腻，脉弦细，属少阳阳明郁热，与小柴胡加石膏汤合苡仁败酱散：
柴胡12克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜10克，生石膏45克，生苡仁18克，败酱草18克，桔梗10克，夏枯草10克
二诊，七剂后甲状腺疼痛已经不明显，但仍感月经来前甲状腺部位不适，面痤及喉中痰鸣皆减，大便日两次，略稀，口干、苔白，脉弦细。与上方加清热解毒排浊之品：
柴胡12克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜10克，生石膏45克，夏枯草12克，生苡仁18克，败酱草18克，桔梗10克，赤小豆15克，当归10克
三诊，仍有喉中不适，但甲状腺似乎变小，面痤色淡一些，大便略溏，日1、2次，苔白根厚黄，脉弦细，仍与前方，并照顾肠胃：
柴胡12克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，炮姜炭6克，清半夏15克，大枣4枚，夏枯草10克，生石膏45克，生龙牡各15克，陈皮15克，赤小豆15克，当归10克，桔梗10克
四诊，五剂后甲状腺肿痛已无，月经前亦安，但面痤仍有，纳可，大便转调，苔白腻，脉细，与苡仁附子败酱散合当归赤小豆散：
生苡仁30克，败酱草30克，附子5克，紫花地丁12克，冬瓜仁12克，桃仁10克，赤小豆15克，当归10，桔梗10克，生甘草6克
五诊，服药七剂，面痤大减，最大者有赤小豆大，很分散，便又不调，口干，苔白润，脉细，与前方合甘草泻心汤：
生苡仁30克，败酱草30克，冬瓜仁12克，桃仁10克，赤小豆15克，当归10克，清半夏15克，炙甘草12克，党参10克，桔梗10克，干姜6克，生石膏45克，生地炭12克，大枣4枚，黄芩10克
六诊，服上药七剂，诸症无。嘱少吃辛辣刺激食品，注意心情舒畅而愈。
按:从六经辩治,在辩方证,很容易就把病治好,如果套用成方,很难收效.
3厥阴心悸（肝炎后遗症）
王某，男，40岁，2006年11月27日就诊。素有肝炎，经治疗痊愈。但因精神负担较重，以致心慌气短半年余。因其妻高某在冯老师处治好了股骨头坏死，所以特意从石家庄来北京就诊。现在除心慌气短外，尚有右肋疼痛、乏力、身冷、四肢逆冷、口干等症，舌质淡红、苔白，脉细弦稍数，病在厥阴，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：
柴胡12克，黄芩10克，花粉12克，生龙牡各15克，桂枝10克，干姜6克，当归10克，白芍10克，川芎6克，苍术10克，泽泻10克，茯苓12克，炙甘草6克
结果：服上方七剂，病愈。
按：方药对证,效若稃鼓 |
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