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中满病症最早见于《素问·阴阳应象大论》，其曰：“中满者泻之于内”。其意为中焦留满痞胀者，应予泄泻其内实之邪。所谓中满是指中焦痞满，其有别于上焦闷满，也有别于下焦胀满。
具体来说，中满其痞胀范围：上起剑突下至脐，这样一个范围的痞满作胀的证候。那么其有何实邪在内？最常见是饮食积滞、寒饮留滞、气郁涨滞、血瘀痰阻，致脾胃脉络受阻。 上述多在中焦；但往往也与上焦或下焦有着相互掺杂的证候出现。这里首先要理清三焦的概念。除了指具体脏腑部位外，更要着重的是三焦的特殊机能，否则古人不会特地称三焦为人体的第六个腑。首先从解剖部位看，《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”。在此主要脏器为食道、心、心包、纵膈和肺。其主要功能是敷布水谷精气至全身，以温养肌肤、骨节，通调腠理。正如《灵枢·决气篇》所云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。 中焦主要脏器是脾、胃、肝、胆、胰。《灵枢·营卫生会》云：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”并概述了中焦的功能；曰“中焦如沤”。沤，是浸泡的意思；是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而能化生气血精微，以此营养上焦心肺及四肢百骸。故脾气宜升，胃气宜降，使水谷下行无停滞积聚之虑。二者一升一降，故为后天之本，一纳一运，共为人体气血生化之源。《灵枢·营卫生会》曰：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。 综上所述，三焦区分部位己很明确，膈上为上焦，中焦在上腹部，包括脾、胃及肝、胆、胰等内脏。胃主腐熟，脾主运化，肝胆主疏泄。中医所说的脾，其包括以胰腺、胰岛及脾脏为中心的免疫细胞组织和消化腺分泌系统等功能。下焦是指脾胃以下的腹部脏器，包括肾、膀胱、女子胞、小肠、大肠等。 至于中焦痞满之病症，最多见的是慢性胃炎、胃溃疡、慢性胆囊炎等；但《医林绳墨》提到：“中满之症，中气满闷，当胸之下，胃口之上，一掌之横，按之坚石，有形作痛，此名中满者也。由其忿怒太甚，不能发越，郁结中州，痰涎停住站，乃成满也。”此段记录了中满之症，可出现按之坚石，有形作痛；这就要考虑中满除了上述常见病外，还需要注意是否还存在诸如食道肿瘤、胃肿瘤以及肝胆胰等其他恶性病变存在的可能性。其次在上述原文中并记录了中满症的发生与情绪郁闷、愤怒密切有关。这种肝木犯胃症在临床上屡见不鲜；因此保持愉悦的心情，这对脾胃的健康有绝对的好处。 有的学者提出肝应属于下焦，其根据是：“肝肾同源”。但《素问·金匮真言论》王冰明确指出：“肝为阳脏，位于中焦，以阳居阴，故为阴中之阳也。”且晋代王叔和的《脉经》中，均以左关应肝象，寸关尺三部中，关属中焦，故曰肝属中焦。 但“三焦”更深刻的含义是其升降开合、相互配合、相制相生、互相依存的功能。如上焦肺主气，它又依赖于下焦肾气之收纳；心主血，它又依赖于中焦脾的运化生血、统血。认识这一点就可理解，中满之病虽主在中焦，但有时还是与上焦或下焦有着千丝万缕的关系。现举一个病案，从中可以看到三焦的治疗。 病案：陈某，男，45岁。2002年4月9日来诊。主诉近两年来脘腹作胀，近两个月更是胀满痞闷不舒，稍增食或与家人不悦后则胀满痞闷更堪，伴嗳气不断，并有泛恶感，自感口臭很重，溲黄，夜寐多梦。令其平卧后视其腹部：上腹部胀满如鼓状，叩诊无移动性浊音，闻之能听得肠鸣音，但不活跃；舌质偏红，苔呈厚黄腻，脉象弦而尺弱，左关部弦象尤甚。已查过胃镜，报告为慢性胃炎。 该病中医辨证为脾失健运，胃有食积不化，兼有肝气犯胃之征。首先需疏肝解郁、消导理气为先。方用四逆散合枳实消痞丸加减处方。柴胡9克、炒白芍12克、枳实12克、炒麦芽24克、焦六曲15克、炙鸡金12克、厚朴12克、黄连9克、茯苓9克、党参6克、白术15克、姜半夏9克、干姜3克、甘草6克。本方以四逆散疏肝理气，方中柴胡与枳实并用，一升一降，使肝气得以条达，炒麦芽、焦六曲、炙鸡金以消导食积，黄连清心、胃之邪热。实际本方内含有四君子汤的健脾补中及半夏泻心汤的和胃降逆消痞之方义。故综合全方有健脾养胃、和胃降逆、消导散积、理气解郁、散痞消满之功效。陈某服药一周后腹胀显着减轻。效不更方，击鼓再进，原方去厚朴，党参增至12克，并加肉桂6克。再服28帖后，诸症若失。 总之，“中满”之病，以中焦发病为基础，但经临床仔细辨证分析，有涉及上焦的，也有可涉及下焦的。因此对上、中、下三焦，绝不可完全割断地看，其所包含脏腑、气血、津液间的关系，必需辨别清晰，才能用药中的。
张鹤年 上海市名老中医门诊部主任医师
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