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扳机点与痛点的讨论

2013-04-16  shuofengl...

杨荣

     在临床进行疼痛诊疗、体检患者时,对于一些因为神经反射或者放射痛的检查会和治疗密切相关,眼光不会囿于局部的痛点,而是寻找病源所在。但是,很少仔细思考是不是所有的阳性体症的痛点(也可以是压痛点)都是扳机点?

问题一、二者的定义和关系?
问题二、治疗的区别?
问题三、根据自己临床经验,试举例说明。

讨论的问题可能很简单,但是我想还是很实用的,尤其对于初学者来说!会对临床工作有着非常重要的指导作用!

网友[ttys]:

压痛点:只要施加4kg左右的压力(指甲缺血变白时的压力)即可产生疼痛的感觉,这称为压痛阳性(还可根据施压的压力大小和疼痛反应的程度进行分级,通常分四级,用“+”表示),该点称为压痛点。

扳机点(trigger point):只要施加4kg左右的压力即可产生疼痛的感觉,除了局部的疼痛以外,在远离压痛点的部位出现疼痛、麻木或其它感觉异常,有时与神经干受刺激时产生的放射痛极为相似。

两者的主要区别是压痛点仅仅是触压局部痛,而扳机点在局部压痛的同时有远离局部的牵涉痛。

例如,肩关节前、外方痛,严重时放射到肘部和手指,有时可有手指发麻,病程长者还有肩关节功能障碍,患者夜间睡觉不能患肩受压。颈椎检查正常,神经系统检查正常。

喙突,大小结节,肩峰等处压痛阳性,冈下窝的冈下肌、小圆肌和大圆肌附着处压痛并有向肩部和上肢和手的放射痛或麻木。如有两人,一人先压住肩袖处痛点,引出疼痛,另一人按压冈下窝引发牵涉痛,此时肩袖部的压痛减轻或消失。

治疗方法很多,本质上说,只要是能破坏扳机点的结构的治疗方法都有效,国内目前常用的有普通推拿、强刺激推拿、局部注射、针灸、温热密集银质针针刺、小针刀、手术松解等。

一般来说,只要消灭了冈下窝三肌的扳机点,患者肩部的疼痛不治而愈,功能也会逐渐恢复。

这个问题并不简单,其实临床中绝大部分的软组织疼痛均和肌筋膜疼痛综合症有关。这一问题得不到重视的原因很大程度上是,这些治疗都不挣钱,远不如激光消融、射频毁损、臭氧注射和脊柱融合费用高,因此疼痛“专家”们都不太重视。

关于这些知识,有兴趣者请研读“宣蛰人软组织外科学”、“肌痛(muscle pain)”等书籍,相信会等到满意的答案,并且会发掘到一个疼痛诊疗诊断和治疗技术的“金矿”,应该说是“钻石矿”。

网友[md518880]:

肌肉疼痛或痉挛可能为一个或多个扳机点所致,医生可能会通过扳机点注射的方法用以放松肌肉。而放松肌肉可使运动更为灵活些,所以患者可以通过加强锻炼肌肉,促进康复。

扳机点的概念:扳机点是一个紧张、有痛感的肌肉纤维结,在肌肉处于紧张或受伤处形成。有时可在皮下感到。扳机点对触摸敏感,触摸扳机点时疼痛也会扩散到受累肌肉的其他部分。膝盖周围、肩周最容易产生触发点,这是因为这些肌肉很容易受伤。值得一提的对于某些病例,是每周一次的注射疗法直到第三周才显露出明显效果。
临床最为常见的就是脊神经后支病变导致的臀部和大腿的疼痛,这时病变是在脊神经后支主干的起始部位,因为这个部位比较固定,当有牵拉损伤,如运动、压缩性骨折、间盘术后等原因导致椎体位置改变,牵拉脊神经后支,可能导致下方远隔部位的疼痛。

其解剖基础在于脊神经后支受到机械刺激的时候,局部可能存在一定的脱髓鞘改变,并且发生自发的传入放电,后支是混合神经支,产生的冲动呈双向传导,沿感觉支传向大脑中枢产生痛觉。我们的大脑根据平常的经验错误的判断疼痛来自脊神经后支的确切部位或者远隔部位,所以主诉区并不是真正的病变所在。而沿运动支向远端传导的冲动到达肌肉后,则引起痉挛。

网友[paincenter]:

marke72战友提到的是脊神经后支痛的一个很重要的特征,就是主观痛区和客观痛区分离,客观痛区是指棘突或椎旁压痛的节段,一般在主观痛区的上2~3个棘突平面。

脊神经后支痛的症状上和椎间盘突出症有很多相似之处(腰神经后支痛不过膝,可以和腰突症相鉴别),但查体常可发现横突根压痛点(即邵氏点,是脊神经后支主干跨过下位椎体横突的体表投影点),一般不伴有感觉、运动和反射的明显异常,影像学检查也常常不会有阳性的发现。

治疗上可以采用客观痛区节段的后支阻滞,最好是有平片,能帮助精确定位。

网友[marke72]:

有的时候,存在的扳机点可能在症状上是扳机点,但是在疾病的本身上只是痛点,处理的时候要仔细体检,寻找病因根源。

以“单侧颈肩部疼痛”作为主诉来就诊的患者,多能通过颈椎X片或者进一步的检查明确诊断,疼痛治疗效果多较好!也有一部分复合外周神经卡压的患者,可能会在诊断上走一定的弯路!

比较典型的就是肩胛背神经的卡压,复合或者不复合胸长神经的卡压!

患者主诉为颈肩背部疼痛不适,酸痛为主,“睡眠时手怎么放都不舒服”!常常不能确切指出疼痛的部位。夜间和晨起都有症状,上臂后伸、上举时颈部有牵拉感。

体检可以发现竟颈椎椎旁压痛存在(C5~7),沿肩胛背神经行走途径可都有压痛。最痛点常在肩胛内侧缘,T3~4棘突旁2cm左右,并且很多患者背部的痛点压迫常常伴有手部放射,手麻等现象。其实体检的“扳机点”在这里可能并不能完全解释疾病的原因,这个板机点可能同时也是一个“压痛点”。详细检查可以发现在C4~5横突部位存在明显的—“扳机点”。

如果合并有胸长神经卡压,则可以产生类似心绞痛的症状,既从前胸痛到背后又从背后痛到前胸,也可并发心前区不适,气急等症状!而只要在此点进行神经阻滞。则可以使症状完全消失。如果保守治疗3~5次后仍然反复发作,可以考虑外科手术行松解处理。

肩胛背神经与胸长神经起始段合干者70%,两神经合干后穿入中斜角肌在C5起点处的腱性组织。这个C5起点的腱性组织,是两神经同时受卡压的解剖学基础。

扳机点存在两种状态,活化和隐匿状态。

活化状态的扳机点可以出现自发性疼痛,受到刺激时,在身体的其他部位可以出现牵涉痛,肌肉内有条索状物。活动范围减少,长度减少。活化的扳机点受到刺激时,可以出现肌纤维收缩。

隐匿状态的扳机点也可以出现肌肉表现,但仅出现局部颤动。隐匿性扳机点不象活化状态的扳机点一样出现自发性疼痛,在触摸时有痛感。其他的表现和活化的扳机点一样,隐匿状态的扳机点也位于拉紧的肌肉条索处,可增加肌肉紧张度,活动范围减少,触摸隐匿状态的扳机点不会出现牵涉性疼痛。

了解到上述的两种状态,使我们在处理无论是哪一种慢性软组织疼痛的时候,心中可以对体检所得的体征印象进行初步的筛选和整理,有利于最后治疗方案的调整。

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