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低热之辨证论治
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低热即体温波动在37.5℃～38.5℃之间，此病临床常见，且多久而不解。治疗上虽有些棘手，但只要辨证无误，立法用药切合病情，发热时常能收到满意之效。兹分述如下。
温病余热未尽，气液两亏所致低热：此型低热多见于温病中后期。其证除低热外，尚有汗出，心烦口渴，神疲乏力，欲呕不呕，苔少乏津，舌质红，脉虚数等。宜用竹叶石膏汤（竹叶10ｇ，生石膏、粳米各30ｇ，麦冬15ｇ，半夏12ｇ，人参、甘草各6ｇ）加减治之。暑热未尽而气液俱虚者，宜用王氏清暑益气汤（西洋参4.5ｇ，西瓜翠衣30ｇ，莲梗、粳米各15ｇ，黄连3ｇ，石斛、麦冬各9ｇ，竹叶、知母、甘草各6ｇ）化裁治之。
阴虚所致低热：此型低热多发生在久病或大病之后，其热以午后为著，亦可见骨蒸潮热，五心烦热，咽干饮少，舌红少苔，脉细数等。应滋阴退热。大补阴丸、六味地黄丸皆可随证选用。
血虚所致低热：此型低热多发生在衄血、吐血、便血、崩漏之后，也可由脾胃受伤逐渐发展而成。其热多表现在午后，且常伴有面色淡白，头昏眼花，心悸失眠，肢体麻木等。应补益阴血，或益气养血。用四物汤（当归、川芎、白芍、熟地各15ｇ）或归脾丸随证出入治之，必收良效。
气虚所致低热：此型低热多发生在过劳及久病之后。临床常伴自汗，少气懒言，精神倦怠，渴喜热饮，舌嫩色淡，脉虚弱等。当甘温益气。用补中益气丸治之，于证甚切。
湿热内蕴所致低热：此型低热多发生在夏秋之交，且以日 时（午后）为著，且常伴恶寒身重，胸脘痞闷，纳少厌油，口干不饮，苔白腻微黄等。宜用三仁汤（杏仁15ｇ，滑石、薏苡仁、半夏各18ｇ，通草、白蔻、竹叶、厚朴各6ｇ）治之。若更见心烦，尿少而黄，口干欲饮冷水，苔黄腻者，热偏重也。宜于方中加入黄连6ｇ，黄芩9ｇ治之。
食积所致低热：其热亦多发生在午后，有的患者尚有手心发热，且常伴不思饮食，嗳腐吞酸，大便稀溏，苔腻等。应消食导滞。用保和丸或江中消食片治之，必收满意之效。
痰湿所致低热：脾失健运，则水湿内聚，久则成痰。痰湿内阻，上蒙清窍、袭肺，其证除低热外，往往伴有头重如裹，胸膈胀闷，咳嗽痰多，色白，甚则喘息等。宜用导痰丸治之。喘息者，用三子养亲汤（苏子、白芥子各12ｇ，莱菔子15ｇ）化裁治之，其效颇佳。
瘀血所致低热：此型低热多发生在跌仆损伤、吐血便血及妇女分娩之后，且常伴胸腹或肢体剧痛，拒按，经来色黑有块，舌质发紫，脉沉涩等。宜活血化瘀。用血府逐瘀汤（当归、生地、红花、牛膝各9ｇ，桃仁12ｇ、枳壳、川芎、桔梗各6ｇ，柴胡、甘草各3ｇ）治之，甚验。
总之，依据低热所伴发的症状、舌脉，辨识低热之因，并不太难，但也有上述二种或二种以上病因致低热者，又不可不知，亦应当将上述二方或三方合用，并巧施化裁也。
阳虚发热:四逆汤
从长期低热验案看东垣方魅力
升阳散火汤治低热案
崔某，女，43岁，工人。
2006年6月9日，天气较热，在外工作一天回家后，从冰箱里取出冰块化成水喝下，尔后又喝热开水，约2小时后即发高热（40℃），经用抗生素、抗病素口服液、三九感冒灵胶囊等治疗一周，高热渐退，但留有低热（37.2℃～37.5℃）迟迟不能退去，即赴江苏省某医院进一步检查：二便常规及血液分析、抗“o”、血沉均正常范围。类风湿因子阴性。X线摄片报告两肺无明显异常发现。肝、肾及甲状腺功能测定均在正常范围。肺炎支原体抗体和结核菌抗体检查均为阴性。心电图亦无异常。B超检查提示：1.肝脏光点增粗，胆壁毛糙。2.子宫小肌瘤。似与本案低热无涉。对症治疗，先用小柴胡冲剂、藿香正气胶囊、银翘解毒片、抗生素静脉滴注等治疗月余，仍未奏效。要求出院。出院后，低热依然如故。经人介绍，延诊于我。
2006年8月30日初诊：低热不退近3月，发热每于每天下午2：00～4：00尤为明显。自觉肌热表热，四肢皮下灼热，如虫爬行。其热似从骨髓中出，热如火燎，扪之烙手。不恶寒，不出汗，无关节酸痛。头昏乏力，胃脘部隐隐疼痛，口苦，饮食呆滞，睡眠欠安，大便正常，小便微黄。舌苔薄腻微黄，脉细弱略数。辨证属中医火郁证。此乃脾胃虚弱，过食冷物，抑遏阳气于脾土所致。治宜升阳散火、益气和胃法，用李东垣升阳散火汤加减治之。处方：
升麻6ｇ，柴胡10ｇ，荆芥、防风各10ｇ，葛根10ｇ，炒白芍10ｇ，炙甘草6ｇ，太子参10ｇ，陈皮6ｇ，法半夏10ｇ，茯苓10ｇ，白豆蔻3ｇ（后下），焦神曲10ｇ。5剂，水煎内服，每次约350ｍｌ左右，一日1剂，一天2次。
2006年9月4日二诊：药后微微出汗，自感周身舒坦，肌表发热、四肢发热大减，虫蚁爬行感消失，扪之已不烫手。测体温：早晚均36.9℃，下午3：00为37.1℃～37.2℃。胃痛缓解，饮食增加，二便正常。睡眠仍不佳。舌苔渐化，脉趋平和。上方有效，勿用张，原方加茯神10ｇ，以增健脾安神之功。再5剂，煎服法同上。服毕，低热退清，遂告愈。
按 本案为内伤火郁证，非外感也。缘由脾胃虚弱，又饮食不慎，过食冰冷之水，之后又饮热开水，冷热不均。以后又继用苦寒之剂治疗，更损脾胃，冰水和苦寒药物郁遏阳气于脾土之中，使阳气不能上行阳道，入心贯肺，充实皮毛，以致本为营卫卫外之处，变成郁火（阴火）充斥之地，郁火盛于肌表而不能发泄，故肌热表热，四肢皮下灼热，小便色黄。脾胃损伤，元气不足，则头昏乏力，胃中隐痛，饮食呆顿。郁火上扰心神，故睡眠欠安。舌苔微薄黄腻，脉细弱而数，皆为中虚郁火之病理反应。治宜遵《内经》：“火郁发之”之旨，用东垣升阳散火汤加减治之。方中柴胡以发少阳之火。升麻、葛根以发阳明之火。防风、荆芥以发太阳之火。此皆味薄气轻，上行之药，故能升举阳气，使脾土之郁遏得以发越，肌表之郁热亦可解除。太子参、炙甘草、白芍补脾益肺，寓补于散。与前药相合，则升阳药又能行甘温之味上行，使元气充实，皮毛阳气得卫外而为固，样就成为标本同治之剂。诚如东垣所云：“泻阴火以诸风药，升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气升，上出于阴分，未用辛甘温药，接其升药，使火发散于阳分，而令走九窍也（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。”这种用升阳祛风药治疗内伤火郁证的方法，是东垣的一大发明，有别于一般辛温解表药的运用。同时，太子参、炙甘草与白芍为伍，还可益气柔阴，缓急止痛。一方面防止升散太过，另一方面扶正补其虚。陈皮、半夏、茯苓、甘草与白豆蔻、神曲为伍，悦脾醒中，和胃消食。合而观之，该方具有升阳散火、补脾益气、和中醒胃之功，与病证颇相吻合，故获效较捷。
补脾胃泻阴火升阳汤治低热案
张某，女，37岁，工人。
1997年7月19日初诊：低热（37.5℃～38℃）不退3个月，每天午后发作。有大便泄泻史5个月。大便稀溏，日解1～2次。形瘦神萎，纳谷呆滞，头昏乏力。１．血常规无异常。２．大便常规检查：黏液夹有不消化食物。3.X线摄片：无异常发现。经用抗生素、多酶片及中药葛根芩连汤、藿香正气丸、健脾丸等治疗，效不显，来我处就诊。患者现面色萎黄，精神困顿，发热（37.8℃），舌质淡，边有齿印，苔薄黄腻，脉细弱。良由脾虚失运，阴火（湿热）上冲所致。治拟补中升阳泻阴火法，用东垣补脾胃泻阴火升阳汤加减治之。药用：
党参15ｇ，炙黄芪15ｇ，炒白术10ｇ，葛根10ｇ，升麻6ｇ，柴胡6ｇ，川连3ｇ，炙甘草6ｇ，陈皮6ｇ，法半夏10ｇ，焦楂曲各10ｇ，先后共服15剂，低热、泄泻均愈，纳谷增加。随访３年，一切安好。面色红润，形体渐丰。
按 脾胃气虚，运化失司，故大便稀溏。日久则生化之源匮乏，故面黄形瘦，头昏乏力，精神困顿，舌淡细弱。东垣认为，脾胃气虚，元气虚弱，荣气不能升发、出上窍、发腠理、实四肢，而变成湿浊之邪，乘于肾间，而又闭塞其下，滞留不去，化为阴火，阴火逆而上冲，乘其胃土，薰于心肺（胸中），出现内热即低热的证候。阴火愈盛，元气愈虚，所谓“火与元气不两立，一胜则一负”，故低热长期不能消退。舌苔薄黄腻为阴火（湿热）上冲之反应。故用党参、黄芪、白术、炙草、升麻、柴胡、葛根益气升阳，所谓“辛甘温药滋胃。当升当浮，使生长之气旺”，从根本上解除低热、泄泻之因，配用黄连泻阴火。用陈皮、半夏、山楂、神曲和胃化湿。与黄连相合，则又有清热化湿之功。这样标本兼治，与病证相合，故获效较捷
食积所致低热：其热亦多发生在午后，有的患者尚有手心发热，且常伴不思饮食，嗳腐吞酸，大便稀溏，苔腻等。应消食导滞。用保和丸或江中消食片治之，必收满意之效。
我认为消食片还没有这个功力。
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