黄世林教授治疗再生障碍性贫血的经验

【关键词】  贫血 再生障碍性 中医疗法 名医经验

　　再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）是血液系统较常见的疾病。解放军第210医院中医血液科黄世林教授采用中医药主治、中西医结合、辨证分型、分期论治的方法治疗AA 30余年，积累了丰富的经验。在统计的149例AA患者中，急、重型AA 46例，治愈缓解率为63.04%，总有效率76.08%；慢性AA 103例，治愈缓解率57.28%，总有效率74.47%，疗效显著［1，2］。吾跟师学习数年，耳濡目染，感受颇深，现将师之宝贵经验总结如下，望可发扬之。

　　1  病名
   
　　再生障碍性贫血的临床表现与“虚劳”、“血虚”与“干血劳”等相近。血虚是指营血不足而出现虚弱的病理改变，病因可有失血过多、脏腑虚损、化生精血功能不良或障碍等，临床表现为贫血症状。虚劳是五脏诸虚而产生多种疾病的概括，多因先天不足、后天失调、病久失养、正气损伤和久虚不复所致，虚损日久，积渐而成“劳”，干血劳是虚劳的证候之一，是在虚劳基础上由于血枯血热、积久不愈、肾阴亏损、肾阳耗竭而致的新血难生、髓干血枯。黄世林教授认为，AA在中医学可归属于“血虚劳”的范畴，血虚劳是“血虚”与“干血劳”的合称，可将血虚劳定义为一种由多种不同致病因素引起肾或脾的病理性亏损，导致生血功能障碍的病证；以血虚劳命名AA能较直观反映疾病的发病脏腑、病因、病理与病之本质等。

　　2  辨证分型论治与兼证的治疗

　　2.1  辨证分型论治  黄世林教授将AA分为肾阴虚、肾阳虚及肾阴阳两虚型3个基本证型，辨证论治，并以基础治疗（雄性激素、糖皮质激素等）为伍。

　　2.1.1  肾阴虚型  主证：贫血、出血，并可见手足心热、低热、盗汗、腰酸膝软、头晕、耳鸣、口渴思饮、便干、舌质淡或舌尖红、苔薄黄、脉滑数。治则：滋肾阴、养肾精、益气生血。基础方剂组成：生地黄20 g、熟地黄20 g、何首乌15 g、阿胶15 g、鸡血藤25 g、丹参25 g、当归20 g、荷叶10 g，太子参25 g、茯苓15 g、甘草5 g、蒲公英20 g。
　　
　　2.1.2  肾阳虚型  主证：贫血、出血较轻，并可见手足发冷、畏寒肢冷、喜热自汗、阳痿、便溏、夜尿频、舌质胖淡有齿痕、苔薄白、脉虚大或沉细。治则：温补肾阳、化瘀生血。基础方剂组成：菟丝子30 g、人参5 g、补骨脂20 g、肉苁蓉15 g、仙灵脾30 g、鹿角胶10 g、枸杞子20 g、麦冬15 g、黄芪30 g、赤白芍各20 g。

　　2.1.3  肾阴阳两虚型  主证：具有肾阴虚和肾阳虚的证候特征，或阴虚阳虚证候不明显。治则：补肾阳、滋肾阴、益气生血。基础方剂组成：菟丝子30 g、仙灵脾15 g、枸杞子20 g、生熟地各20 g、党参30 g、茯苓20 g、白术20 g、丹参30 g、当归20 g、荷叶15 g、蒲公英30 g、甘草5 g。
   
　　上述方剂均为水煎剂，早、晚饭后各服半副。病情达到稳定期，可每周服6剂或5剂；病情达到缓解期，可每周服4剂或3剂，直至基本治愈。

　　2.2  兼证（症）的治疗  AA的临床表现复杂多样，常在基本证型基础上兼有心气不足、脾气虚弱和心脾两虚等证及崩漏症状，中医药治疗可发挥重要作用。

　　2.2.1  心气不足  主证：心悸气短、胸闷、心前区痛，甚则咳嗽、躁烦不得平卧，脉细数；听诊二尖瓣区可有III级以上吹风样杂音；心电图有缺血改变；胸片可见心界扩大。治疗应在辨证分型论治基础方中加用补心阳、养心血的药物，如人参3～5 g，制附子10～15 g，桂圆肉15 g。同时注意适量输注红细胞悬液等对症支持治疗。

　　2.2.2  脾气虚弱  除主证之外，可兼见食纳不佳、腹胀、腹泻等，且易于外感发热，脉滑数，舌质淡、苔厚腻或薄黄。治疗原则：健脾利湿、解毒生血。方用党参30 g、紫苏20 g，滑石20 g，甘草10 g，焦山楂20 g、黄连3 g。

　　2.2.3  心脾两虚  临床上心气不足及脾气虚弱常并见，黄世林教授多以归脾汤化裁。

　　2.2.4  崩漏  阴道出血不止，有血块；脉滑数，舌质淡，苔厚腻或薄黄。治疗原则：益气、凉血、化瘀、止血。药用：崩漏以气虚者多见，在基础方中重用党参，加用黄芪40 g、当归40 g、川芎5 g、陈皮10 g、仙鹤草30 g。三七粉0.9 g装入胶囊中口服，3次/d。崩漏由血热而致者在基础方中加入黄柏20 g和牡丹皮20 g。

　　3  分期论治
   
　　黄教授依据病情的轻重，将AA的病程分为进展期、稳定期与缓解期，据此进行分期论治。

　　3.1  进展期  病情呈进行性发展、恶化，全血细胞进行性降低，急、重型AA每周白细胞下降0.5×109/L，血红蛋白下降10 g/L，血小板下降10×109/L以上，或者网织红细胞＜1.0%或其绝对值＜15×109/L，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L，血小板＜20×109/L。常继发出血或（和）感染发热。治疗原则：标本兼治，治标为主。

　　3.1.1  基础治疗  严格消毒隔离病人，加强口腔、皮肤、外阴、肛周护理；积极应用肾上腺皮质激素、雄性激素、能量合剂、丙种球蛋白、免疫抑制剂等治疗，并给予输血、抗感染等对症支持治疗。

　　3.1.2  辅助治疗  在辨证分型论治的基础上，重用蒲公英、金银花、连翘、黄芩、板蓝、板蓝根、白芍等清热解毒药物。

　　3.2  稳定期  病情稳定，不输血，病人血红蛋白维持在50 g/L以上，白细胞维持在2.0×109/L，血小板维持在20×109/L以上，无明显出血和感染表现。治疗原则以治本为主，兼以治标。肾上腺皮质激素可逐渐减量直至停服。

　　3.3  缓解期  贫血及出血症状消失，血红蛋白男≥120 g/L，女≥105 g/L；白细胞≥3.0×109/L，血小板有一定程度的恢复，按疗效标准判定已达缓解指标。治疗原则：补肾固本。继续常规基础治疗达半年以上。雄性激素的应用逐渐减量至停用。

　　4  结语
   
　　肾为先天之本，肾藏精，主骨，生髓。先天不足或后天失养，则肾亏精减，精血不生，终成虚劳。黄世林教授以肾为本，将具有补肾生血功能的中药生血片与可刺激骨髓造血的康力龙有机结合成基础治疗，同时辨证分型施治，在补肾同时，或重于滋阴益髓，或施予温阳化瘀，获得了减毒增效的作用。
   
　　分期论治是黄世林教授治则中的重点，依据临床表现的不同，将其病程分为进展期、稳定期及缓解期，治疗全程权衡标本缓急，缓则治本，急则治标，防治未病。进展期的治疗是整个治疗的关键，采用标本兼治，治标为主的治疗原则，在中医主治的基础上，可酌情选用能量合剂、集落刺激因子刺激骨髓的造血功能，出血倾向明显者可用氢化可的松，以扼制病情的发展，从而为后续治疗奠定良好的基础。治疗中应重视缓解期的固本治疗，此期患者骨髓造血功能的恢复尚不稳定，忽视固本治疗，易致病情反复，坚持半年以上的固本治疗以及长期治疗是降低复发率，提高远期疗效的关键。