[转载]麻黄附子细辛汤和十枣汤

黄师很善于给经方起形象的名字，对于推广而言，确实很有作用。我记得黄师给麻黄附子细辛汤起的别号是中医的‘伟哥’（黄师明言：这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子，如果体格瘦弱的白面书生，就要慎用了。），虽然这也是其扩展应用，但是，此方之借用广矣。

2年前听伍老视频的时候，有一例心动过缓的医案，他谈起不是心阳不振之麻附辛汤证，而是表虚夹湿之防己黄芪汤证，那时就对于本方用于心动过缓（对于本症，伍老另有医案梳理，移步可观）有了印象。近日，在看《当代名家论经方用经方》是，看到上海潘文奎先生使用本方治疗心动过缓的文章，颇多启发，故有此文也。

麻黄附子细辛汤来源于大论少阴篇，原文“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。”。方剂组成：麻黄二两，细辛二两，附子一枚。自古以来被用于阳虚感冒，特别是高龄患者感冒的治疗；后世加减变化扩大了应用范围，常用于痹症、少阴头痛、嗜睡、水肿、过敏性鼻炎、哮喘以及心血管系疾病等，黄师指出了患者的体质特征，如面色黄暗，皮肤干燥，体格壮实，唇舌不红，无血压高、糖尿病，心肺肾等重要脏器无损害者等。黄师也有应用与妇科方面合方的医案，顾兄有应用于侏儒症的验案，上述书中也有应用于脑垂体疾病的经验，但是虚寒凝滞，或兼饮邪，当为其眼目也。

麻附辛汤用于心动过缓为表现的心脏病，如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等时，黄师认为多见于病毒性心肌炎，病人除了心跳过慢，往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状，脉搏也很沉弱无力，称其为天然的心脏起搏器，有较明显的提高心率的作用。而潘先生则指出，本方用于此症，非取其扶正解表之功，乃用其助阳通脉之能，故不是以麻黄为君，而是以细辛为主，附子为辅，藉麻黄相助，与大黄附子汤以附子、细辛温通寒凝，有异曲同工之意也。同时，潘先生强调使用本方前，须确认心体、心血基本完好，心气力弱但尚能振奋，方为合拍；否则，滥用之则如饮鸩止渴也。此正为黄师上述之体质特征相合也。另外，也可见小青龙汤加减应用于心动过缓之报道，其中即含有‘心下悸’之半夏麻黄丸之义也；若寒甚加味附子，则有合此方之义也；用于冠心病等，也多与胸痹篇诸方合用。

对于本方合方之应用，黄师常用如感冒合葛根汤；鼻炎合玉屏风散、桂枝汤；哮喘合小青龙汤；急性腰扭伤合芍药甘草汤；腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤；闭经合阳和汤、温经汤；嗜睡合葛根汤；遗尿合五苓散。而大论中尚有水气篇之桂枝去芍药加麻辛附子汤，用于“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”时，除却舌淡苔润、脉沉迟、畏寒、四肢不温等阳虚见证外，多兼有心下痞塞之中阳不运，阴寒凝结之症（对于本方在水肿病上的应用，四川的王梓衡先生家传经验，桂枝芍药知母汤较佳，其中知母于本方之加味，陈修园誉为‘消水圣愈汤’）。

经方力大效弘，若非明机要、辨体质、除禁忌、善加减，岂能覆杯而愈哉？！

 

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【原文】太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(1 5 2)
【解说】本方所治诸证皆为水饮壅盛于里所致。水饮壅盛，随气攻窜，上下冲斥，内外泛溢。治疗本证非一般化饮渗利之品所能胜任，当以竣剂攻逐。方中甘遂善行经遂水湿，大戟善泻脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮，除积聚，消肿满之功甚著，经遂脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻烈及其毒性，使下不伤正。本方对西医胸膜炎、胸胁积液、肝硬化腹水之体实正气不衰者，疗效确切。
【运用】
一、悬饮(渗出性胸膜炎)
张志雄医案：徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)·蛋白5．5克％，白细胞2 5 5，淋巴88％，中性1 2％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：
大戟、芫花、甘遂各O．9克。研成极细粉末，肥大红枣1 O个破，煎汁，在上午1 O时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院2 6天病愈出院。(解放军医学杂志1 965；<2>：1 50)
按语：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮，范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。
二、腹水水肿
吴静山医案：彭某某，男，68岁。1 954年3月患腹水症·遍体浮肿，肿处光亮，腹大如箕，便闭溺少。自服大黄，大便依然不通，而腹胀益甚，乃延余诊。至其家诊其脉象沉弦，舌苔薄白而甚润，腹胀欲裂，痛苦不堪言状，病人求余为之设法攻下，……此乃脾湿肿满，水溢皮肤。湿为阴邪，宜于通阳泄水，而反以苦寒之大黄攻其无过，无怪愈服而便愈不通。因其肿势太甚，乃为先处十枣汤与之，并嘱其禁食咸盐。
处方：大戟4．5克，芫花4．5克，甘遂4．5克，红枣1 O枚。
服后一日夜大便连泻稀水八次，腹部顿消，腿足仍肿，尿量不多。翌日复诊，因从腰以下水肿，当利小便，与五苓散合控涎丹，进2剂'小溲增多，大便仍泻，肿乃全消，于是改仿实脾饮法，调理脾肾而愈。后竞不发。(江西中医药1 950；<7>：30)
按语：攻逐一法，为历来治水肿大证之常用之法，用之得当，确有立竿见影之效，但需视具体病情而定。一般而言，病起不久，肿势较甚，正气尚旺者，宜抓紧时机，以祛水为先务。本案形证俱实，设用攻逐，使水邪速从大小便而去，确属得当。但攻逐之药，多易伤正，难尽其水，若待水邪复来，势必更为凶猛，病情反而加重，故俟水退后，尚议调补，以善其后。正如《丹溪心法》所戒日：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻快者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。
三、子喘
李理官医案：吴某某，女，20岁。怀孕7个月患热病，曾经中西医治疗未见好转，迁延20余日，症状愈趋严重，旋由某君介绍余诊治。是时，病者高热(体温3 9．5℃)咳喘，痰涎壅盛，大便秘结。余初以香苏饮合凉膈散2剂，未见效。继即改用十枣汤，服一剂后大便始通，但他症未减。次日余邀请张荣光同志会诊，共认为前药用量太轻，遂将甘遂、大戟、芫花各加0．6克(即各用3克)，服后泻下甚多，喘平，痰减，热退，胎亦无殒。(福建中医药1958；<3>：42
按语：《内经》虽有“有故无殒，亦无殒也’’之垂训，但将本方用于孕妇，亦当慎重行事，的确形证俱实者方可使用。但其量亦小，不应者渐加，且中病即止，切勿过投。
四、胃痛吐酸
林映青医案：李某某，男，2 7岁。患者于两年前，于劳动遇冷水后得胃病，以后经常胃痛，吃冷食则痛更甚，且多呕吐酸水，并感胃部胀满，历时已有年余。给予十枣汤：
大戟、芫花、甘遂各O．45克(均研为粉，大枣1 0枚。先将大枣煮汤2碗，早晨空腹时服一碗、候一小时后，再将上药末投入另一碗的枣汤内服下。
2剂后，胃酸锐减，再服一剂，酸水消失，但有轻．微下泄'胸中觉热。给服红枣粥2次泻止，并用党参9克，白术9克'茯苓．9克桔红4．5克，大枣1 0枚。水煎服，3剂。完全痊愈。经追访未见复发。(福建中医药1 9 63~<3>：4 2)
按语：本案叙证过简，除胃痛吐酸外，当有痰饮内结胸胁之脉证．否则，不可妄投十枣汤也。【方药】芫花(熬) 甘遂 大戟(各等份)
【煎服】上三味，等分，各别捣为散；以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，赢人服半钱。温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服加半钱，得快下利后，糜粥自养(现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服O．5～1克，每日一次，以大枣十枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养)。
【原文】太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(1 5 2)
【解说】本方所治诸证皆为水饮壅盛于里所致。水饮壅盛，随气攻窜，上下冲斥，内外泛溢。治疗本证非一般化饮渗利之品所能胜任，当以竣剂攻逐。方中甘遂善行经遂水湿，大戟善泻脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮，除积聚，消肿满之功甚著，经遂脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻烈及其毒性，使下不伤正。本方对西医胸膜炎、胸胁积液、肝硬化腹水之体实正气不衰者，疗效确切。
【运用】
一、悬饮(渗出性胸膜炎)
张志雄医案：徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)·蛋白5．5克％，白细胞2 5 5，淋巴88％，中性1 2％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：
大戟、芫花、甘遂各O．9克。研成极细粉末，肥大红枣1 O个破，煎汁，在上午1 O时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院2 6天病愈出院。(解放军医学杂志1 965；<2>：1 50)
按语：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮，范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。
二、腹水水肿
吴静山医案：彭某某，男，68岁。1 954年3月患腹水症·遍体浮肿，肿处光亮，腹大如箕，便闭溺少。自服大黄，大便依然不通，而腹胀益甚，乃延余诊。至其家诊其脉象沉弦，舌苔薄白而甚润，腹胀欲裂，痛苦不堪言状，病人求余为之设法攻下，……此乃脾湿肿满，水溢皮肤。湿为阴邪，宜于通阳泄水，而反以苦寒之大黄攻其无过，无怪愈服而便愈不通。因其肿势太甚，乃为先处十枣汤与之，并嘱其禁食咸盐。
处方：大戟4．5克，芫花4．5克，甘遂4．5克，红枣1 O枚。
服后一日夜大便连泻稀水八次，腹部顿消，腿足仍肿，尿量不多。翌日复诊，因从腰以下水肿，当利小便，与五苓散合控涎丹，进2剂'小溲增多，大便仍泻，肿乃全消，于是改仿实脾饮法，调理脾肾而愈。后竞不发。(江西中医药1 950；<7>：30)
按语：攻逐一法，为历来治水肿大证之常用之法，用之得当，确有立竿见影之效，但需视具体病情而定。一般而言，病起不久，肿势较甚，正气尚旺者，宜抓紧时机，以祛水为先务。本案形证俱实，设用攻逐，使水邪速从大小便而去，确属得当。但攻逐之药，多易伤正，难尽其水，若待水邪复来，势必更为凶猛，病情反而加重，故俟水退后，尚议调补，以善其后。正如《丹溪心法》所戒日：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻快者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。
三、子喘
李理官医案：吴某某，女，20岁。怀孕7个月患热病，曾经中西医治疗未见好转，迁延20余日，症状愈趋严重，旋由某君介绍余诊治。是时，病者高热(体温3 9．5℃)咳喘，痰涎壅盛，大便秘结。余初以香苏饮合凉膈散2剂，未见效。继即改用十枣汤，服一剂后大便始通，但他症未减。次日余邀请张荣光同志会诊，共认为前药用量太轻，遂将甘遂、大戟、芫花各加0．6克(即各用3克)，服后泻下甚多，喘平，痰减，热退，胎亦无殒。(福建中医药1958；<3>：42
按语：《内经》虽有“有故无殒，亦无殒也’’之垂训，但将本方用于孕妇，亦当慎重行事，的确形证俱实者方可使用。但其量亦小，不应者渐加，且中病即止，切勿过投。
四、胃痛吐酸
林映青医案：李某某，男，2 7岁。患者于两年前，于劳动遇冷水后得胃病，以后经常胃痛，吃冷食则痛更甚，且多呕吐酸水，并感胃部胀满，历时已有年余。给予十枣汤：
大戟、芫花、甘遂各O．45克(均研为粉，大枣1 0枚。先将大枣煮汤2碗，早晨空腹时服一碗、候一小时后，再将上药末投入另一碗的枣汤内服下。
2剂后，胃酸锐减，再服一剂，酸水消失，但有轻．微下泄'胸中觉热。给服红枣粥2次泻止，并用党参9克，白术9克'茯苓．9克桔红4．5克，大枣1 0枚。水煎服，3剂。完全痊愈。经追访未见复发。(福建中医药1 9 63~<3>：4 2)
按语：本案叙证过简，除胃痛吐酸外，当有痰饮内结胸胁之脉证．否则，不可妄投十枣汤也。