降压药物应用中的临床常见问题作者：北京市朝阳区第二医院 李瑞杰 北京垂杨柳医院 姜红岩 来源：医学论坛网 日期：2012-10-16
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高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。近年，我国居民高血压患病率持续增长，心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位,已成为威胁我国居民健康的重大疾病，预防及控制高血压是防治心脑血管病的关键。然而目前我国人群中高血压的知晓率、治疗率及控制率却不尽如人意。随着医学及药学技术的进步，循证医学证据的不断增多，常用降压药物治疗的证据及策略有了新的改变。因此，如何科学、合理、安全的使用药物治疗，是有效控制血压、防治心血管疾病的重要条件。 1、降压目标 多项临床试验证据证明，血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续性的正相关关系。在一定范围内（保证组织器官足够的灌注压），血压水平越低其心血管危险性就越低。因此，高血压治疗的首要任务就是降压达标。 目前，高血压指南推荐的降压目标为：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。将血压降低到目标水平，可以显著降低心脑血管并发症的风险，但在达到上述治疗目标后，进一步降低血压是否仍能获益，尚不确定。 降压治疗过程中，及时将血压降低到上述目标血压水平，也并非越快越好。大多数高血压患者应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜慢。对于高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90 mmHg时，再开始降压药物治疗。 2、降压药物使用的注意事项 （1）联合用药：研究显示高血压的单药治疗血压达标率低，对于Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的患者，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。 选择二药联合时，两种药物的降压作用机制应具有互补性，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。利尿剂的不良反应是激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEI或ARB合用则抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。二氢吡啶类钙拮抗剂（D-CCB）加ACEI或ARB的联合方式在于前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。另外，ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。 我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：D-CCB加ARB；D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；D-CCB加噻嗪类利尿剂;D-CCB加β受体阻滞剂。次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加b受体阻滞剂；a-受体阻滞剂加b-受体阻滞剂；D—CCB加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。而四药联合的方案主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如b受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或a受体阻滞剂等。 近些年新兴的固定配比复方制剂是由不同作用机制的两种小剂量降压药组成，也称为单片固定复方制剂。固定复方制剂具有不同降压机制的互补，可达到相加或协同的降压作用；与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。由ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+b受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等组成的新型的固定配比复方制剂，多数每天口服1次，每次1片，使用方便，可以很好提高高血压的治疗依从性。我国传统的固定配比复方制剂如复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等，以利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分。此类复方制剂组成成分的合理性虽有争议，但由于我国各地区经济发展的不平衡性，仍在部分基层广泛使用。 http://www./ |
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