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张锡纯;医学衷中参西录;女科方 《医学衷中参西录》是近代名医张锡纯所著,书中载有17首女科方,其不仅充实了中医学的女科理论,而且也丰富了后世治疗女科病的方法。兹不揣冒昧,从以下几个方面就此作一粗浅的分析和评述。 1 调冲方,补中寓攻 女子以血为本,而冲为血海,对女性的发育和生殖起着重要作用,故《素问?上古天真论篇》曰：“太冲脉盛,月事以时下,故有子。”张锡纯认为：“人之血海,其名曰冲,在血室两旁,与血室相通。上隶于胃阳明经,下连于肾少阴经。任脉以为之担任,督脉为之督摄,带脉为之约束……在女子则冲与血室实为受胎之处。”可见,张锡纯重视冲脉,认为冲脉在主女子月经和孕育胎儿方面起关键作用。其7首调经方中,有5首以“冲”命名。在治法用药上,以健脾益气养血为主,佐以理气化瘀等,使冲脉得以充养而又不失于流畅。 如治妇人经闭不行而结为癥瘕的理冲汤,由黄芪、党参、白术、山药、天花粉、知母、三棱、莪术、鸡内金组成。方中以黄芪、党参、白术等益气养血为主;配以三棱、莪术、鸡内金化瘀消滞,使其补而不滞,补助清滞,滞去而又不伤气血。张锡纯在选药上有自己独特的见解和经验。他认为,三棱、莪术皆微温微辛,性非猛烈而建功甚效,与参、术、芪诸药并用,能开胃进食、调血和血,只要配伍益气养血之药,不但气血不受损伤,瘀血之化亦较速,所谓“三棱、莪术为化冲中瘀血之要药”。运用在室女和妇人未产育者,量酌减或加生地黄以濡血分。另外,张锡纯在理冲丸中以黄芪、当归配水蛭,在玉烛汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤、资生通脉丸中,分别以补益气血之药配伍理气、活血、温通、化瘀之品,从而树补中寓攻调冲之法,为后世治疗月经病开辟了一条新的途径。 2 疗倒经,养中开下 倒经多与血热气逆有关,临床上大凡治以清热降逆、凉血止血。张锡纯认为,倒经系阳明胃虚,其气化不能下行以镇安冲气,则冲气亦易于上干。冲脉之气上干,其血自随之上逆而致倒经。治疗上张锡纯借《金匮要略》麦门冬汤治火逆上气、咽喉不利之启迪,在麦门冬汤的基础上,创立了加味麦门冬汤治倒经。以麦门冬、人参补中气以生津液;以半夏一味降胃安冲;以山药补肾敛中。他强调指出：“经脉所以上行者,固多应冲气之上干,实亦下行之路,有所壅塞。”故其独具匠心地于方中选加赤芍、丹参、桃仁开其下行之路,使月经至期下行而无滞碍。加味麦门冬汤立意新颖,为后世推崇,在临床上常用治经行吐衄,疗效甚佳。 3 防流产,固肾养胎 寿胎丸为张锡纯用于防治滑胎(习惯性流产)之方,其用药练达,组方严谨,至今仍为世人喜用于保胎。方中重用菟丝子四两固肾养胎;佐桑寄生养血壮胎气;续断补肾安胎;配阿胶养血固冲。四药合用固肾养胎防流产。张锡纯曰：“此方乃思患预防之法,非救急之法。若胎气已动,或至下血者,又另有急救之方。”其实,临床上即使胎气已动或出现胎漏,本方亦不失为良方,只要注意加减变化。 张锡纯保胎注重胎气,认为：“诚以保胎所用之药,当注重于胎,以变化胎之性情气质,使之善吸其母之气以自养,自无流产之虞……或流产或不流产,不尽关于妊妇身体之强弱,实兼视所受之胎善吸取其母之气化否也。由斯而论,愚于千百味药中得一最善治流产之药,乃菟丝子是也。”提示医家在认识滑胎的病因病机上,不仅要考虑母体之身体强弱,而且不可忽视胎体的自养作用。张锡纯这番临证经验之论,值得医家进一步思索。 另外,张锡纯对丹溪用黄芩保胎之说有异议。他认为,黄芩在《神农本草经》中有下血闭之言。这是其泥古偏见之处。黄芩保胎之实在于清胎热而安胎,其性虽苦,但只要注意配用白术、人参等护胃之品,用之无患。 4 治恶阻,安中镇潜 张锡纯设安胃饮治妊娠恶阻,方由“清半夏一两、净青黛三钱、赤石脂一两”组成,“若服后吐仍未止或其大便燥结者,去石脂加生赭石一两先煎”。值得注意的是,其配加生赭石这味药。关于生赭石,《神农本草经》、《本草纲目》均有堕胎的记载。而张锡纯放胆用生赭石治恶阻重症,意在何处呢?他认为：“恶阻之剧者,饮水一口亦吐之,其气化津液不能下达。恒至大便燥结,旬余不通……病既急,非大方之药不能挽回。”又曰：“赭石之性原非开破,其镇坠之力,不过能下有形滞物。若胎至六七个月,服之或有妨碍;至恶阻之时,不过两三个月,胎体未成,惟是经血凝滞,赭石毫无破血之性,是以服之无妨。”张锡纯秉《素问?六元正纪大论篇》“有故无殒亦无殒也”之旨,用生赭石镇上逆之冲气,通燥结、止呕吐,使恶阻得平。镇潜法是《衷中参西录》中的理论精华。在治妇人恶阻时,张锡纯未食古不化,敢于结合临床实践阐明自己的镇潜观点,虽有偏激之处,仍诚难指责。笔者认为,赭石属孕妇慎用药,在妊娠早期呕吐较剧时可用之,但应注意两点：一则当配伍参、芍之类护胎安中养胃;二则中病即止。至妊娠中后期应避用。 5 清滞下,涩中含通 对滑脱带下,世人多投收敛固涩之法。张锡纯认为：“……病带下,非仅滑脱也,若滞下然,滑脱之中,实兼有瘀滞。其所瘀滞者,不外气血,而实有因寒、因热之不同……”所以,其制固涩之中含有开通之力的“清带汤”治疗滑脱带下。其“清”,并非清热之意,而实为清除带下的意思,故此方寒热之证皆可用。张锡纯以此方主治赤白带下,若单赤者加白芍、苦参;单白者加鹿角胶、白术。方中以山药滋真阴、固元气,健脾除湿;用龙骨、牡蛎收涩为主兼以开通;而以乌贼骨、茜草开通为主兼以收涩。四药汇集涩中含通,通而兼涩,相助为理,共奏益脾肾、和血脉、清除带下之功。钱伯煊老中医认为,本方不仅可用治赤白带,对于漏下用之亦有良好效果。 6 产后法,常中有变 妇人产后多虚多瘀,张锡纯一般承前人之常法,扶虚同时兼以消瘀,在和血熄风汤、滋乳方等方中均有体现。值得一提的是,对于产后温病,阳明腑实、表里俱热者的治疗,仿仲景白虎加人参汤,以山药代粳米,以玄参代知母。其曰：“产后忌用寒凉,而温热入阳明腑后,又必用寒凉方解,因此,医者恒多束手。不知石膏、玄参,《神农本草经》皆明载治产乳,可用白虎加人参以山药代粳米,更以玄参代知母……”张锡纯认为,石膏性非大寒,其曰：“产后无外感之热,石膏原不可用,若确有外感实热,他凉药或在所忌,而独不忌石膏……以石膏之性非大寒,乃微寒也。”对石膏性微寒之说,吾不敢苟同,然从张锡纯用白虎加人参汤加减治疗产后温病阳明腑实、表里俱热中,可窥见张锡纯临证治疗时的灵活和知常达变。 总之,《医学衷中参西录》女科方对后世治疗女科病有着较大的启示和贡献,值得进一步探讨。 |
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