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本章复习重要参考文献
·《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）》
·中华人民共和国卫生部颁布
第一节 病原学
·传染性非典型肺炎（SARS）是由SARS冠状病毒（SARS-COV）急性感染后引起的一种呼吸系统传染病。
·SARS-COV的形态结构
·SARS-COV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜的RNA病毒，直径60～120NM ，呈圆球形或椭圆形。
SARS-COV的生物学特性
·室温（24℃）下病毒在尿液里至少可存活10天
·在患者的痰液及腹泻者的粪便内可存活5天以上
·在血液中可存活约15天
·在塑料，玻璃，金属，布料等多种物体表面均可存活2-3天。
·对温度敏感，75℃加热30分钟能够灭活病毒。
·75%乙醇5分钟可使病毒失去活力
·含氯消毒剂作用5分钟可以灭活病毒
·紫外线照射60分钟可杀死病毒。
第二节 流行病学
一、传染源
SARS患者是最主要的传染源。
·一般情况下传染性随病程进展而逐渐增强，在发病后的第2周左右传染性最强。
·一般认为症状明显的患者传染性强。退热后传染性下降。
二、传播途径
·主要传播途径：直接接触患者的呼吸道分泌物（病毒含量高），如近距离飞沫，气溶胶，被污染的手触摸眼、口、鼻等。
·患者的各种体液、粪便也含有病毒，也可引起传播。
三、易感人群
人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。
四、流行特征
SARS流行于冬春季；主要发生于人口密度较大的都市，农村地区病例甚少；有明显的家庭、医院及居民楼聚集发病现象；以青壮年（20～49岁）为主，儿童发病率低于成人。
第三节 临床表现
一、潜伏期：
限于2周之内，一般约2～10天。
二、症状
急性起病，自发病之日起，2～3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。
（1）发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。
（2）呼吸系统症状：咳嗽不多见，表现为干咳，少痰，少数病人出现咽痛。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后。
（3）其他方面症状：部分病人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
三、体征
·SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。
·偶有局部叩浊音、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。
四、临床分期
1.早期（一般为病初的1～7天）
2.进展期（多发生在病程的8～14天甚至更长）
3.恢复期（进展期过后）
1.早期（病初1～7天）
·起病急，以发热为首发症状，伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；
·肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音。
·X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的病人在病程7天内出现肺部影像改变。
2.进展期（病程的8～14天甚至更长）
·发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。
·X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。
·少数患者（10%～15%）出现ARDS而危及生命。
3.恢复期（进展期过后）
·体温逐渐下降，临床症状缓解。
·肺部病变开始吸收。
·多数患者经2周左右可恢复，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。
·少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2～3个月内逐渐恢复。
第四节 辅助检查
一、外周血象
·血白细胞计数一般正常或降低；
·常有淋巴细胞计数减少（若淋巴细胞计数＜0.9×109/L，对诊断的提示意义较大）；
·部分患者血小板减少。
二、影像学检查（重要！）
·SARS的X线和CT基本影像表现为：磨玻璃密度影和肺实变影。
·肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。
影像学改变的动态演变过程（重要！）
·1.早期：从临床症状出现到肺部出现异常影像时间一般为2～3天。X线及CT表现为肺内小片状影，一般为磨玻璃密度影，少数为肺实变影。
·2.进展期：肺部影像改变多在发病3～7天后进行性加重，多数病人在2～3周进入最为严重的阶段。X线和CT显示发病初期的小片状影发展为大片状影，单发病变进展为多发或弥漫性病变。病变以磨玻璃密度影多见，或可合并实变影。
·3.恢复期：病变吸收一般出现在发病2～3周后，影像表现为病变范围逐渐减小，密度减低，以至消失。肺部病变影像的吸收过程约2周左右。
三、确诊的必须检测：SARS-COV RNA，特异性抗原N蛋白或特异性抗体检测检查；
四、血生化检查
五、PCR技术
六、病毒分离培养
七、T细胞亚群检测
第五节 诊 断（重点）
1.医学隔离观察者
2.疑似病例
3.临床诊断
4.确定诊断
1.医学隔离观察者：
·无SARS临床表现但近2周内曾与SARS病人或SARS疑似病人接触者，列为医学隔离观察者。
·处理：应接受医学隔离观察。
2.疑似病例：
·对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例。处理：需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。
·对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。处理：需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。
3.临床诊断
·对于有SARS流行病学依据、相应临床表现和肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。
4.确定诊断
·在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性，或血清（或血浆）SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度升高≥4倍，则可作出确定诊断。
第六节 治 疗
·虽然SARS的致病原已经基本明确，但发病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因的治疗。
·基于上述认识，临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。
·应避免盲目应用药物治疗，尤其应避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。
一、一般治疗与病情监测
·卧床休息，注意维持水、电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（不少病人在发病后的2～3周内都可能属于进展期）。一般早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为1～3 L/min）。
·根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2）。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群（有条件时）和X线胸片等。
二、对症治疗
·1.体温高于38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。
·2.咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。
·3.有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。
·4.腹泻病人应注意补液及纠正水、电解质失衡。
三、糖皮质激素的使用
·应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻严重的全身炎症反应状态，防止或减轻后期的肺纤维化。
·具备以下指征之一时可考虑应用糖皮质激素（重要！）：
（1）有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃；
（2）X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上；
（3）达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。
四、抗病毒治疗
·目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对SARS无效。蛋白酶抑制剂类药物Kaletra［咯匹那韦（Lopinavir）及利托那韦（Ritonavir）］的疗效尚待验证。
五、免疫治疗
·胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危病人，可在严密观察下试用。
六、抗菌药物的使用
·抗菌药物的应用目的主要有两个，一是用于对疑似病人的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。
·在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。
·继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物。
七、心理治疗
·对疑似病例，应合理安排收住条件，减少病人担心院内交叉感染的压力；对确诊病例，应加强关心与解释，引导病人加深对本病的自限性和可治愈性的认识。
八、 中药治疗
九、重症SARS的治疗原则
·大约有30%的病例属于重症病例，其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS，甚至死亡。
·治疗原则：
·严密动态观察，加强监护
·及时给予呼吸支持
·合理使用糖皮质激素
·加强营养支持和器官功能保护
·注意水、电解质和酸碱平衡
·预防和治疗继发感染
·及时处理合并症
第七节 预 防
·新修订的《中华人民共和国传染病防治法》已将SARS列为法定乙类传染病并参照甲类传染病进行管理。
·“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。
·强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播。
一、管理传染源
1.早发现、早报告、早隔离、早治疗患者。
2.对确诊病例、临床诊断病例、疑似病例应在指定的地点按呼吸道传染病分别进行隔离治疗。
同时满足以下条件时方可出院：
①未用退热药物，体温正常7天以上；
②呼吸系统症状明显改善；
③胸部影象学有明显吸收。
3.对医学观察病例，条件许可时应在指定的地点或家中接受医学观察、检疫，检疫期一般为14天。
二、切断传播途径
1.养成良好的个人卫生习惯。
2.流行期间避免前往空气不流通、人口密集的公共场所，减少集会活动。
3.医院必须加强管理，高度重视消毒隔离，注意医护人员的防护，防止医院内交叉感染。
4.有关SARS的试验或检验应在具备生物安全防护条件的实验室进行，并做好工作人员的防护。
三、保护易感人群
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