脾破裂出血并发休克的急救护理初探

关键词】  脾破裂,,休克,,急救,,护理

　　【摘要】  目的  探讨112例严重脾破裂出血并发休克急救护理的有效方法，以提高临床治愈率，降低伤残率。方法  对112例严重脾破裂并失血性休克的患者进行急救护理，做到“二早”，即早确诊、早手术，并及时抗休克、合理扩容、纠正酸中毒，是抢救成功的关键。结果  112例患者均康复出院，临床治愈率100%，死亡0 例，无1例发生肺部并发症及褥疮。结论  做好院前急救，配合全面、及时、有效的救治，使之规范化、程序化，保证了急救护理工作快速、有效地运行，对降低伤残率及并发症有着重要的临床意义。

　　【关键词】  脾破裂  休克  急救  护理

　　脾脏血供丰富、质地脆弱，遭受外力作用时易破裂，引起大出血而致失血性休克。创伤后大出血导致死亡的最大危险在伤后24小时，原因是低血容量、低体温、酸中毒和凝血障碍引起的恶性循环，使机体有效循环血量急剧减少，从而引起全身组织器官血液灌注不足，功能受损，患者来诊时病情危重，发展快。因此，医护人员要紧密配合，做到两早：早确诊、早手术，并及时抗休克、合理扩容、纠正酸中毒、积极抗感染，配合周密的护理及细心的观察是抢救成功的关键。我科2000年4月~2005年3月共成功抢救112例严重脾破裂并失血性休克患者。现将有关急救及护理经验报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  我科自2000年4月~2005年3月共抢救112例严重脾破裂并失血性休克患者，其中男性86例，女性26例；年龄12~53岁，平均年龄27岁，以青壮年居多。其他受伤部位涉及脑、胸、腹和四肢骨折等。入院时患者均有急性微循环灌注不足、组织器官缺血、缺氧而出现面色苍白、出汗、躁动不安、表情淡漠等临床表现，同时血压及体温均有不同程度的下降。

　　1.2  致伤原因及部位  本组病例致伤原因：车祸伤55例，拳击伤、撞石伤共37例，踢伤20例。其损伤部位是：脾切迹处50例，脾门处27例，脾带处18例，脾实质17例。并发伤有：肝挫伤14例，肋骨骨折9例，肾挫伤6例，创伤性出血性休克63例。伤后就诊时间平均为2~4小时。112例患者均抢救成功。

　　2  方法

　　2.1  急救措施

　　2.1.1  第一阶段是抢救失血性休克 接诊后立即通知医生，组织抢救，接诊护士通过观察病人的神志、皮肤、肢体温度、脉率、心音、血压、末稍循环、尿量来判断休克的程度。严重创伤性失血性休克患者在控制出血的同时应尽快建立两路有效的静脉通道，应选择远离受伤部位近心端的静脉进行穿刺，对穿刺有困难者应选择颈静脉进行套管针穿刺，对严重休克、血管萎缩、穿刺困难者应及早进行静脉切开，建立有效静脉通道，以维持有效循环血量［1］。静脉切开常首选肘正中静脉、大隐静脉等浅表而粗大、充盈较好易于穿刺的血管。本组有6例做大隐静脉切开迅速补充血容量，保证在黄金时机挽回患者的生命。在抢救中，我们一般一路静脉作为扩容，按医嘱给予晶体与胶体液交替使用，如平衡盐溶液、代血浆等，以改善微循环，纠正酸中毒。同时尽快配血、输血，补充丧失的血液成份。近来主张用高渗盐水治疗失血性休克可迅速产生有益的血管效应［2］。另一路静脉则用于输入各种抢救药品，但要注意在应用心血管活性药物应从低浓度慢速度开始，同时密切监测血压，并按药物浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状态，另外要严防液体外溢，以免造成局部组织坏死。在快速补液过程中要注意预防出现肺水肿，遵循先“晶体”后“胶体”的原则，按“加”、“减”、“乘（成）”、“除”四字方针进行抗休克治疗被认为是有效的措施，即加大晶体液用量，减少胶体用量，成倍地补给丢失量，除去过分地依赖升压药，输入液体进行复苏时应密切监测心肺体征，避免急性肺水肿及左心衰竭发生，另外注意防止患者躁动或加压输液时连接处脱落或血管穿破，保证输液顺利。

　　2.1.2  第二阶段进行评估 包括详细了解病史、致伤的原因、部位、时间，配合医生做好全面的体查及腹腔诊断性穿刺，穿刺时要注意采取边推边进的方法，避免针头误入肠腔! 在本组进行诊断性穿刺中均抽出5~20ml不凝血，另外根据病情需要可进行CT及X线检查，以进一步确诊。

　　2.1.3 第三阶段是争取时间 做好一切术前准备。

　　2.2  做好病情鉴别及动态监测

　　2.2.1  病情鉴别  主要与肝破裂进行鉴别，一般根据受伤部位及腹壁肿块的部位、大小、疼痛发展情况来鉴别［3］。例如患者出现左上腹、左胁部疼痛，应考虑脾破裂的可能，另外CT检查对肝、脾破裂的鉴别诊断有重要意义。本组112例患者全部进行CT检查，均明确为脾破裂并出血。对于包膜下脾破裂的病例，应加强腹部体征的观察，注意腹痛、腹胀及腹膜刺激征的变化情况，并动态观察RBC和Hb的变化，如有进行性下降的趋势，提示脾破裂出血的可能，应做好术前准备，必要时进行手术治疗。

　　2.2.2  及时监测  在抢救过程中，我们采用多功能监护仪进行监护，动态监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，另外监测中心静脉压，根据中心静脉压来掌握输液量及滴数，根据血氧饱和度了解患者缺氧情况，随时调整吸氧浓度，同时准确记录每小时尿量［4］。

　　2.3  护理干预

　　2.3.1  规范抢救程序  对腹部外伤的抢救处理可归纳总结为VIPCO抢救程序：V（ventilation换气），保持呼吸道通畅，充分给氧。I（infnsion输液，迅速建立静脉通路，补液、输血、扩容和补充细胞外液。P（pulsation搏动），监测Bp、P，计算休克指数估计休克的失血量。C（control bleeding控制出血），对内出血应行快速有效的检查如腹穿、B超、CT等。O（operation手术），及时行剖腹探查术。VIPCO抢救程序，虽然各项为单一的内容，但可根据伤情灵活应用，穿插进行。

　　2.3.2  术前干预

　　2.3.2.1  病情观察  对腹部外伤的患者，1）严密观察病情变化，及早发现休克早期症状及创伤和失血情况：休克早期，患者神志一般清楚，可伴有精神紧张或烦躁、焦虑等，随着休克加重，进入失代偿期，患者脑组织供血减少，缺氧加重，出现表情淡漠，意识模糊，感觉迟钝，甚至昏迷，提示病情恶化，应严密观察，及时处理。2）脉搏、血压的观察：休克早期脉搏加快，随着病情的进展，出现脉搏细数、心律失常等，休克晚期脉搏微细缓慢，甚至摸不到；在休克早期由于代偿性血管收缩，血压可保持或接近正常，晚期血压下降，甚至测不到。因此，严密监测脉搏与血压的变化是休克抢救成功与否的关键之一。通过对脉搏与血压的监测可以评估休克的程度。用脉搏（P）除以收缩压（SBp）得出休克指数S。据统计S等于0.5时血容量正常或接近正常，S等于1时丢失液量约占总血容量的20%~30%（约1000~1500ml），S大于1~2时丢失量约占总容量的30%~50%（约1500~2500ml）［1］，因此对于脉搏血压观察可以监测血容量的丢失程度，对控制补液速度和液量起着非常重要的作用。3）呼吸的观察：大部分休克患者均伴有不同程度的呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或不规则，提示病情恶化，应严密观察，及时处理。创伤及失血性休克患者，入院后我们均给予多功能监护仪监测生命体征及血氧饱和度、持续监测心电图变化，发现问题及时处理。4）尿量监测：尿量的监测是护理工作中观察、判断肾脏毛细血管灌流量的重要指标之一。本组患者均留置导尿管，每小时测尿量1次，如每小时尿量小于20ml，说明肾脏血液灌流量不足，提示休克。如经抢救治疗后每小时尿量恢复至30ml以上，为休克缓解的一个重要指标，因此，在抢救休克患者的过程中，严格认真监测尿量极为重要。5）体温的观察：休克患者一般体温偏低，如体温突然升高提示并发其他感染，要及时报告处理［5］。

　　2.3.2.2  保持呼吸道通畅  严重创伤失血性休克患者呼吸道往往缺乏自净能力而造成呼吸道阻塞，妨碍肺的正常氧合。因此保持呼吸道通畅是保证患者全身正常氧代谢的前提及时给予氧气吸入，及时改善机体缺氧状态［1］。

　　2.3.3  术后干预

　　2.3.3.1  严密观察病情变化  术后观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量及腹部伤口渗血、渗液情况。实验室检查Hb及RBC压积的变化，以判断病情进展程度，有无再出血的可能。并将变化情况，及时报告医生处理。一般来说，脾切除术后多有“脾热”，体温37.7~38℃，持续3~6天，为外科吸收热，一般不需要特殊治疗。护理上可采取相应物理降温措施，注意观察体温的高低、热型、持续时间和有无畏寒、寒战以及其他临床表现，鉴别是否存在膈下感染。一般膈下感染体温较“脾热”高，持续时间长，多伴畏寒、呃逆不止、上腹部饱满、压痛、白血球升高及中性分类偏高，B超检查可见膈下有液平面，胸腹平片左膈升高。本组患者术后有20例出现“脾热”，无其他并发症发生。

　　2.3.3.2  各种护理管理  脾切除后患者一般留置引流管以引流腹腔残液，防止肠粘连发生。护理上要保持引流管通畅，妥善固定，防止脱落，每日2~3次顺向挤压引流管，防止引流管堵塞［5］。观察及记录引流液的颜色、性状、量。若引出鲜红色液体，则提示有内出血现象，可能脾动脉结扎不牢，应及时报告医生处理，观察手术切口渗血、渗液情况，给予患者舒适的体位，一般术后3小时血压平稳后可给予半卧位，有利于腹腔引流，减轻腹部肌张力，减轻伤口疼痛，促进伤口愈合。帮助患者适当早期活动，有利于胃肠道功能恢复，防止肠粘连。另外，鼓励患者深呼吸，咳嗽、咳痰，防止肺部并发症发生。

　　3  结果

　　本组112例患者均康复出院，临床治愈率100%，死亡0例，病死率为0，无因护理不当而引起的并发症。

　　4  讨论

　　4.1  做好院前急救  为减少严重外伤性脾破裂出血并发休克的死亡及伤残率，必须高度重视院前急救，加强急诊科医护人员急救技能，并保证抢救器材和药品的完整，是提高抢救成功率的关键。病人入院后应第一时间选择大血管用静脉留置针建立两条以上的静脉通路，争取抢救时间和机会，降低失血性休克的比例和程度，从而提高治愈率，减少致残率或死亡率［1］。

　　4.2  纠正休克、酸中毒  迅速建立两路以上的有效静脉通道，确保液体及抢救治疗药物的及时使用，同时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅，及时给氧，改善器官缺氧状态，对纠正休克极其重要［1］。

　　4.3  全面有效救治  抢救严重外伤性脾破裂并失血性休克的患者，特别是合并多发伤、复合伤时，必须本着快速救治原则，及时通知专科医生，迅速启动规范的急救程序，紧急处理休克状态，对有手术指征者在抗休克的同时做好术前准备，及时手术治疗，并加强围手术期的监护、观察和护理。并进行积极有效的健康宣教，正确指导功能锻炼，提高治愈率，减少致残率或死亡率。

　　4.4  熟练的业务技能是抢救成功的关键［2］ 护士快速、敏捷的应变能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在抢救过程中，护士方兴未艾对病情做到严密观察，及时发现处理和问题。这对提高医疗工作质量起重要作用［5］。

　　总之，规范化、程序化的护理抢救措施，是保证急救护理工作快速、有效地运行，是降低伤残率及并发症、提高医疗质量的关键［5］。