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乳腺癌新辅助化疗临床指南
全网发布：2011-06-23 22:09
发表者：张旋
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新辅助化疗的适宜人群 l 一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。I、IIA期患者行术前化疗的意义尚不肯定。IV期患者化疗为主要治疗手段，而非辅助治疗手段。（乳腺癌分期详见附录VIII） l 对隐匿性乳腺癌*行新辅助化疗是可行的。
* 隐匿性乳腺癌定义：一类以腋淋巴结转移癌为表现的，排除了其他部位的原发癌灶所引起的腋窝淋巴结转移，但临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特殊类型乳腺癌。
新辅助化疗的禁忌征 l 未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌（推荐得到ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准） l 妊娠妇女，尤其是妊娠早、中期发生的乳腺癌必须终止妊娠 l 年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等预期无法耐受化疗者
新辅助化疗前的谈话 l 乳腺癌是一种全身性的疾病，化疗可以杀灭可能已经隐藏在远处脏器的微小转移灶，而这是手术或者放疗等局部治疗手段无法做到的。 l 新辅助化疗的意义： 1. 新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利手术，或变不可手术为可手术 2. 是可靠的体内药敏试验，为术后辅助化疗提供指导。 3. 若能达到病理完全缓解，可能提高远期生存率。 l 部分乳腺癌对新辅助化疗初始治疗方案不敏感。若2周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，及时更换化疗方案或其他疗法。 l 接受新辅助化疗有效之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须进一步接受手术治疗，并根据手术结果来决定进一步辅助治疗的方案。
新辅助化疗的实施 治疗前准备 l 基线体检：精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径（多个肿块时取最长径之和） l 基线影像学评估：乳房超声、乳腺X线下肿瘤的最长径（有条件者可作MRI评估） l 血常规、肝肾功能、心电图、胸片、肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者还需加作全身骨扫描、胸部CT。心脏病者行必要的心功能检查（如心超测LVEF）。 l 术前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查。区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断。 l 育龄妇女应妊娠试验阴性或嘱避孕。 l 告知化疗的不良反应，签署化疗同意书。
化疗方案（具体化方案可参见附录I） l 宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有： 1. 基于蒽环类的化疗方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案〔C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶〕 2. 蒽环类与紫杉类联合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇） 3. 蒽环类与紫杉类序贯方案，例如ACàP（P多西紫杉醇） 4. 其它含蒽环类的化疗方案，例如NE（N长春瑞滨）
疗效评估以及化疗的疗程 l 建议在化疗第2个周期的最后一天，亦即计划第3个周期之前开始首次评估疗效。 l 应当从体检和影像学两个方面全面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶对化疗的疗效，评价结果按照RECIST标准或WHO标准（详见附录IV）分为CR，PR，SD和PD。 l 无效的患者建议暂停该方案的化疗，改用手术、放疗或者其它全身治疗措施。 l 对CR或者PR的患者的处理有争议。一般可以根据个体情况而有以下选择： 1. 直接手术； 2. 相同方案继续2-4个周期（总计4-6个周期）化疗后评估化疗的效果及手术； 3. 相同方案继续2个周期，然后更换方案（如AC->T）继续4个周期化疗后评估化疗的效果及手术
乳腺癌经新辅助化疗降期后的处理 手术 l 可根据个体情况选择根治术、改良根治术、保留乳房手术。
术后病理检查 l 病理完全缓解（pCR）的定义有两种：（1）一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成份；（2）严格意义上的pCR是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到病理完全缓解。 l 病理完全缓解（pCR）的确定需要病理医生的配合，建议临床医生协助病理医生找到原病灶部位，多点取材来确定pCR。 l 残存肿瘤的组织学分型、分级以及ER、PGR、Her-2等免疫组化结果应当参考术前病理诊断。（例如术前ER阳性而术后ER阴性者仍应视为ER阳性的乳腺癌，反之亦然）。
术后辅助治疗 l 术后辅助化疗：有争议。一般可以根据术前化疗的周期、疗效以及术后病理检查结果而选择相同化疗方案、更换化疗方案以及不采用辅助化疗，鉴于目前尚无足够证据故无法统一。 l 术后辅助放疗：有争议。一种意见认为无论化疗反应如何都应当根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗以及辅助放疗的范围；另一种意见则认为应当根据术后的病理分期来决定。本指南倾向按照化疗前临床分期予以处理，但尚无足够循证依据。 l 辅助内分泌治疗、辅助生物治疗：参见乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 |
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