|
曹旭晨 天津医科大学肿瘤医院 手术治疗是乳腺癌治疗的重要组成部分, Fisher理论的出现, 保乳手术应运而生。由此带来一系列关于安全性、手术操作规范和影像、病理的相关问题。本文就这些问题的国际进展及国内经验进行梳理。 原文参见：临床外科杂志. 2019;27(3):190-192. 一、保乳手术的发展历程及安全性 1955年，美国克利夫兰医学中心联合创建者乔治·华盛顿·克赖尔就开始有计划地开展乳腺癌保乳手术【1】，NSABP-04研究证明乳腺癌在发病初期就是一种全身性的疾病，为保乳治疗提供了理论支持。关于保乳有法国古斯塔夫·鲁西研究所、意大利米兰大学Milan I、NSABPB-06【2】、美国国家癌症研究所NCI、DBCG-82TM、EORTC10801六大前瞻研究。上述研究尽管在入组条件、手术方式、放射治疗和系统治疗上存在差异，但长达20年的随访结果显示，患者行保乳手术与改良根治术比较，治疗效果并没有明显差异，提示保乳手术作为早期乳腺癌的治疗方式是安全的。目前，美国的保乳率为50.0%～70.0%，欧洲乳腺癌专科学会显示其治疗中心的保乳率将近80.0%【3,4】。国内的保乳率虽然在不断提升，但仍然处于一个较低的水平。北京、上海、天津三地肿瘤医院的保乳率为20.0%～30.0%。中山大学孙逸仙医院保乳率将近50.0%。 二、保乳手术的操作层面 保乳手术通常采用的术式包括象限切除、肿物切除及区段切除【2,5,6】。在系统治疗的辅助下，规范的肿物切除术相比象限切除术并不显著提高局部复发率，而具有更好的外形。因此，现在肿物切除是全球标准的保乳手术方式。我院最初选用的是象限切除，由于其外形影响较大，近年来我院采用肿物切除的方式，手术操作通常行梭形或圆柱状切除肿瘤以及肿瘤周围1厘米的乳腺组织、肿瘤基底部的胸大肌筋膜，术后离体标本呈“蛋糕状”。 三、保乳手术的外科切除宽度 标本切缘与癌间的距离叫切缘宽度。研究发现，扩大外科切除宽度可以降低残余病灶的复发几率【7,8】。但临床实践发现，即便更宽的边缘仍然可能会有残留。这些残留的微小病灶可以通过术后的辅助治疗得到控制。复旦大学肿瘤医院认为，在进行保乳时，只要病理确认证实切缘阴性即可。中山大学孙逸仙医院通常切除肿瘤周边1厘米组织。我院在具体操作时采取切除肿瘤周边1厘米组织。切缘阴性的概念，虽然各种指南公认，但在操作层面上，难以或者无法实现。因此，为了平衡理论与操作间的关系，我们在实践中仍然推荐1厘米左右的切缘宽度以减少再切率，并获取更高的一次性保乳成功率。 四、保乳手术的病理切缘 病理对切缘的评估是保乳手术成功与否的关键，大量研究证实，切缘阳性会增加保乳术后局部复发的风险，但是在切缘阴性的情况下，扩大切缘的宽度并未进一步降低复发的风险。因此，对于浸润性导管癌指南推荐墨染切缘无肿瘤即可。对于导管内癌，最佳阴性切缘为2mm。切缘评估分肿物边缘策略和腔周边缘策略。肿瘤边缘评估包括“剥皮法”、垂直切取法、水平切取法等。腔周边缘评估包括腔周边缘连续切取法和分段腔周边缘评估法。国外基于NSABPB-06垂直切缘放射状取材的肿物切缘评估法是最经典的。我们国内抗癌协会指南推荐了两种保乳标本切缘取材方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材。但实际操作中保乳手术标本多进行术中切缘冰冻病理判断。冰冻对术中切缘的评估优点是明显降低再切率。国内多数医院为选择性取材，如对保乳标本的乳头侧、内侧、外侧及远端部分取材，或根据术者的观察取可疑部位进行术中检查，优点是取材少、时间短，一定程度上反映保乳手术切缘情况，缺点是不能全面反映整个周切缘情况，存在漏诊可能性。中山大学孙逸仙纪念医院乳腺中心采用的是“改良的腔周边缘评估法”，在残腔周边系统性地切取7～8块腔周的边缘组织送术中冰冻【9】。该方法由外科医生取材，取材时间短，操作简便，适用于术中冰冻评估。 我院采用立体定位全切片病理取材法，对手术标本的周切缘全部取材进行冰冻检测，其切缘的阳性检出率明显高于选择性取材【10】。但此方法缺点是取材多，工作量大，这种方法冰冻取材的组织厚度为2～3mm，因此，冰冻切缘阴性，肿瘤距离切缘的距离至少>2mm，符合国外染色法确定的阴性切缘标准。我院曾对10501例冰冻诊断报告进行分析，冰冻取材的确诊率为98.6%，假阴性率为1.0%，假阳性率为0.01%，保证了冰冻检查的准确性。 五、整形保乳 部分患者保乳手术由于切除组织量多或是部位特殊可出现明显畸形，如乳腺下象限保乳，常常需要利用整形外科技术来修复乳房外形。该技术已有10余年的发展历史，而在国内起步较晚。整形保乳手术实践根据乳腺组织的切除量和手术难易度分为两个级别：Ⅰ级切除组织量多小于20.0%，只需要简单的腺体推进就可修复残腔；Ⅱ级乳腺组织切除量为20.0%～50.0%，需整形技术来修复残腔和塑形【11】。整形保乳技术根据利用组织不同可分为容积位移和容积替代。容积位移是残存乳腺组织重塑，需要足够多的乳房组织移位来填充残腔，因此适用于大乳房，而对侧乳房也需要进行相应的缩乳处理，以使双侧乳房对称。 中国女性以中小乳房为主，较国外分期又偏晚，所以保乳后缺损量多，残余腺体少，常须用到容积替代技术。近年来我院也积极开展了整形保乳手术，如带蒂小背阔肌瓣，大网膜，Z形皮瓣成形等技术【12】。 六、肿物影像评估 超声、钼靶、磁共振成像作为乳腺癌的常规检查手段，有着各自的优缺点。在评估肿物范围方面乳腺钼靶检查难以显示肿块的完整边界，超声检查尽管能显示完整肿块形态，但其在发现多灶性和导管内病变上价值有限。磁共振成像具有较高的分辨率和敏感性，无辐射，具有软组织分辨率高的优势，特别对于乳腺导管原位癌能显示其全貌、多中心病灶、子灶情况，从而更准确地确定肿瘤的范围。 目前，对于磁共振成像能否常规用于非新辅助化疗保乳术前评估仍有争议，争议在于磁共振成像会过度评估肿瘤大小，从而导致更宽的切除范围或者降低保乳率，及过高的敏感性导致不必要的切乳【13】。而在新辅助化疗后保乳的患者中应用磁共振成像可以准确地评估肿物的大小，应作为常规评估方法。 我院保乳患者无论新辅助治疗与否均常规行乳腺磁共振成像检查。非新辅助治疗患者肿物，对于乳腺超声、钼靶未发现，而磁共振成像发现的病灶，判断大致位置后行第二眼超声检查，如二眼超声发现肿物，则行活检，根据病理情况决定保乳与否【14】。新辅助化疗患者，在基线水平和术前各行1次核磁评估，根据化疗前后的磁共振成像结果的比较，了解化疗后肿物的退缩范围、模式来决定手术范围，从而降低再次手术的风险。 七、新辅助化疗后的保乳手术 新辅助化疗的目的之一是使不能保乳的肿瘤降期后保乳，NSABPB-18、B-27等临床研究证实新辅助化疗在乳腺癌保乳手术中的价值。 新辅助化疗后保乳手术的一个重要关注点是肿瘤大小的评估。化疗后肿物会出现向心性退缩和蜂窝状退缩这两种退缩模式。全乳大切片病理检查观察到新辅助化疗后的残余病灶与肿瘤退缩形式相关。新辅助化疗后肿瘤残余病灶包括孤立性病灶、多灶性蜂窝状病灶和伴有卫星灶的残余灶【15】。超声和钼靶不易发现后两种残余灶。退缩方式的不同和退缩后的范围影响后续的手术处理方式，其中重要的一个问题就是确定手术的范围。虽然2017年StGallen投票建议，以新辅助化疗后的肿物大小作为边界，但是临床研究发现，保乳术后的局部复发与新辅助化疗后的肿瘤退缩模式有关，如果是向心性退缩，那么以降期后的肿物大小作为边界是安全的；如果是蜂窝状退缩，那么此种术式会增加术后局部复发的风险。因此需要借助影像学检查来了解肿物退缩方式和范围，其中磁共振成像检查是最有效的影像学评估工具【16】。对于新辅助化疗行保乳的患者，我院常规进行磁共振成像评估。 新辅助化疗后保乳手术的另一个问题是肿瘤如何准确的定位，目前常用方法有肿物标记法如金属夹法和体表标记法如纹身法、坐标法、描绘法。我院常用纹身法，操作准确、简单、有效。对于新辅助化疗后肿瘤明显缩小的患者，我们会加做超声体表定位，从而提高切除的准确性。 新辅助化疗后的手术切除范围尚有争议，目前主流的观点建议按化疗后缩小的范围进行切除。但是我们在临床具体操作时，应根据患者的具体病情进行综合考虑，选取合理的切除范围。 八、放疗与保乳 放疗是早期乳腺癌保乳术后的重要组成部分。早期乳腺癌研究协作组（EBCTCG）于2011年公布的对17项随机研究进行的荟萃分析结果表明，保乳术后放疗不仅减少了复发的风险，也减少了乳腺癌导致死亡的风险【17】。EBCTCG研究对临床实践的意义是，它证实了目前的共识——还没有保乳手术后可以省略放疗的患者组。乳腺癌保乳手术后的放疗中，最常用的放疗剂量分割方式为：给予患侧乳腺放疗，1.8～2Gy每分次，总剂量为45～50Gy，总疗程为5～5.5周，并给予后期瘤床加量治疗。普通放疗可因为放疗的损伤部分抵消其带来的生存获益，而改进的放疗技术如三维适形和调强放疗技术，肝脏和肺作为计划中的主要剂量限制器官被加以保护，从而获得明显的生存获益。 部分乳腺放疗是近年来的研究热点。有研究显示，对于早期的乳腺癌患者，保乳术后行部分乳腺放疗和全乳放疗在5年的局部复发率、总生存方面无差异。但是行部分乳腺放疗的美容效果要优于全乳放疗，这提示对于早期的乳腺癌患者，术后行部分乳腺放疗或许是安全的。 中国每百万人仅拥有0.8个放射治疗中心，0.8个临床加速器，0.2个CT扫描仪，这与美国有巨大差距，美国数据分别为9.3、13.0、1.3。设备及人员的短缺限制了保乳术的实施与推广。我院目前除了普通放射治疗外，也积极开展三维适形和调强放疗技术。 九、展望 保乳手术现在已成为早期乳腺癌治疗的主要手术方式，安全性的问题已得到确切证实。分子分型的出现，使乳腺癌的治疗更加精准。但临床实践发现分子分型并不是影响保乳手术的因素。年轻乳腺癌患者越来越常见，此类患者的预后稍差，但临床实践上保乳手术依然可行。保乳手术是一种趋势，已是各学科综合治疗的体现，我国保乳率仍有提升的空间。乳腺外科医生应具有保乳的意识和相应的能力，既能保证患者的治疗效果，又使其生存质量上有更多的改善。 参考文献
|
|
|
