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健康山东大讲堂之结核病篇
费县健康山东大讲堂，在全县范围内通过各乡镇卫生院和村卫生室及社区卫生服务站对全县老百姓进行“健康山东·全民健康生活方式”免费健康指导，倡导和促进全县居民掌握科学的健康知识和健康生活方式。
大讲堂课件由各卫生院分管公共卫生的副院长安排、协调在县卫生局公共卫生平台和新农合平台同时发布，组织卫生院、卫生室人员认真学习。居民在就诊就医时、乡村医生在随访建档时，及时普及宣传讲解健康教育。
结核病是一种严重危害人民健康的慢性传染病，目前全球有约20亿人被感染，每年新出现结核病患者约800-1000万，每年因结核病死亡人数约为200-300万。目前我国结核病年发病人数约为130万，因结核病死亡人数每年达13万，超过其它传染病死亡人数的总和。我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。我国结核病患病人数居世界第二位，仅次于印度。结核病是我国重点控制的重大疾病之一。
疾病简介
结核病是由结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex ,简称结核分枝杆菌或结核菌）引起的慢性感染性疾病，可累及全身多器官系统，最常见的患病部位是肺脏，占各器官结核病总数的80-90%。也可以累及肝、肾、脑、淋巴结等器官。主要的传播途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。排菌的肺结核病人痰液干燥后，细菌随尘土飞扬，被他人吸入而引起感染，人体吸入含有结核分枝杆菌的飞沫是否患病主要由吸入结核菌的数量、毒力、人体的抵抗力等多种因素有关。
发病原因
结核分枝杆菌复合群包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，引起人类疾病的主要是结核分枝杆菌。结核分枝杆菌大小为0.3-0.6um×1-4um，细小而略弯，两端略钝。抗酸染色是其重要特性，临床上一旦在标本中发现抗酸染色阳性的细菌绝大多数代表结核分枝杆菌,仍需要培养及进一步的菌种鉴定。结核菌生长缓慢，至少需要2-4周才有可见菌落。
结核菌细胞壁富含脂质，约占细胞壁的60%，主要的成分是分枝菌酸和酸化海藻糖。前者是抗酸着色反应的物质基础；后者包括海藻糖双分枝菌酸和硫甘酸，分别具有介导肉芽肿形成和促进细菌在吞噬细胞内存活的作用。细胞壁中尚含有脂多糖，其中脂阿拉伯甘露聚糖具有广泛的免疫原性,生长中的结核菌能大量产生，是血清学诊断中应用较多的一类抗原物质。
发病机制
结核菌进入人体后被巨噬细胞吞噬，细菌在细胞内的存在和长期存活引发的宿主免疫反应是影响发病、疾病过程和转归的决定用性因素。
（一）结核分枝杆菌感染的自然史
感染3-8周后结核菌素（简称结素）皮试转阳，95%的免疫机制正常的健康感染者的原发综合征自然消退，成为潜伏感染人群，约5%在日后因潜在感染复燃而发病。
（二）结核菌感染的宿主反应及生物学过程
结核菌进入人体后宿主对结核菌的免疫反应在其发病、临床过程和转归上具有特殊意义。
经飞沫吸入的结核菌被巨噬细胞吞噬，活化的肺泡巨噬细胞，形成早期感染病灶。结核菌在巨噬细胞内的最初生长，形成中心呈固态干酪坏死的结核灶，能限制结核菌继续复制。由T细胞介导的细胞免疫和迟发型变态反应在此期形成。从而对结核病的演变、转归起决定性的影响。
共生期大部分感染者的结核菌可持续存活，细菌和宿主共生，纤维包裹的坏死灶干酪性中央部位被认为是细菌持续存在的主要场所。
干酪灶中包含具有生长能力但不繁殖的结核菌，干酪灶一旦液化便给细菌提供理想繁殖环境。
病理改变
结核病的特征性病理改变是肉芽肿性病变和结核结节。其基本病理变化为渗出性病变、增生性病变和坏死性（变质性）病变。
一、渗出性病变 出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。
二、增生性病变 是结核病理形态学较为特征性的病变，主要表现为结核性肉芽肿，当感染的结核分枝杆菌数量少、毒力低、免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变。肉芽肿病变非结核病特有，亦可出现在真菌病、结节病等疾病。结核性肉芽肿有一定的特征性，主要成分为类上皮细胞、朗格汉斯（Langhans）巨细胞及干酪样坏死等。结核结节中心常为干酪样坏死，坏死周围为类上皮细胞、散在多少不等的朗格汉斯细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞。类上皮细胞由由巨噬细胞在结核分枝杆菌的菌体脂质的作用下转化而成，而朗格汉斯细胞由类上皮细胞互相融合而成。朗格汉斯细胞体积较大，大小不一，一般直径为100-500um，细胞核为数个至上百个成花环状或马蹄状排列在细胞浆的一侧。
三、坏死性病变 当结核分枝杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时可出现凝固性坏死，坏死组织中含有结核分枝杆菌的脂质和巨噬细胞在变性坏死中所产生的细胞内脂质，这种坏死组织淡黄色，均匀细腻，细颗粒状，状似奶酪，又称干酪样坏死。干酪坏死的组织中含有结核分枝杆菌，可长期以冬眠的形式存在。
疾病分类
一 、原发性肺结核
结核分枝杆菌由呼吸道进入肺内，并在此产生原发性渗出性病灶，病灶多位于上叶下部或下叶的上部的脏层胸膜下，局部引流的淋巴管受侵犯而引起结核性淋巴管炎，结核分枝杆菌可随淋巴管引流至肺门淋巴结，引发淋巴结结核。原发性肺结核的主要病变是肺内原发病灶，淋巴管炎和肺门淋巴结核，亦称原发综合征。
二、血行播散性肺结核
肺内原发病灶中的结核分枝杆菌侵入血流可引起全身播散性结核病，急性血行播散性结核病又称粟粒性肺结核，胸片CT表现为双肺弥漫性粟粒结节影，结节大小较一致，分布较均匀。当少量结核菌多次进入血流可引起亚急性血行播散性肺结核肺结核。
三、继发性肺结核
在原发性肺结核自愈或治愈后机体再次感染结核分枝杆菌引起的结核病。多见于成人。继发性肺结核的发病机制有两种观点，内源性复燃和外源性再感染。内源性复燃是指体内潜伏的结核分枝杆菌在适宜的条件下再次繁殖造成活动性病变，外源性再感染是指原发性结核已痊愈，再次由外界的结核分枝杆菌侵入机体而重新引发的结核病。
四、结核性胸膜炎。
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
五、 其他肺外结核
其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
临床表现
肺结核的临床表现多样化，早期可以没有症状，部分病人症状轻微，易误认为是感冒而忽略。典型的肺结核起病缓慢，病程较长，可以有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及咯血。但是多数病灶轻微，可以无症状，在体检时偶被发现。少部分患者有突出的中毒症状，多见于粟粒性结核病或干酪性肺炎。老年肺结核患者的症状容易被长年的慢性支气管炎症状所掩盖。
结核病的全身症状
1.乏力 全身乏力，没做体力劳动也感到疲倦。休息后也不恢复。伴有食欲不振，失眠。
2.发热 表现为午后低热，是结核病最显著的发热特点，多在下午4－8时体温升高，一般为37－38℃之间，多见于轻型结核病。部分患者体温达39℃，多见于急性、重症结核病人，如血播型结核病或干酪性肺炎。部分患者长期不规则发热，体温38-39℃，多见于慢性排菌者。
3.盗汗 入睡后出汗，醒后汗止称为盗汗，是自主神经功能紊乱所致，也是结核病的中毒症状之一。
4.原因不明的月经不调或闭经。
5.食欲不振、消瘦、体重减轻。
6.结核超敏反应：类风湿关节炎、结节性红斑等。
结核病的呼吸道症状
咳嗽、咳痰 为常见症状，反复出现，多为白粘痰，合并感染时可为脓性痰。少数病人可以咳出干酪样物质。合并感染时，咳嗽加剧，咳痰增多。支气管结核患者可有剧烈、频繁的咳嗽。
咯血 为肺结核常见症状，一般是痰中带血，肺部病变进展，侵蚀邻近毛细血管或小血管可发生痰中带血或小量咯血，当累及大血管或者支气管动脉破裂时咯血量大，甚至引起失血性休克或窒息。也可出现中量或大量的咯血状。
胸痛 一般胸痛部位较为固定，并为持续性胸痛，深呼吸或大声说笑、咳嗽时胸痛加剧，说明病灶邻近或侵犯胸膜。
呼吸困难 肺部组织受到广泛而严重的破坏，或有广泛的胸膜粘连，可出现气短，尤其在活动后加重。
肺结核的体征
早期病变或者病灶范围较小者可无阳性体征，当病灶范围大可出现患侧呼吸动度减弱，呼吸音减低，部分患者可闻及湿罗音。当肺部病变广泛纤维化或出现损毁时可出现一侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，对侧可出现代偿性肺气肿。[1]
辅助检查
实验室检查
一 结核菌检查 是确诊肺结核最特异的方法。
1. 痰涂片 痰涂片抗酸染色快速简便，一般涂片阳性肺结核诊断可基本确立。但随着我国非结核分枝杆菌病发病率的增加，需排除。
2. 结核菌培养 除了能了解结核菌有无生长繁殖能力以外，尚可用作药物敏感试验及菌型鉴定，结核菌生长缓慢，使用改良罗氏培养基一般需要4-8周才能报告。培养虽费时，但精确可靠，培养的菌株进行药敏试验对复治结核病或者怀疑有耐药的的结核病尤为重要。
3. 结核菌基因检测及鉴定：应用聚合酶链反应（PCR）使所含微量的DNA得到扩增，该方法快速简便，并可鉴定菌型。
影像学检查
胸部X线及胸CT对发现发现肺内病灶的部位、范围、性质有无空洞非常重要，尤其是胸CT对发现微小病灶或隐蔽性的病变有重要意义。同时可动态监测治疗过程中了解病灶的恢复情况。
结核菌素试验 是诊断结核感染的参考指标，我国从人型结核菌制成PPD（PPD-C）及从卡介苗制成的BCG-PPD，纯度均较好，已广泛应用于临床，皮内注射0.1ml(5IU),72小时观察硬结平均直径≥5mm为阳性,如果直径≥20mm，或局部出现水泡或坏死者为强阳性反应。呈强阳性反应常表示活动性结核病。
其他检查
严重的结核病患者可伴有贫血，重症结核病可出现白细胞减少或类白血病反应。血沉增快常见于活动性结核病，但无诊断价值。对于痰菌阴性的患者，血清中的特异性抗体具有辅助诊断价值。纤维支气管镜对于发现支气管结核、吸取分泌物、或做病原菌或脱落细胞检查及活体组织检查有重要意义。
诊断要点
结核病的诊断需要综合临床表现、影像特点、痰结核菌等资料，痰菌阳性者需进一步进行菌种鉴定及药敏试验，痰菌阴性者需要更多的辅助检查，CT，纤维支气管镜，血清抗体，甚至活体组织检查，必要时尚可进行诊断性治疗。
肺外结核的诊断
各种浆膜腔结核主要结合临床表现，将夜性渗出液化验等综合分析做出诊断。结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。肠结核者胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断。骨关节及泌尿系统结核的诊断主要依据临床表现和影像学检查。淋巴结，肝，脾等结核病依赖于活体组织病理检查确诊。[2]
鉴别诊断
肺结核的临床与X线表现与多种非结核疾病相似，容易误诊，痰菌阳性者容易诊断，但需通过菌种鉴定除外非结核分枝杆菌肺病，痰菌阴性者需除外肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张等疾病。
肺癌 肺癌多见于中老年，吸烟史多见，常无明显的结核中毒症状，多有刺激性咳嗽，胸痛，进行性消瘦，X线上结核病灶多有卫星灶及钙化，肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部CT有助于二者鉴别，必要时可做纤维支气管镜及肺活检，临床上难以排除肺癌者必要时可考虑剖胸探查。
肺炎 病情进展较快的继发性肺结核形成干酪性肺炎易误诊为肺炎球菌所致的大叶性肺炎，肺炎多起病急骤、高热、寒战、胸痛伴铁锈色痰，X线病变常局限于单个肺叶，抗生素治疗有效。干酪性肺炎多有结核中毒症状，起病慢，黄色粘液痰，X线病变多位于右上叶，可累及多叶、多段，密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效。
肺脓肿 肺脓肿的空洞多见肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平，肺结核空洞以上叶多见，洞内较少有液平。此外肺脓肿起病急骤，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，血白细胞总数及中性粒细胞显著增多，抗生素治疗有效。
疾病治疗
药物治疗
抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性的作用，合理的化疗可以使病灶消灭，最终达到痊愈。世界卫生组织将抗结核药分为五组。初治结核病通常选用第一组药物，耐药结核病或者因过敏、毒副反应不能耐受一线药物的可能需要选用其他几组药物。抗结核治疗原则可总结为10个字：早期、 联用、适量、规律、全程。
表1 抗结核药物的分组
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组别 |
药名（缩写） |
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一线口服抗结核药物 |
异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、
吡嗪酰胺（Z）、利福喷丁（Rft）、利福布丁（Rfb） |
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注射用抗结核药 |
链霉素（S）、卡那霉素（Km）、
阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm） |
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氟喹诺酮类药物 |
氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx） |
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二线口服抑菌抗结核药物 |
乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）、对氨基水杨酸（PAS）、对氨基水杨酸异烟肼（Pa）、氨硫脲（Thz） |
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耐多药结核病治疗中疗效尚不确切的抗结核药物 |
氯法齐明（Cfz）、利奈唑胺（Lzd）、阿莫西林/克拉维酸钾(Amx/Clv)、克拉霉素（Clr）、亚胺培南（Ipm） |
一、早期 肺结核早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整，可逆性大。同时细菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗结核药物对代谢活跃生长繁殖旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。
二、联合 无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成。联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，从而使化疗方案取得最佳疗效，并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。
三、适量 药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量，这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒副作用。几乎所有的抗结核药物都有毒副作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肾可产生毒副反应。剂量不足，血液浓度过低，达不到抑菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定要采用适当的剂量，在专科医生的指导下用药。
四、规律 一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停用，易导致耐药的发生，造成治疗失败。
五、全程 所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，全疗程半年到一年左右，耐药结核病疗程更长。
因此，要想彻底治疗肺结核必须遵循以上五个原则、早期、联合、适量、规律、全程、才能确保治疗有效、彻底。
手术治疗
对于大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别的，复治的单侧厚壁纤维空洞、长期内科治疗痰菌持续阳性的，或单侧损毁肺伴支气管扩张的，或反复咯血的、支气管胸膜瘘、结核性脓胸经内科治疗无效的，也可考虑手术。
介入治疗
结核病的介入治疗包括胸腔注射抗结核药物，纤维支气管镜下治疗（局部注药、冷冻、球囊扩张等），支气管动脉栓塞术等。
其他治疗
结核病的辅助治疗还包括免疫调节治疗，营养支持治疗。中医药治疗。
疾病预后
肺结核的临床治愈是指经治疗后结核毒性症状完全消失、病变稳定、停止排菌。愈合的方式因病变性质、范围、类型、治疗合理与否及机体的免疫功能而不同，但是病灶内仍有结核菌存活，一旦机体抵抗力下降，结核菌有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃或播散并非真正的痊愈，故称临床治愈。
只要遵医嘱坚持规律合理的治疗，就可能最大程度的恢复并减少复发的机会。
饮食注意
结核病是由结核杆菌引起的慢性消耗性传染病，治疗要从整体出发，使用抗结核病药物同时必须增加机体抵抗力，加强营养，可补给患者充足热和营养素，满足结核病灶修复需要，增强机体抵抗力。
结核病热量需要超过正常人，一般要求达到每公斤体重供给30千卡，全日总摄入量为2000千卡左右，轻体力劳动者每公斤体重40千卡，全日2400千卡左右。
因结核病病人蛋白质消耗多，且蛋白质修补组织的重要营养素有益病灶愈合病体康复。结核病患者每日蛋白质摄入量应为每公斤体重1.2～1.5克，每天的总进量为80～100克，其中优质蛋白质，如肉禽、水产品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50%上。
另外还需补充充足的维生素，维生素A增强机体免疫力，维生素D促进钙吸收，维生素C有利于病灶愈合和血红蛋白合成，B族维生素有改善食欲的作用。新鲜蔬菜水果也是维生素的主要来源。此外乳、蛋、内脏等食品含维生素A丰富，花生、豆类、瘦肉等富含维生素B。
禁止吸烟和饮酒。吸烟会增加对呼吸道和消化道的刺激，饮酒使血管扩张，加重患者咳嗽咯血等症状。
此外，结核病人膳食中还应特别注意钙和铁的补充，钙是结核病灶钙化的原料，牛奶中所含的钙量多、质优。患者每日应饮奶250～500克。铁是制造血红蛋白的必备原料，咯血便血者更要注意补充。[3]
疾病护理
肺结核为慢性传染病，其治疗也是一漫长过程，在治疗过程中须注意密切接触者的防护和患者个人的护理。
做好家庭消毒隔离，最好让病人独居一室，选择朝阳或通风条件好的房间。室内不能潮湿。病人的寝具、食具独用，并定期消毒。痰液最好吐在纸内，然后烧毁，切忌随地吐痰。病人不宜与儿童接触，尽量不到公共场所去，以免病菌扩散传染，影响他人健康。咳嗽和喷嚏时，用手帕捂住口鼻。被褥经常放在太阳下曝晒，餐具可作煮沸消毒。
肺结核病人往往胃纳较差，饮食宜清淡，易消化，注意适当补充蛋白质和维生素类。疾病好转时期，病人食欲改善，则要多吃一些瘦肉、鱼类、蛋品、豆制品和新鲜蔬菜。饮食要有规律，选择上不能偏食，以保证各种营养成分的摄入。病人应戒烟忌酒。
病人发生少量咯血时，护理者首先要稳定他的情绪，因过度紧张、激动会增加咯血量，过分害怕咯血、拼命屏气则容易引起窒息。应让病人静卧，用冷毛巾敷额部或胸部。也可以吃一些冷饮以帮助止血。咯血刚停，不宜立即起床活动。
病人如突然大量咯血或咯血突然停止，并伴有胸闷、气急、烦躁、出冷汗，甚至面色发紫，这是窒息的预兆，应立即让病人侧卧，鼓励和帮助病人将血块咯出，并立即将病人送医院抢救。
患者因患传染病 可能会影响家庭生活、工作及人际交往，因此会产生压力和情绪障碍，服药也会有很情绪多副反应，包括消化道反应、药物的肝肾毒性、失眠、兴奋甚或抑郁，因而需加强心理支持和安慰、鼓励。要树立战胜疾病的信心，消除焦虑、忧郁、孤独的心理，进行必要的文娱和消遣活动来分散以疾病的注意力，以消除不良心理。
专家观点
1.呼吸道症状如咳嗽持续较长时间需警惕结核病的可能。
2.怀疑结核病一定要到结核病专科医院就诊。
3.结核病患者一定要遵医嘱规律用药，坚持全程治疗，不可自行停药。
4.用药期间定期复诊、注意药物副反应。
5.一定要做药敏试验，科学、合理用药。
山东省人民政府办公厅关于做好“十二五”期间结核病防治工作的意见
鲁政办发〔2012〕74号
各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：
为贯彻落实《国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划（2011—2015年）的通知》（国办发〔2011〕53号），切实做好“十二五”期间结核病防治工作，经省政府同意，现提出以下意见：
一、防治目标
（一）总体目标。全面实施我国结核病控制策略，健全政府组织领导、部门各负其责、全社会参与的结核病防治机制，进一步减少结核病感染、患病和死亡，切实降低结核病负担，提高人民群众健康水平。
（二）具体防治目标
1.提高结核病发现水平。全省活动性肺结核患者发现并治疗管理人数达到18万人。加强对重点人群结核病的主动发现工作，对涂阳肺结核患者密切接触者筛查率达到95%以上，逐步开展对60岁以上老年人、学校、羁押场所人群结核病主动筛查，有症状者检查率达到95%以上。
2.规范结核病治疗管理。报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到90%以上，新涂阳肺结核患者的治愈率保持在85%以上；跨区域流动的肺结核患者信息反馈率达到90%，流动人口肺结核患者的成功治疗率达到85%；以县为单位抗结核固定剂量复合制剂使用覆盖率达到100%。
3.扩大耐多药肺结核诊疗工作覆盖面。以市为单位规范开展耐多药肺结核诊疗工作覆盖率达到80%以上，耐多药肺结核可疑者筛查率达到80%。
4.推进艾滋病、结核病双重感染防治工作。艾滋病病毒感染者结核病筛查率达到90%，艾滋病防治示范区结核病患者艾滋病病毒的筛查率达到70%。
5.加强结核病防治队伍建设。综合医疗机构、结核病定点医疗机构和基层医疗卫生机构的临床医生、影像技术人员、实验室技术人员结核病防治技术培训率达到90%。基层医疗卫生机构相关业务人员结核病防治技术培训率达到95%。
6.提高结核病实验室检测能力。省级结核病实验室开展快速菌种鉴定。100%的市级结核病实验室开展药敏试验。95%以上的县级结核病实验室开展痰培养。
7.加大结核病社会宣传动员力度。全民结核病防治核心信息知晓率达到85%，其中医疗机构、学校、羁押场所工作人员结核病核心知识知晓率达到95%。
二、防治措施
（一）扩大结核病筛查范围，提高患者早期发现能力
1.规范医疗机构结核病报告与转诊。各级各类医疗机构要切实落实肺结核患者或疑似患者的报告和转诊制度。定点医疗机构根据国家有关规定为肺结核可疑者免费提供痰涂片、胸部X线检查等诊断服务。
2.加强重点人群结核病主动筛查与发现工作。各地卫生、教育、公安、司法行政、民政、红十字会等部门和单位要加强合作，有针对性地开展羁押人群、学生、流动人口等重点人群的结核病筛查工作。
3.探索建立普通人群结核病筛查机制。各地要充分利用深化医改实施国家基本公共卫生服务项目的有利时机，结合居民健康档案、老年人健康管理、慢性病患者健康管理等，开展结核病线索调查，对可疑者进行早期筛查。
（二）规范结核病患者诊疗服务，提高治疗水平
1.规范定点医疗机构管理。各地要高度重视定点医疗机构管理，原则上每个县（市）应确定至少1家定点医疗机构负责诊断治疗一般结核病患者，没有资质的县级结核病防治机构要逐步将结核病诊疗职能交由定点医疗机构承担。市级卫生行政部门根据本地区域卫生规划和结核病防治工作需要，确定定点医疗机构负责诊断治疗耐多药肺结核及疑难、重症结核病患者。确定定点医疗机构应优先考虑具有临床诊疗资质的结核病防治所、结核病专科医院、传染病院以及具备收治传染病患者能力的综合医院。
2.规范结核病诊疗服务。承担结核病诊疗职能的结核病防治机构、定点医疗机构要切实落实对肺结核患者的免费诊疗政策，免费提供一线抗结核药品治疗和随访检查，按照肺结核病诊疗规范和临床路径开展规范化的辅助检查与治疗。规范使用抗结核药物，逐步推广使用抗结核固定剂量复合制剂，提高患者治疗的依从性。加强患者治疗管理，探索推广适宜的治疗管理技术和方法。落实结核病感染控制工作制度，加强对医疗卫生人员的防护，减少院内交叉感染的发生。
3.加强结核病防治领域医防合作，促进防治结合。逐步构建“疾病预防控制机构负责规划协调、医疗机构负责初筛转诊、定点医疗机构负责确诊收治、基层医疗卫生机构负责患者全程管理”的新型防治服务体系。各级各类医疗机构负责肺结核患者疫情报告，并将其转诊至当地卫生行政部门指定的定点医疗机构，定点医疗机构负责对肺结核患者进行诊断、治疗和登记，开展对患者及其家属的结核病防治知识宣传教育。基层医疗卫生机构负责转诊、协助追踪肺结核患者，并根据定点医疗机构制定的治疗方案，对患者的治疗进行督导管理，对患者及其家属进行健康指导。疾病预防控制机构在卫生行政部门领导下负责组织开展结核病防治规划管理、疫情监测与处置、实验室质量控制、防控技术指导、健康教育与健康促进、绩效评估等工作。
4.强化结核病与艾滋病双重感染防治措施。各地结核病防治机构、疾控中心等相关医疗卫生机构要切实加强合作，共同做好结核菌/艾滋病病毒双重感染的诊断及感染者治疗、管理和疫情监测工作。各机构间要建立定期信息交换制度，为所有艾滋病病毒感染者和患者提供免费结核病筛查服务。在艾滋病防治示范区，要积极推行为结核病患者提供艾滋病病毒筛查的服务。要整合结核病、艾滋病防治经费和资源，为结核菌/艾滋病病毒双重感染患者及时提供治疗与关怀，努力提高患者生命质量。
（三）加快建立耐多药肺结核诊疗网络，遏制耐药结核菌传播
1.扩大耐多药肺结核患者监测范围。各地要将耐多药肺结核防治工作纳入当地结核病防治常规工作，逐步开展对耐多药/广泛耐多药患者的发现、治疗和管理工作，做好耐药基线水平监测和结核菌耐药情况常规监测。进一步明确界定耐多药肺结核可疑者筛查范围，重点对慢性排菌患者、耐多药肺结核患者密切接触者、复治涂阳患者和治疗3月末痰涂片仍呈阳性的初治患者等进行筛查，开展痰培养和药敏试验。推广快速诊断方法，缩短耐多药肺结核患者的诊断时间。
2.规范耐多药肺结核诊疗。根据国家有关规定，县级结核病定点医疗机构负责开展痰培养工作或推荐耐多药肺结核可疑者至市级及以上定点医疗机构进行确诊，并妥善做好菌株保存与运输工作。市级或省级定点医疗机构负责对可疑者进行耐药检测，以及对确诊的耐多药肺结核患者的住院治疗、出院后随访复查和登记报告。基层医疗卫生机构负责按照定点医疗机构制定的治疗方案，对出院后的耐多药肺结核患者进行治疗管理。市级和县级疾病预防控制机构负责对耐多药肺结核防治工作进行督导，开展健康教育和评价。
（四）加强流动人口结核病患者管理，完善防控机制
1.完善流动人口结核病患者治疗管理机制。实行结核病首诊负责制和属地管理制，首诊地结核病防治单位负责登记、网络直报和治疗，当结核病患者离开后，由转入地的结核病防治单位继续按有关政策实施抗结核治疗与管理。加强部门协调配合，为贫困流动人口结核病患者提供关怀和救助。
2.建立流动人口结核病患者信息通报机制。要充分利用结核病信息专报系统，落实结核病患者跨区域管理，加强对在治肺结核患者的定期访视工作，及时掌握患者治疗动向。对出院或转诊的患者，转出地结核病防治机构要及时通知转入地结核病防治机构，并随时沟通患者治疗信息。
（五）大力开展结核病防治宣传教育，普及防治知识
坚持结核病宣传教育的公益性，将结核病宣传教育纳入相关工作安排，有计划、有针对性地开展宣传教育工作。各有关部门、社会团体和新闻媒体要充分发挥部门优势，不断改进和创新方式方法，营造有利于结核病防治的社会氛围。
（六）加强结核病防治体系建设，提高诊疗服务能力
重点加强结核病定点医疗机构相关科室、综合医院内科、影像等重点科室和基层医疗卫生机构全科医师、公共卫生医师的结核病诊疗与管理技术培训，不断提高医务人员业务水平和诊疗服务质量。加强结核病防治学术带头人和创新型人才培养，积极引进高精尖人才。卫生、科技、教育等部门要进一步加强结核病防治科研工作，重点开展结核病流行危险因素、重点人群流行病学调查、防治模式、诊疗新技术等领域的研究工作。推行以痰涂片、痰分枝杆菌培养与X线检查相结合的检查方法，建立以患者为中心的实验室诊断技术平台。逐步将结核病定点医疗机构的结核病实验室纳入全省结核病实验室网络管理，不断提升实验室工作质量。
（七）完善结核病医疗保障政策，减轻患者负担
各地在执行国家现行结核病诊疗减免政策的基础上，根据当地实际可适当扩大诊疗费用减免项目。卫生、财政、人力资源社会保障等部门要做好医改重大公共卫生项目与基本医疗保障制度的衔接，对不属于公共卫生支付范围的结核病患者医疗费用，可按照基本医疗保障制度的相关规定予以支付。各地要把符合条件的结核病防治机构和定点医疗机构列入新农合和城镇基本医疗保险定点医疗机构，将结核病纳入门诊统筹补偿范围。不断完善耐多药结核病纳入城乡居民大病保险政策措施。探索普通肺结核门诊辅助诊疗单病种定额付费。结合国家基本药物目录调整，逐步增加二线抗结核药品的种类。民政、卫生部门和红十字会等要对贫困结核病患者给予医疗和生活救助，帮助减轻患者负担。
三、保障措施
（一）加强组织领导。各级政府要将结核病防治工作纳入本地区国民经济和社会发展规划，纳入政府目标管理考核内容。要根据本规划提出的目标，结合当地实际，制定本地区结核病防治规划及年度实施计划。要建立健全联防联控工作机制，明确部门分工，协同做好结核病防治工作。
（二）明确部门职责。各有关部门要切实履行各自职责，共同做好结核病防治工作。
卫生部门负责本地区结核病防治工作的监督管理，将结核病防治纳入卫生发展规划，作为重点疾病加以控制。
发展改革部门按照基本建设分级管理原则，负责加强结核病防治机构能力建设。经济和信息化部门负责完善相关产业政策，支持企业加快技术改造，增强抗结核药品的生产供应能力。
财政部门根据结核病防治需要、经济社会发展水平和财力状况，合理安排补助资金并加强资金监管。
教育部门负责加强学校结核病防治知识的宣传教育，在卫生部门指导下落实学校结核病防治工作。
科技部门负责协调卫生等部门，共同推进科研项目对结核病防治研究工作的支持。
公安部门和司法行政部门负责在卫生部门指导下，对监狱、劳教所、看守所、拘留所等场所的被监管人员及戒毒康复场所的戒毒人员开展结核病检查和治疗。
民政部门负责加大对贫困结核病患者的救助力度，按规定将符合条件的贫困结核病患者纳入低保，提供医疗救助。
人力资源社会保障、卫生部门负责按规定将结核病患者纳入医疗保险范围，支付相关的诊疗费用。
食品药品监管部门负责加强对抗结核药品的监管，保证抗结核药品的质量。
新闻出版、广电等部门负责开展结核病防治工作的公益性宣传，大力普及结核病防治知识。
红十字会等社会团体为贫困结核病患者提供人道主义救助，开展健康教育和人道关爱活动。
工会、共青团、妇联等团体，要充分利用自身工作特点，在结核病防治工作中发挥应有的作用。
（三）保障经费投入。各级政府要将结核病防治经费纳入财政预算，各级财政要逐步加大对结核病防治工作的投入，持续保障患者发现、治疗管理、疫情监测、培训、督导、宣传教育等防治措施的落实，完善对基层医务人员发现和管理患者的激励机制。要加大对结核病专科医院和结核病定点医疗机构建设的投入，对结核病专科医院、定点医疗机构承担结核病防治任务进行合理补偿，确保定点医疗机构设置和就医环境满足开展结核病诊疗的基本条件。建设符合实验室生物安全标准的结核病检测实验室，落实相关工作经费，逐步使省、市和县级实验室分别具备开展结核菌快速检测、药敏试验和痰培养的能力。动员和引导社会各界为结核病防治工作提供支持，统筹安排国际、国家和省内防治资源。加强资金管理和经费使用情况的监督检查，提高资金使用效益。
（四）加强队伍建设。各级政府要加强结核病防治队伍的建设，合理配置防治人员。定点医疗机构和疾病预防控制机构均要设置专门科室和人员负责结核病防治工作。严格落实国家卫生防疫津贴政策，实施绩效工资时，应向基层结核病防治机构和岗位予以适当倾斜。
各级政府要根据本意见的要求，将工作目标和任务层层分解，确保工作责任落实。卫生部门要会同发展改革、财政等部门每年对本地区防治工作情况进行检查，确保完成各项目标和任务。省卫生厅、省发展改革委、省财政厅要不定期对各市的规划执行情况进行检查和通报，并于2015年组织开展评估，评估结果报国家有关部委和省政府。
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