降压药物搭配的选择1. 以利尿剂为基础的联合用药：⑴利尿剂加ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(AⅡRA)：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统(RAS)，可增强这两类药对RAS的阻断作用。此外，ACEI可防止由于利尿剂或心衰所致电解质丢失如钾、镁等不良反应。而新型的选择性拮抗RAS的AⅠ、Ⅱ型受体药物如科素亚(losartan)已问世。通过利尿剂对RAS激活从而产生更强的降压作用。此类药物对血尿酸有一过性排出增加，血钾稍上升，因此，与小剂量利尿剂合用是较好的配伍。⑵利尿剂与β阻滞剂和（或）α阻滞剂合用：利尿剂增快心率作用可被β阻滞剂抵消；而β阻滞剂和（或）α阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使β阻滞剂的缩血管作用抵消，而使α阻滞剂的扩血管作用更强。 2. 以CCB为基础的联合用药：(1)CCB加ACEI：在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用。由于ACEI有扩静脉作用，尚可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿副作用。此外，在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药物在抗增殖、减少尿白蛋白等方面有协同作用。(2)CCB加α阻滞剂：两者对外周血管扩张有叠加作用。其中异搏定与特拉唑嗪合用时，由于前者抑制α阻滞剂肝氧化作用使经肝代谢增加，血药浓度上升，从而加强了降压作用，但应注意可能使α阻滞剂常见的首剂低血压反应更明显。(3)双氢吡啶与非双氢吡啶类CCB合用：由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药物受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。(4)双氢吡啶类CCB与β阻滞剂合用：β阻滞剂的缩血管作用、降低心输出量CO及心率的作用被双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加CO作用所抵消，降压作用加强。 3.可能不适当的降压组合：(1)双氢吡啶类CCB和利尿剂：与一般降压药不同，双氢吡啶类CCB在高钠状态时降压作用更强。当与利尿剂同服时，尤其在先用CCB的基础上加服利尿剂降压效果无协同。但是对老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对同服双氢吡啶类CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压作用。非双氢吡啶类降压药如：异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降压作用。(2)β阻滞剂和硫氮唑酮：由于两者对心脏收缩及传导有叠加抑制作用，仅适用于无心衰及无房室传导阻滞的高血压病病人，当合并心动过速，但又不宜大量服用β阻滞剂时，可考虑合用。(3)β阻滞剂和ACEI：可能由于β阻滞剂抑制肾素而ACEI有阻断RAS作用，因此，两者无明显协同降压作用。有人认为，高肾素型高血压病可选择两药合用。对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常的高血压病患者仍然可选用。 （二）两种以上的药物合用: 1.经典的“三联”治疗：70年代提倡的“三联”组合，其机制为：血管扩张剂(肼苯哒嗪)的水钠潴留可被利尿剂所对消，而利尿剂的加快心率作用可被β阻滞剂(心得安)所对消，副作用小而降压疗效反有协同作用。 2.ACEI(如卡托普利)+噻嗪类利尿剂+水溶性β阻滞剂有协同作用，但加脂溶性如心得安等无协同作用。 3.CCB+ACEI+利尿剂： CCB(如氨氯地平)+噻嗪类利尿剂虽无协同作用，但加入ACEI阻断RAS后可使三药起协同作用，但CCB+ACEI无效时加入β阻滞剂则疗效差。 4.ACEI+CCB+利尿剂+α受体阻滞剂：是目前最常用的治疗顽固性高血压病用药组合之一。常在CCB+ACEI+利尿剂的基础上加入中枢α2受体兴奋剂如可乐啶。 (三)复方降压制剂介绍 1.国外：从60年代的利血平-肼苯哒嗪-双氢氯噻嗪起，到大剂量β阻滞剂-噻嗪类及可乐啶/噻嗪类，到80年代的ACEI+噻嗪类利尿剂和90年代的ACEI+CCB，其中值得提出的是ACEI+CCB。目前经美国FDA及欧洲批准上市的有四种:依那普利/非洛地平,氨氯地平/苯那普利,依那普利/ 地尔硫及群多普利/缓释异搏定。 2.国内：从70年代上海市高血压病研制所研制的复方降压片(利血平-肼苯哒嗪-双氢克尿噻)起，到复方罗布麻片(胍乙啶-肼苯哒嗪-双氢克尿噻)、珍菊(可乐啶-双氢克尿噻)及常数降压片(可乐啶-双氢氯噻嗪-肼苯哒嗪)，到复方卡托普利(ACEI-噻嗪类)。这些复方制剂均含不同量的噻嗪类，对有高血脂、高血糖、高尿酸血症及低血钾患者要慎用。 总之，联合用药是一个复杂的问题，由于高血压病病人个体差异(异质性)及临床上常伴有其他问题如：高血脂、高血糖、心衰、肾衰等问题，对是否以利尿剂为基础的联合用药，目前观点不一。由于70年代起美国大量应用噻嗪类利尿剂和β阻滞剂，已发现冠心病发病率下降远不及脑血管意外明显。可能与这两类药对代谢不良作用有关。虽然有人主张减少剂量，但过小的剂量如：双氢克尿噻6.25～12.5 mg/d，不易被掌握。新一代兼有CCB作用的弱利尿剂吲哒帕胺是值得做为一线用药的药物。CCB+ACEI是两种对代谢无任何不良反应及对心、肾有保护作用的药物，已被人们越来越多地使用。 |
|
|
