已经快毕业了，我仍然拿不定主意，但各种招募工作却已经开始。我们学校附近地区的开业医生每年都会到我们学校里招人。有一组威望极高的肺科医生团组（ｇｒｏｕｐ）业绩非常成功，他们的诊所占了整一层楼，下面雇员就二十多人，包办了一所中型医院的所有肺科和ＩＣＵ的业务。他们给出的条件极其丰厚，第一年的保证收入就比当地同专业的平均工资还高，而且做够两年就可以升为业主。可惜我们学校肺科每年毕业六名，却从来没人应聘，因为人人都雄心勃勃要搞学术当教授。
说来惭愧，虽然我的事业心同样强烈，却又委实无法断然抗拒如此优厚待遇的诱惑。穷怕了，谁不想成功呢？再说，这是一组美国正牌大医师，一点不像开饭馆的。不料，去找我们科里一位教授征求意见，他听了我的意向后，却很严肃地告诫我千万不要冒然行事。他提醒我，想成功不算错，可我虽然从医学院毕业多年，其实没出过校门，恐怕不见得能适应外面世界的行事方式。这位教授不光和我比较熟，而且和我要去的团组的一位资深成员同过学。教授的忠告不能不听，我决定不马上签约，先去做一些周末代班，试试再说。
开头几次相安无事，治病救人得心应手，没有什么不习惯。这组东家也确实爽快大方，一个周末付给我的钱比我作ｆｅｌｌｏｗ一个月的工资还多。我已经觉得再没有其他什么需要考虑的了，却遇到了Ｗ太太的病例。
那是一个周六的上午，我刚把内科ＩＣＵ的工作处理完，就被外科ＩＣＵ传呼。二床的Ｗ太太发生癫痫，两眼上翻，牙关紧咬，不醒人事，全身抽搐不止。Ｗ太太七十一岁，头天刚做了开颅手术，头上还缠满纱布。控制住Ｗ太太的情况，我开始研究Ｗ太太的病历，看看她是为什么做的开颅手术。癫痫不难处理，重要的是必须努力找出原因，以防复发。
Ｗ太太的诊断是肺癌脑转移，而这次所做的是脑转移肿瘤块的切除。
作为一名肺科ｆｅｌｌｏｗ，Ｗ太太的病例立刻勾起了我的兴趣。这是一个值得拿到医院范围肿瘤会诊会（Ｔｕｍｏｒ Ｂｏａｒｄ）上讨论的病例。肺癌出现脑转移，分期便属于四期。四期是肿瘤分期最晚的一期，因为肯定不能切除干净、痊愈已经无望，所以治疗的目标就随之变成了缓解症状，手术不再属于考虑范围。可是，文献中曾有报导，只有一种情况下，即肺里只有一个原发病灶、转移也只有颅内一处，此时如果切掉颅内转移肿块似乎可以延长病人寿命。
这种单一转移是一种很不常见的情况，我以前只是听说过。这种情况下实行手术切除转移灶，在当时更是远未形成定论的经验报告，对于临床常规充其量只有参考价值。眼下，Ｗ太太的诊断是肺癌转移却又进行了开颅手术，一定是属于这种情况。真没想到，这里的医生不仅已经对最新文献知识有所了解，而且还早已付诸实践，显然这里的医生处理这种情况早有经验。虽然这里只是一所社区医院，居然我一来就见到了在教学医院受训多年都没有见过的病例和病例处理，所谓深山大泽常为藏龙卧虎之地，实非虚言。
我立刻找来Ｗ太太的胸腔与头部的ＣＴ扫描片子，想见识一下这种不常见的临床情况以加深自己的记忆。大大出乎我的预料，Ｗ太太的ＣＴ图像跟我想像的不完全是一码事！Ｗ太太颅内的肿块只有一处，可她肺里的肿块却不止一处，而是一共有三处，三处大小都差不多，一个在左下肺，另外两个在右肺。更重要的是，肺内三处肿块的大小又都和颅内被切除的那个肿块差不多。
就像是在教学大查房时听到个有挑战性的病例一样，Ｗ太太的情况顿时将我的专业好奇心全盘激活。根据现有情况，Ｗ太太的病例很值得仔细分析思考。脑、肺和肝是几处几乎在所有肿瘤都最常见的转移部位。既然现在病人肺内病灶不止一个，而且肺内和颅内肿块大小差不多，提示她的肺部和颅内的肿块可能同属转移灶。也就是说，Ｗ太太肿瘤的原发部位有可能根本不在肺部。
临床做多了，一切都变得如同常规，处理病例成了例行公事，这是纯临床工作最让人厌倦的地方，也是有事业心的医生不愿意到非教学社区医院工作的主要原因。那时我还是一名没出校门的ｆｅｌｌｏｗ，碰到这么一件需要动脑筋的病例，立刻就看成是一个难得的挑战。Ｗ太太肿瘤的病理分类是腺癌，而胃肠道和妇科附件如乳房、卵巢是妇女腺癌最常见的原发部位。开颅手术以后癫痫发作，头部ＣＴ是必须做的。我立刻开下医嘱，除了为Ｗ太太做头部ＣＴ外，还加上了腹腔与盆腔ＣＴ扫描和乳房图像。
接下来一天我的心情一直处于期待状态之中，惦记着Ｗ太太的病例，觉得腹、盆腔ＣＴ扫描很可能会有新发现。等处理完所有病例，已经晚上快八点，放射科一直没有来电话。离开医院前，我专门绕到放射科追踪Ｗ太太的ＣＴ结果。Ｗ太太的头部没有血肿、中风或脑水肿的迹象，因此没什么必须马上处理的情况。可是，不知怎么搞的，Ｗ太太的ＣＴ照片只有头部扫描，没有包括腹腔或盆腔。
我以为自己疏忽，ＣＴ医嘱上没写清楚。时间已经很晚，放射科的医生早已下班，再说腹盆腔ＣＴ检查要看的情况也和头部的不同，不是那么紧急，我也就下班回家，未予追究。
第二天是星期天。我心里惦记着Ｗ太太的事，一早先去外科ＩＣＵ查看。Ｗ太太恢复得很好，可一看Ｗ太太的病历，发现头天的那些腹、盆腔检查之所以没做是因为ＮＳ医生把医嘱改了。ＮＳ是脑神经外科医生，Ｗ太太是他的病人，开颅手术就是ＮＳ医生做的。
背后改动其他人的医嘱不是件随便的事。我立刻通过医院接线生传呼ＮＳ医生。ＮＳ医生也在等我的电话，上来就非常客气地感谢我头天帮他处理Ｗ太太的癫痫发作。ＮＳ医生当然知道我找他的原因，没等我问，便抢着解释头天因为有急诊叉开，没有及时通知我。然后，他反问我说，病人表现是癫痫发作，做头部ＣＴ就可以了，为什么还要检查腹腔和盆腔？
听了ＮＳ医生的话，我意识到有欠考虑的其实首先是我自己。头天我给Ｗ太太做ＣＴ检查并未事先通知ＮＳ医生，而ＮＳ医生是病例的主管医生。我连忙道歉，然后大致介绍了我的思路。我认为Ｗ太太的肺内病变和脑内病变大小相似，因此它们的性质可能也相似，都是转移灶，而原发的病灶可能另有其所，很可能在腹腔或盆腔。
听了我的分析，ＮＳ医生承认他其实并不知道文献报导的经验，然后说是要想一想。ＮＳ医生沉吟良久，半天不出声。我一边端着电话等回话，一边暗自猜测ＮＳ医生在想什么，脑子里不由地想起了一个玩笑。医务界里互相调侃，说是对于神经外科大夫来说，大脑的主要用途是感觉疼痛（Ｔｏ ａ ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｏｎ，ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒａｉｎ ｉｓ ｔｏ ｆｅｅｌ ｔｈｅ ｐａｉｎ）；不知道我现在碰上的这位神外医生，是不是应该算作懂得大脑的更重要的功能？
好容易ＮＳ医生才开了口，可他仍然不同意给Ｗ太太做腹、盆腔ＣＴ。ＮＳ医生告诉我不用担心，周一他会请肿瘤科医生会诊，商量该怎么办。
我觉得ＮＳ医生像是有隐情，但我又并不认识他，甚至从来还没有跟他见过面，难以理解他会有什么苦衷。我试着坚持说，即使请肿瘤科会诊，第一步要做的必然也是ＣＴ扫描，何况ＣＴ扫描并不是什么需要权衡利弊的大检查。
看我难以理喻，ＮＳ医生告诉我，介绍Ｗ太太去做开颅手术的其实是位肺科医生，是我正在替值班的团组成员，也就是我的老板之一。
显然，ＮＳ医生的临床决定中多了一层考虑，而这一层是我根本没有想到的。我答应先不急着做ＣＴ，反正就是腹、盆腔里真有病变也不会耽误在这一两天。我告诉ＮＳ医生，我会在交班时告诉我们肺科的人，由他们去安排做ＣＴ。
一个周末过去不表。回到学校，见到我们科那位教授，我和他聊起了Ｗ太太的病例，请他猜ＣＴ扫描会发现什么。我逗他说，你看，开业行医也可以遇到很有意思的病例。
不料，教授的反应很是干脆。他告诉我，Ｗ太太的腹盆腔ＣＴ肯定不会做。
我一怔，忙问为什么。我不相信，难道还有人会诚心掩盖过失？
教授微微一笑，没有ＣＴ，哪里会有过失需要掩盖呀？再说，即使再发现另一处肿瘤，对病人又有什么益处呢？
可惜，我是一脑子书生气难以开窍。教授这么一个点拨，既带点儿高深莫测却又故意不予完全点破，把我弄得如坠烟雾。我嘴上恍然大悟似地应承着，心里不得不暗自重新审视一番在Ｗ太太病例中自己究竟做了些什么。
确实是，即使做了全身ＣＴ，发现了另外的肿瘤原发灶，对于病人又有什么实际意义呢？肿瘤的预后主要决定于转移，无论转移到脑，还是脑加上肺同为转移灶，肿瘤的分期都是四期，预后无大不同。这样看，ＣＴ检查如果真有新发现，其实际意义就只剩下了证明病例中有关医生判断有误，导致手术指征不明确。现在手术已经做完，没有严重并发症，而且从减少肿瘤细胞总数的角度上讲手术也不能说一点儿没有益处，应该多少有利于今后的化疗或放疗。
这么一想，我才意识到自己这儿干了件大事似地激动半天，觉得好像很会动脑筋，其效果却是无助于病人，而只会开罪老板和同事。一件事如果丝毫无所得，却肯定有所失，还有什么意义非要去做呢？
想到这儿，我觉得心里平静了许多，对Ｗ太太的病例也一下子从热情好奇变成了实际的考量。既然ＣＴ没必要做，自然也就没必要去追问其结果。我发现这么一想，自己实际有一种如释重负的感觉，原来心中也吃不准该不该去追问ＣＴ有没有做，是什么结果。
过了两周，我再去那所医院值周末班。把ＩＣＵ病人看完，我来到医生休息室用午餐。这时已快下午两点，休息室里没别人，只有一部开着的大电视正在转播篮球赛。我正吃着饭，门一开，走进一个人来。来者是位年长的医生，身上穿着刷手衣，大概刚下了手术台。看见我在屋里，他满脸微笑着打了个招呼，“Ｌａｔｅ ｌｕｎｃｈ ｔｏｏ（午饭也晚了）？”
我也笑笑，算作回答，替他拉开一把椅子。老医生挨着我坐了下来。没等寒喧，我们互相看到了名牌。这位就是ＮＳ医生。
虽然当初已经算是曾经想通，没想到我却还是见猎心喜不争气。骤见当事人，我的脑子里立刻又闪出了Ｗ太太的ＣＴ，又涌起了希望知道结果的好奇，好奇的程度和当时一样地强烈。可面对资深的ＮＳ医生，说不清什么原因，话到嘴边，却又跟着一口可乐，一块儿活生生地咽了下去。ＮＳ医生跟我打过的交道只有那次处理Ｗ太太的病例时的电话通话，可认出我以后，他脸上的注意力却已经马上转移到了电视里正在转播的比赛，没有一丁点儿要讨论病例的意思或兴趣。不用说，Ｗ太太的ＣＴ肯定没有做。
聊了几句篮球，我起身告辞去看病人。
那天很忙，顾不上对与ＮＳ医生见面的情景非常在意。而且Ｗ太太已经出院，说明她至少没有再癫痫发作。可等事后消停下来再想起与ＮＳ医生的邂逅，我才发现那口可乐咽得其实非常困难，一想起来嗓子里就好像还有一种噎着了的感觉。因为事情关系自己的未来，我自然不免要反复斟酌、仔细想过。也许，病例处理过程中的来龙去脉，就包含着一名医生选择自己事业路程所应考虑的因素。
对于这个病例的处理虽然我当时也似乎曾经想通，也觉得同事们的决定都有道理。可是，为什么我最初却连想都没有多想就开出了ＣＴ的医嘱？后来真见到了ＮＳ医生，我脑子里立刻涌起的念头也仍然是那个搁了浅的ＣＴ，难道是我自己直觉里对是非轻重的判断有问题？很显然，如果我和同事们思维行事方式有所不同的话，这里就是关键之所在。
如果是在教学医院查房讨论病例，ＣＴ是肯定会做的，这是进行病例讨论时必然面对、也必须回答的问题。在教学讨论中，大家面对病例，没有别的因素需要考虑。学术式的讨论就像是在考试，正确答案往往黑白分明只有一个，正确与否只与学术有关。我的动机正是想要弄清楚病人的病情，对于这么做会对病情以外的成分产生什么影响都未多加考虑。而ＮＳ医生的决定则相反，几乎什么都考虑到了，惟独被忽略不计的倒是病情本身。ＮＳ医生的决定，完全可以说也考虑到了病人本身的实际利益，因为如果Ｗ太太能够理解其中的医学考量，也很可能同意不做ＣＴ。可是，如果Ｗ太太真能对医学决定有自己的见解，她更肯定不会同意做开颅手术。而且，几乎无庸置疑，如果腹盆腔ＣＴ的考虑发生在开颅手术之前，肯定不会遇到那么大的阻力。因此，不做ＣＴ的决定因素是因为开颅手术。
然而，开颅手术做得很不错，并未对病人造成伤害，对一位晚期癌症患者的预后至少不应该有很大的不良影响。况且，即使手术指征不明确，最后决定实行手术的是神经外科的ＮＳ医生自己，不是把病人介绍给神外的肺科，而ＮＳ医生并不否认自己对手术指征没有明确把握。我相信，如果ＣＴ结果真地会改善病人预后的话，无论哪位医生也不至于故意阻拦。可是，虽然ＮＳ医生当时也许没想这么多，他不同意做ＣＴ确实是有所顾虑的。假如不做ＣＴ是为了有所遮掩的话，所保护的究竟是什么？
真正得以保护的是同行之间的尊重。所谓同行尊重在中国传统眼光里也许就只是给同事留面子，但在开业医生之间意义却远不止如此。美国传统并不非常看重面子，医生之间也常为自己或别人的疏失而自嘲或玩笑，这种作风被看作是幽默，是洒脱。然而，开业医生同行之间的相互尊重却是决定开业行医是否能够成功至关重要的因素。设想如果一位内科医生管下的病人需要手术，有若干外科医生可供选择，他会把病人送给谁呢？此时，对某位外科医生的医术医道虽然不会完全不加考虑，决定的因素却肯定是谁是对内科医生本人最为“尊重”的的外科医生，因为这位外科医生同样也会反过来，把需要内科医生的病人推荐给自己。一位开业医生的成功与否取决于自己病人数量的多寡，而医生间的推荐（Ｒｅｆｅｒｒａｌ）乃是病人的最主要来源，比广告、口碑都重要得多。不使同行向自己推荐病人的过程出现任何负面因素，这大约才是Ｗ太太病例处理中被加倍小心呵护的核心成分。所谓和气生财，古今中外各行各业略同，开饭馆和开诊所之间也就因此有了可比性。
一旦行医里搀进了经营性质的考虑，同行之间就多了一种商业的伙伴关系。这在美国医务系统，尤其是开业行医里，已是不争的事实。为此，美国内科学术委员会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｂｏａｒｄ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＡＢＩＭ）在对会员进行同行评价时有两个貌似一致、其实却是完全不相交的问题：１）你是否与此医生互相推荐病人？２）你是否会把自己的家人推荐给此位医生？互相推荐病人是商业伙伴的合作，伙伴间的专业评价会打折扣；而推荐家人才是真地认为对方是位好医生。这种区分在大学医院里就没有必要，因为教职医生的收入都是基本固定的工资。在ＡＢＩＭ看来，两者却没法当成一码事，因为大部分的会员是开业的医生，而清楚地区分两者是开业行医成功的一个重要保障。但ＡＢＩＭ并不认为行医被赋予商业性质属于不可接受，因为只要社会制度完善，对个人利益的追求将会转化成为社会前进的动力。
可是，很显然，行医商业化以后，医学里面就不可避免地会搀杂进来非医学因素。在对重大决定做出利弊权衡时，非医学因素不但必须加以考虑，其份量甚至往往超过了医学本身，有可能使得专业的原则受到动摇，从而使医学的质量受到影响。一般来说，这种矛盾不是大问题，因为病人和医生的利益在大多数情况下是一致的。可是，在特殊的情况下，比如在Ｗ太太的ＣＴ问题上，证明了病情有可能损及医生的利益，此时，医生是否应该追求病情的真实诊断就只能仰仗职业的道德。可惜，在真实社会里，良心道德对于人只能作为精神的提醒，永远不足以形成对行为的约束。
好不容易把Ｗ太太病例中复杂的因果缘由整理一遍，其艰难程度对我来说甚至已远超过考医生。问题牵涉到作为一个医生，拟或任何的专业人员，应该把什么当作自己专业决定的底线。这不是一个容易回答的问题，但却又像一个人的职业选择一样，只有自己才能决定答案的对错。此病例的决定原本简单，之所以变得艰难复杂，其实就是因为专业决定里面搀进了非专业因素。既然艰难到如此地步，我也就从而知道了应该怎样选择自己的将来。人不一定能肯定自己可以做好什么，但避免去做自己肯定做不好的同样可以是明智的选择。
于是，尽管那是一组很好的同事，那是一份很好的工作机会，我最终还是决定没有签约。既然开业行医是医学与非医学的结合，既然做一个什么样的医生可以是自己的选择，我决定选择做一个尽量专心于医学的医生，即使不“成功”。
