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（1）慢性阻塞性肺疾病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎 桶狀胸+過清音=肺氣腫 老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？穩定期？） 慢性呼吸系統病史＋右心衰體征=肺心病 補：肺功能分級：FEV1/FVC<70,FEV1於30、50、80間分別為輕、中、重、極重。伴慢性呼衰亦為極重。 查：肺功能、胸片、血氣分析、痰培養。 治：控制性氧療，維持氧合水平>60%，或血氧飽和度>90%。、抗生素、支氣管舒張劑、必要時糖皮質激素、並發癥治療、加強教育、戒煙等康復治療。 （2）肺炎 青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎 嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎 發紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋雙下肢水腫=右心衰 兒童+陣發性刺激性咳嗽+關節疼=支原體肺炎 鑒別：金葡菌炎、幹酪樣肺炎、肺膿腫、肺癌。 查：胸片、胸部CT、痰培養+藥敏、痰找癌細胞、痰找結核桿菌、必要時行纖支鏡。 治：抗感染，對癥治療。 （3）支氣管哮喘 青少年+過敏性鼻炎+發作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘 鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細胞浸潤（胸片肺部遊走性淡片影，肺組織活檢診斷） 查：血常規、痰塗片、動脈血氣、肺功能、胸片、變應原。 治：吸氧、靜脈運用糖皮質激素、支氣管舒張劑、控制急性發作後綜合防治（減少接觸危險因素、評估及檢測哮喘、隨訪）。 （4）肺癌() 中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌 鑒別：肺炎、肺結核、慢性支氣管炎、肺炎性假瘤、肺轉移瘤慢性肺膿腫、肺門淋巴結腫大（結節病、淋巴瘤）、胸腔積液（胸膜間皮瘤、結核性滲出性胸膜炎）。 查：胸片、胸部CT、纖支鏡、胸腔積液檢查、痰脫落細胞檢查、免疫學檢查、肺組織活檢，腹部B超 治：手術。配合化、放療。 （5）呼吸衰竭（) 模擬診斷：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心臟病；肺性腦病，Ⅱ型呼衰；高血壓病2級，極高危。 呼衰為功能性診斷。標準：PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。（急/慢性？失/代償性？） 老年患者+慢性呼吸系統病史＋紫紺+血氣=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（單純缺氧） PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳瀦留） 慢性呼吸系統病史+意識障礙=肺性腦病 治：糾正缺氧（吸氧濃度25%-35%，Ⅱ型持續低濃度<35%，Ⅰ型可高於35%），機械通氣、改善通氣（支擴、祛痰、呼吸興奮）、控制感染、糾正水電紊亂、治療肺性腦病、防消化道出血。 查：中樞神經系統評價、COPD嚴重程度評價。 治：呼吸支持、積極治療肺部感染、支氣管解痙治療、糾正水電平衡及營養支持治療。 （6）結核病、肺結核、結核性胸膜炎、結核性胸膜炎、腸結核 1.低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀 咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核 查：血常規、肝腎功能、血沈、胸片、痰結核菌檢查、結核菌素試驗、血清學檢查（結核抗體）。 治：正規抗結核治療，堅持早期、聯用、全程、適量、規律使用敏感藥物。對癥支持。必要時手術。 2.胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征 結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大 查：胸部B超胸水定位，胸水常規、生化、細菌及病理學檢查。 胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液 3.肺結核病史+心包炎體征（心包摩擦音、心包積液）=結核性心包炎可能性大 頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液 心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎 查：心包穿刺、超聲心動。 4.陳舊結核病竈+膀胱刺激征+腎實質變薄並有破壞=泌尿系結核 膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛 5.腸結核 查：X線鋇劑灌腸造影，腹部B超及CT，結腸鏡。 治：胃腸減壓、通便治療、靜脈營養支持、規範抗結核治療。 （7）胸部閉合性損傷 （肋骨骨折、血胸和氣胸) 1.胸外傷+骨擦音=肋骨骨折 鑒別：胸壁挫傷、心梗、主動脈夾層破裂。 治：止痛、胸壁固定。 2.胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸 一般氣胸治：觀察。胸穿抽氣。胸腔閉式引流。抗生素、止痛、祛痰。 張力性氣胸治：糾正休克，輸血補液，保持呼吸道通暢，吸氧。緊急救治，排氣減壓。胸腔閉式引流。開胸探查。余同。 3.胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸) 治：防休克，積極止血。胸腔引流清除胸腔內積血。防止感染，處理並發癥。防止血胸機化致呼吸功能障礙。 （8）高血壓病 按患者的心血管危險絕對水平分層（正常140/90） SBP140-159或DBP90-99 1級 低於160/100 SBP160-179或DBP100-109 2級 低於180/110 SBP≥180或DBP≥110 3級 危險程度分層 低危：1級。改善生活方式。 中危：1級+2個因素；2級不伴或低於2個因素。藥物治療。 高危：1-2級+至少3個因素。規則藥物治療。 極高危：3級；1-2級+靶器官損害。盡快強化治療。 鑒別：周圍大動脈狹窄、腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、醛固酮增多癥。 查：尿常規、血氣分析、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、眼底檢查、超聲心動、動脈、雙腎及雙腎上腺多普勒超聲。 低鹽低脂飲食、戒煙、運動、減肥等物理治療。降血壓藥物規律終身服用。 （9）心律失常 1.期前收縮 ECG（較基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）。對癥而治。 2.竇性心動過速 P>100次/分。針對病因治療。 3.竇性心動過緩 P<60次/分。過緩伴停博及暈厥者安裝人工起搏器。針對病因治療。 4. 陣發性室上速 青中年患者+陣發性心慌（嚴重者頭昏、意識喪失）+突發突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）。 治：刺激迷走或靜脈給藥（維拉帕米5mg靜推/西地蘭0.4+0.2靜推/快速靜推ATP20mg/普羅帕酮75mg或胺碘酮150mg靜推）。同步直流電復律（洋地黃中毒或低血鉀禁用）。經導管射頻消融。 5.陣發性室性心動過速 突然發作-明顯心慌胸悶—阿斯綜合征、猝死-既往史及發作史-連續3次以上快速的寬大畸形的QRS波，與P波無關，可見心室奪獲及室性融合波。50-100mg利多卡因普羅帕酮75mg/胺碘酮150mg緩慢靜推治療原發病、維持正常血鉀、藥物維持預防發作。 6.室顫 心腦缺血綜合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除極波形，頻率200-500次/分。盡快建立有效呼吸通道、靜脈輸液通道、心電圖監測、實行體外除顫及心肺復蘇術。 7.房顫 心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥-第一心音強弱不等、心律絕對不齊-P波消失，f波頻率350-600次/分，心室率絕對不齊。恢復並維持竇性心律、控制心室率、預防血栓栓塞並發癥。 8.房室傳導阻滯 一型：P-R間期》0.21s，P波後有QRS波。 二型:P-R間期逐漸延長/基本正常， QRS波脫落。 三型：P波與QRS波無關。 病因治療。阿托品、異丙腎上腺素。永久起搏器植入術。 9.束支傳導阻滯 病因治療。人工心臟起搏。 （10）冠心病（心絞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、無癥狀心肌缺血型） 查：心電圖（靜息時、發作時、負荷試驗、動態監測）、超聲心動圖、放射性核素檢查、選擇性冠脈造影、PET 中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛 鑒別：心臟神經癥、急性心梗、肋間神經痛、不典型疼痛。 治：發作時休息、藥物（硝酸酯、B-R阻滯劑、鈣抗劑、抗凝治療）緩解期控制危險因素。冠脈旁路移植術。主動脈內反博。 中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背擡高=心梗 查：血清心肌酶、肌鈣蛋白T、凝血功能。 鑒別：急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥、主動脈夾層。 治：監護、休息、吸氧、止痛、護理。心肌再灌註、消除心律失常、抗凝溶栓、並發癥治療、預防教育。 心梗部位： ① V1－V6廣泛前壁心梗 ② V1－V3前間壁心梗 ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ 1、AVR高側壁心梗 ⑤ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗 心功能Killip分級：用於評估急性心肌梗死患者的心功能狀態 I級：無肺部啰音和第三心音 II級：肺部有啰音，但啰音的範圍小於1/2肺野 III級：肺部啰音的範圍大於1/2肺野（肺水腫) IV級：休克 （11）心力衰竭 高血壓+呼吸困難(活動後、夜間陣發、端坐呼吸)+肺部幹濕啰音+左心擴大=左心衰 水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加) +胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰 查：判斷疾病性質及程度（病史、體格、超聲心動、核素心室造影、核素心肌灌註顯像、胸片、心電圖、冠脈造影、心肌活檢）。判斷心功能不全程度（NYHA心功能分級） 鑒別：支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺動脈栓塞。 治：限水限鹽、監測體重。強心利尿擴血管。ACEI\醛固酮拮抗劑\B-R。降壓營養休息等對癥支持。 極度煩躁、極度氣促、咯白色或粉紅色泡沫痰、大汗青紫、雙肺幹濕啰音、舒張期奔馬律、血壓下降=急性心力衰竭 治：鎮靜坐位吸氧、強心利尿擴血管、氨茶堿、原有疾病治療。 （12）心臟瓣膜病 主要瓣膜雜音 出現時期 開關瓣 雜音性質 二狹 舒張期 開 隆隆樣（右心導管計算二尖瓣跨瓣壓及瓣口面積，測右心室及肺動脈壓力） 二閉 收縮期 關 吹風樣 主狹 收縮期 開 噴射樣（左心導管檢查） 主閉 舒張期 關 嘆氣樣 治：避免劇烈活動、低鹽飲食、利尿劑、洋地黃、ACEI。定期復查。 （13）休克 出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克 P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期 青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脈搏細速、四肢發涼=休克體征 左心衰+休克體征=心源性休克（查:ECG、UCG、心肌酶、有創血流動力學監測-中心靜脈壓及Swan_Ganz導管、胸片、腹部B超）（治休息吸氧監測、抗休克治療、解除疼痛擴冠抗凝、再灌註治療、溶栓及介入、二級預防心肌梗死） （14）胃食管反流病 反酸+胸骨後燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎 鑒別：冠脈硬化性心臟病、食管腫瘤癌、慢性咽喉炎、消化性潰瘍。 查：內鏡檢查、食管PH測定、食管測壓、滴酸試驗、消化道X線。血脂血糖心肌酶腫瘤標誌物、心臟檢查、 治：改變生活方式及習慣。抑酸藥物、促動力劑、內鏡治療並發癥治療。 （15）胃炎 飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎 鑒別：急性膽囊炎/胰腺炎/闌尾炎。查：急性胃鏡。腹部B超。 治：去除病因、合理飲食、抗生素、解痙止痛等對癥、常規抑酸、硫糖鋁保護胃粘膜、出血者補液糾正出血及休克。 慢性胃炎（查：胃鏡及活檢、幽門螺桿菌檢測、壁細胞及內因子抗體。治：常規對癥、根除幽門螺桿菌、抑酸促動保護粘膜） （16）消化性潰瘍 周期性、節律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍 鑒別：潰瘍型胃癌早期、慢性胃炎、慢性膽囊炎、功能性消化不良。 查：胃鏡及胃粘膜活檢、X線鋇餐、Hp檢測、胃液分析及血清胃泌素測定、腹部B超。 治：一般（休息、飲食、戒煙酒、停用NSAIDS藥物）。藥物（質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療、硫糖鋁保護粘膜、PPI加兩抗生素根除Hp） （17）潰瘍性結腸炎 膿血便+消瘦+腸外表現+結腸鏡示“全結腸潰瘍，多發息肉”=潰結 分型：初發、慢性復發、慢性持續、急性暴發型。 嚴重程度：輕中重 病變範圍：全結腸/直腸/直腸乙狀結腸。。。。 病情分期：活動期/緩解期。 擬診：潰瘍性結腸炎，慢性復發型 廣泛結腸類型 中間型 活動期。 查：血液、糞便、結腸鏡、X線鋇劑灌腸。 治：一般（休息、飲食、糾正水電平衡、補液抗感染）。藥物（氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑）。手術。 （18）肛門、直腸良性病變 診斷：肛裂三聯征（肛裂、前哨痣、肛乳頭肥大）、裂、肛瘺、痔、直腸肛管周圍膿腫、直腸脫垂。 如 肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質硬=血栓性外痔 鑒別：坐骨肛管間隙膿腫、炎癥性腸病、各良性病變之間。 查：直腸鏡、纖維結腸鏡、局部穿刺、血液、腫瘤標記物等。 肛瘺（查：碘油瘺管造影、鋇灌腸。治：一般、手術-瘺管切開術/掛線療法，切開瘺管形成敞開創面促使愈合） 治：止血、通便、局部理療溫水坐浴、抗生素抗菌治療、手術。 （19）肝硬化 中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化 鑒別：瘀血性肝腫大、肝血吸蟲病、肝包蟲病、結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、原發肝癌。 查：血尿便常規、肝腎功能、電解質、血沈、腫瘤標誌物、肝炎病毒學檢查、腹部B超、腹水檢查、上消化道X線、肝穿刺活檢、腔鏡、內鏡。 治：高熱量優質蛋白富維生素易消化飲食、抗菌藥物、腹水治療（限制水鹽、利尿劑、輸白蛋白、放腹水）、保肝治療、對癥處理。 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血 （20）膽石病、膽道感染（修改內容） 進食油膩食物後右上腹疼痛+墨菲癥陽性=膽囊結石，膽囊炎 查：B超、腹部立位平片、血尿澱粉酶、胰腺超聲及CT。治；禁食抗炎解痙止痛補液等，擇期手術切除。 Charcot三聯征（腹部絞痛、寒戰發熱及黃疸）+B超（強回聲光團）=膽總管結石+急性梗阻性化膿性膽管炎+梗阻性黃疸 鑒別：黃疸型肝炎、壺腹周圍癌、急性胰腺炎 查：血尿便常規、血尿澱粉酶、腹部B超、必要時ERCP（經內鏡逆行胰膽管造影）、CT、MRCP（磁共振胰膽管造影） 治: 抗感染抗休克對癥處理做好術前準備、急診膽總管切開引流解除膽道梗阻、取出結石置入T型引流管。 （21）急性胰腺炎 暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發劇烈上腹痛+後腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水腫型/急性壞死型） 鑒別：急性消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎及膽石癥、心肌梗死、急性腸梗阻。 查：血尿澱粉酶、C反應蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。 治：內科（轉ICU、抗感染、抑制胃液分泌、維持水電平衡、營養、內鏡下Oddi括約肌切開術）。外科（腹腔灌洗、手術治療）。 （22）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎、腸梗阻、消化道穿孔） 鑒別：輸尿管結石、黃體破裂、急性胃腸炎，同類急腹癥。 查：血尿便常規、腹部B超及立位平片、尿HCG測定、血尿澱粉酶測定 轉移性右下腹痛＋麥氏點壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽及穿孔型、闌尾周圍膿腫） 治：術前準備、手術切除。 陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠） 查：血B-hcg及孕酮測定，陰道B超、陰道後穹窿穿刺、腹腔鏡、子宮內膜病理檢查、術前化驗。 治：期待療法。藥物治療（甲氨喋呤）。手術治療。嚴重者抗休克同時開腹探查。 潰瘍病史+劍突下突發劇痛+腹膜刺激征+膈下可見遊離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性/局限性腹膜炎) 查：診斷性腹腔穿刺 治：禁食、持續胃腸減壓、抗感染、補液抗休克、維持水電平衡、抑制胃酸分泌。手術（穿孔修補術、胃大部切除術） 腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻（急性單純性完全性機械性低位小腸梗阻） 治：內科同前。外科手術（粘連松解、嵌頓疝復位、腫瘤/壞死腸段切除、腸吻合術等） 女性+排便後(體位變化)+突發下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉/破裂 查：腹部B超、血清CA125檢測、術前化驗。 治：一經確診，盡快剖腹探查。 刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎 查：腹部B超、宮頸管分泌物細菌培養+藥敏試驗、血紅細胞沈降率及C反應蛋白。 治：靜臥休息、物理降溫、靜滴抗生素。 （23）消化系統腫瘤（食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌） 喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨後燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管中段癌（窄瘍蕈質）/賁門癌 鑒別：食管炎/憩室/靜脈曲張/良性腫瘤、賁門失弛癥。 查：食管鏡、胸片、胸部CT、頭顱CT、骨掃描。 治：食管切除、胃食管弓上吻合。 體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌 查：纖支胃鏡、X線、B超、CT。 鑒別：慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質瘤。 體重下降+排便習慣改變+便潛血＋CEA=結腸癌 鑒別：痢疾、炎性腸病、回盲部腸結核。 直腸刺激癥狀+膿血便+大便變形+腹脹不適=直腸癌 鑒別：內痔、直腸息肉、慢性菌痢、潰瘍性結腸炎。 查：纖維腸鏡、X線鋇劑灌腸、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA測定。 治：手術（腹會陰聯合直腸癌切除術），不能切除時行乙狀結腸造瘺。 乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌 鑒別：肝血管瘤、轉移性肝癌、肝膿腫、肝炎肝硬化結節。 查：肝功及乙肝五項、腫瘤標誌物測定、B超、CT或MRI、選擇性肝動脈造影、核素肝掃描、B超引導下肝穿刺活檢。 治：手術。選擇性肝動脈化療栓塞。綜合治療。 無痛性進行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內膽道擴張=胰腺癌 鑒別：內科黃疸、膽管結石、肝癌或肝門部轉移癌、壺腹周圍癌。 治：胰頭十二指腸切除、姑息治療（手術減黃-膽腸吻合、介入減黃）-PTCD、ERCP內支架）、綜合治療 （24）腹部閉合性損傷（膽、肝、脾、腸、腎損傷） 鑒別：單純胸/腹壁損傷、其他臟器損傷、血胸。 查：腹部平片、B超、CT、診斷性腹腔穿刺。 治：備血輸液抗休克，抗生素應用，做好術前準備。手術切除或修補。肋骨骨折者止痛，局部胸帶包紮固定。清除腹腔積液積血。 右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂 左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內出血=脾破裂 腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂 查：重復診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常規及腹腔穿刺液常規。 治：手術開腹探查，破裂腸段修補或切除。 腰部外傷+血尿=腎外傷 查：大劑量造影劑排泄尿路造影（評價腎損傷程度及範圍，了解對側腎功能） 治：絕對臥床、止痛鎮靜止血、補液抗休克、應用抗生素、定期檢測血紅蛋白及血細胞比容、情況無改善行手術切除。 （25）腹外疝 老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮小）+進人陰囊=腹股溝斜疝 鑒別：脂肪瘤、鞘膜積液、曲張靜脈團塊、腫大淋巴結、髂腰部結核性膿腫。 查：視局部鑒別及並存疾病檢查需要而定。 治：疝帶壓迫。手術。 （26）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎 查：HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗體，B超、AFP、 發熱+黃染+肝大+肝區有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 鑒別：藥物性肝炎、其他原因致肝損傷 （27）細菌性痢疾 急性菌痢（普通型、輕型、中毒型） 慢性菌痢（遷延型、隱匿型、發作型） 查：血象、糞便常規及細菌培養、乙狀結腸鏡、鋇劑灌腸、纖維結腸鏡。 治：消化道隔離、抗菌治療。（中毒型-腦型/休克型/混合型：兩種抗生素靜滴、降溫止痙、抗休克、防止腦水腫及呼吸衰竭、腎上腺皮質激素，其他對癥支持） （28）艾滋病 發熱、乏力、消瘦+輸血史、冶遊史+抗HIV(+)=艾滋病 查：血尿便常規、免疫學檢查、血生化檢查、病毒、特異性抗原(血清p24抗原)、抗體（gp24 gp120抗體）檢查、抗HIV、HIVRNA、CD4+淋巴細胞計數 治：治療並發癥。治療HIV（ZDV+3TC+IDV）。 （29）急、慢性腎小球腎炎 咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補體C3↓=急性腎小球腎炎 查：腎臟相關（尿紅細胞位相、鑒別血尿來源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、評價腎功能）。免疫學（ASO-有無鏈球菌感染史、C3） 治：休息（血尿、水腫、血壓）、低鹽飲食、限制液體量、對癥利尿消腫降血壓、急性腎衰時透析。 血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎 查：尿細胞位相、24h尿蛋白定量、腎功能（血肌酐及24h肌酐清除率）、腎小管功能、雙腎B超、必要時活檢。 治：限鹽、蛋白及磷。積極控制血壓，ACEI/ARB保護腎臟。避免勞累、妊娠等。據活檢病理結果制定相應方案。 （30）尿路感染（修改內容） 查：尿培養、尿找結核菌等、血肌酐雙腎B超腎盂造影、婦科檢查。 已婚女性+發熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路損傷史+尿路刺激癥反復發作史+腰痛、發熱+腎區叩痛+血WBC↑=慢性腎盂腎炎急性發作 中年女性＋腰痛＋發熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎 治：藥敏培養選擇合適抗生素、靜脈給藥持續兩周以上、一周及一月後尿均陰性為治愈。 （31）慢性腎衰竭 乏力、厭食+長期尿蛋白 (++)、RBC(++)+Cr↑=慢性腎功能衰竭 查：雙腎B超及血肌酐、腎小球濾過率、血常規、生化全項、血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標、甲狀旁腺素、超聲心動圖。 治：飲食（優質低量蛋白質、水電平衡、控制高血壓、清除毒物、促紅細胞生成素） （32）尿路梗阻（尿路結石、前列腺增生） 活動後血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結石 查:尿常規、血鈣磷尿酸、24h血鈣磷尿酸枸櫞酸鎂草酸測定、腎功能檢查、X線（泌尿系正側位片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、平掃CT）、腹部B超、放射性核素顯像、內鏡（輸尿管鏡、膀胱鏡）、直腸指檢。 治：病因治療。藥物治療（大量飲水、解痙止痛、抗生素）。體外衝擊波碎石。經皮腎鏡取/碎石。輸尿管鏡取/碎石。腹腔鏡輸尿管取石。開放手術治療。術後積極預防結石復發。 老年男性+進行性排尿困難+排尿費力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生 鑒別：膀胱頸攣縮、前列腺癌、尿道狹窄、神經源性膀胱功能障礙。 查：B超、膀胱鏡、尿流率測定、前列腺特異抗原PSA測定、放射性核素腎圖、血尿者-靜脈腎盂造影。 治：觀察、藥物（a-R派挫嗪、5a還原酶抑制劑保列治）、手術（經尿道前列腺電切術、開放性手術切除）其他（激光、經尿道球囊高壓擴張、前列腺尿道網狀支架、經尿道熱療） （33）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血) 查：血尿便常規及潛血、肝腎功能、血塗片（血細胞形態、網織紅計數）、骨髓常規/活檢/幹細胞培養、血清鐵/鐵蛋白及葉酸/維生素B12、紅細胞酶活性測驗。 青年女性+月經過多+小細胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血 鑒別：慢性病型貧血、鐵粒幼細胞貧血、海洋性貧血。 查：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、骨髓檢查、骨髓鐵染色。 治療：口服鐵劑。註射鐵劑深部肌內註射（消化道反應不能耐受，吸收障礙）。病因治療，。 貧血+出血+三系減少+NAA陽性率及積分增高（中性粒細胞堿性磷酸酶）=慢性再生障礙性貧血可能性大 鑒別：陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、低增生性白血病、巨幼貧。 治:對癥支持（成分輸血、糾正貧血、控制出血）、雄激素促進造血（丙酸睪酮、康力龍、安雄）、免疫抑制劑（腎上腺皮質激素、環孢素A） 貧血表現+黃染+ Coombs試驗即抗人球蛋白試驗(+)=自身免疫性溶血性貧血 查：紅細胞形態、紅細胞滲透脆性試驗、抗人球蛋白試驗、Ham及糖水試驗、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定 鑒別：失血性貧血、缺鐵性貧血、家族性非溶血性黃疸、骨髓纖維化及腫瘤侵犯骨髓 治：腎上腺糖皮質激素、脾切除、免疫抑制劑、對癥治療。 （34）特發性血小板減少性紫癜 青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大 查：血小板（計數、平均體積、功能、生存時間）、出凝血功能檢查、骨髓檢查、PAIg及血小板相關補體PAC3、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定 治：立即輸註血小板、大劑量免疫球蛋白靜滴5天、糖皮質激素治療、免疫抑制劑、脾切除。達那挫口服。 （35）白血病 發熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細胞=白血病 查：骨髓活檢/幹細胞培養及細胞組織化學染色檢查、染色體及融合基因、凝血象、腹部B超、肝腎功能。 治：對癥支持、化療、骨髓移植。 發熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病 早幼粒細胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC彌散性血管內凝血 （36）甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫瘤） 怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢 鑒別：亞急性甲狀腺炎、淋巴細胞性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。 查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I攝取率、TSH受體抗體TRAb、TSH受體刺激抗體TSAb、眼眶CT/MRI、甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺B超。 治：一般（低鉀低鹽飲食）、抗甲狀腺藥物PTU100mg Tid、131I治療、手術、對癥支持。 青年女性+甲狀腺腫物+ B超結節=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待排 查：彩超/CT、同位素甲狀腺掃描、術前針吸活檢/冰凍病理檢查。 治：手術（術中冰凍病理檢查決定術式） （37）糖尿病 三多一少+青少年+發病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1型糖尿病 中老年+發病慢+不易出現酮癥酸中毒=2型糖尿病 查：尿糖、空腹及餐後2h血糖測定及OGTT試驗、糖化血紅蛋白、果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗，並發癥相應檢查。 治：糖尿病健康教育、醫學營養治療、體育鍛煉、病情監測、口服降糖藥、對癥處理。 （38）系統性紅斑狼瘡 女性＋蝶性紅斑＋光過敏＋口腔潰瘍＋關節炎+ANA陽性=系統性紅斑狼瘡 鑒別：原發性幹燥綜合征、特發性血小板減少性紫癜、原發性腎小球腎炎、感染性疾病、淋巴瘤。 查：血常規、尿常規/尿沈渣/24h尿蛋白定量、ANA譜、補體測定、抗心磷脂抗體/狼瘡抗凝物。 治：早期大劑量糖皮質激素、規律用藥註意不良反應、控制疾病活動，保護臟器功能。 （39）類風濕關節炎 中老年女性+對稱性小關節+ RF陽性=類風濕性關節炎 鑒別：強直性骨關節炎、銀屑病關節炎、痛風、感染性關節炎。 查：抗CCP抗體、抗核抗體/抗ENA抗體、血常規、肝腎功能、關節X線。 治：對癥治療改善癥狀、規律運用改變病情抗風濕藥物、註意藥物不良反應。 （40）四肢長管狀骨骨折和大關節脫位 中老年+肩部受傷+上至活動障礙=肱骨外科頸骨折 青壯年+外傷史+右上臂活動障礙+垂腕（橈神經損傷）=肱骨幹骨折 10歲以下+手掌著地後+肘關節壓痛、擠壓痛+肘後三角正常=左/右肱骨髁上骨折 腕部受傷腫痛畸形+側面銀叉+正面槍刺=伸直型橈骨遠端（colles）骨折 媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位 公共汽車＋二郎腿=左/右髖關節後脫位 （41）一氧化碳中毒 火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒 鑒別：腦出血、腦炎、糖尿病並發癥、其他原因致中毒 查：血液COHb測定、排泄物/嘔吐物的毒物及其代謝物測定、腦電圖、頭部CT。 治：終止CO吸入，轉移至空氣新鮮處休息保暖維持呼吸道通暢。氧療。機械通氣。血漿置換。防止腦水腫，促進腦細胞代謝。防並發癥及後遺癥。預防教育。 （42）有機磷中毒（修改內容） 藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機磷中毒 鑒別：中暑、急性胃腸炎、腦炎、 查：全血膽堿酯酶活性測定、有機磷代謝產物測定。 治：終止接觸並迅速清除毒物、運用解毒藥（阿托品、解磷定）、對癥支持。 （43）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎） 患兒+發熱+上感+前囟張力高、頸抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦炎 普通型（前驅期/敗血癥期/腦膜炎期/恢復期）。暴發型（敗血癥休克型/腦膜腦炎型/混合型） 治：青黴素靜滴、對癥處理。 （44）腦血管疾病（腦出血、腦梗死） 老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血 治：絕對臥床、規則降血壓、降顱壓維持水電平衡、監測病情，手術治療。 老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病竈=腦梗死 治：超早期溶栓、抗凝、降纖、血液稀釋、抗血小板聚集、外科處理。 （45）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫） 腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫 治：保持呼吸道通暢、盡快手術清除血腫止血減壓、術後止血脫水抗生素治療。 （46）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌） 查：腹部B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影、分段刮宮刮出物送病檢 育齡女性+月經量多+子宮增大+貧血+超聲結節=子宮肌瘤 早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌 宮頸刮片細胞學、陰道鏡、宮頸錐切術。 老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大 鑒別：子宮內膜異位癥、結核性腹膜炎 查：血清CA125 （47）小兒腹瀉 發熱+蛋花湯稀便＋季節/日期=急性輪狀病毒腸炎 查：糞便查輪狀病毒抗原抗體、血氣分析肝腎功能。 治：對癥支持。 眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重度等滲性脫水 （48）營養性維生素D缺乏性佝僂病 煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養性維生素D缺乏性佝僂病（初期、活動期、恢復期、後遺癥期） 鑒別：其他病因佝僂病（腎性/肝性/VD依賴性） 查：血25-（OH）D3測定、血鈣磷鎂堿性磷酸酶測定、骨骼X線、 治：控制活動期，防止骨骼畸形。口服VD。加強營養，堅持戶外活動，適當補鈣。 （49）小兒常見發疹性疾病 查:血常規、血清學檢查/相關病毒特異性IgM抗體檢測、病毒抗原檢測、病毒分離、並發癥相應檢查。 治：對癥治療、加強護理、預防並發癥 發熱+上感+麻疹粘膜斑+全身斑丘疹=麻疹（潛伏期/前驅期/出疹期/恢復期） 輕度上感+低熱+紅色斑丘疹+耳後頸後淋巴結腫大、觸痛=風疹 患兒+突起高熱+熱退出疹+丘疹很快消退=幼兒急疹 低熱+瘙癢性水皰疹+向心性分布=水痘 發熱+咽炎+草莓舌+全身彌漫皮疹+疹退後脫皮=猩紅熱(青黴素治療) （50）軟組織急性化膿性感染 查：血尿常規、血生化、傷口分泌物/膿液細菌培養及藥敏試驗。 治：抗菌藥物、局部處理（理療，濕敷，切開引流等）、對癥改善全身情況。 中老年+皮膚硬腫塊+破潰後蜂窩狀瘡口+畏寒發熱=癰 外傷後+紅腫熱痛+邊界不清+波動感+出膿+明顯毒血癥=皮下急性蜂窩織炎 下肢及面部+片狀皮膚紅斑+邊界清楚隆起+易復發=丹毒 皮下紅色線條+局部淋巴結腫大觸痛=急性淋巴管炎/淋巴結炎 （51）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤） 初次妊娠+乳房脹痛+發熱+WBC↑+中性粒細胞↑=急性乳腺炎 鑒別：乳房內積乳囊腫、乳房皮膚丹毒 查：血常規、乳汁細菌培養、乳房B超 治：消除感染、排空乳汁、患側乳房停止哺乳。膿腫形成前抗生素治療。膿腫形成後切開引流。 周期性乳房脹痛及腫塊+勞累後脹痛加重+捫診乳腺增大=乳腺囊性增生病 查：？靶X線檢查、B超 治：無癥狀時觀察、疼痛時對癥、嚴重者手術切除。 初潮過早等高危因素+無痛、質硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結大=乳腺癌 查：B超、？靶X線檢查、針吸細胞學、空心針穿刺活檢 治：積極術前準備、行相應手術切除、術後放化療內分泌及免疫結合治療。 醫學各大系統重點精華總結！診斷公式+輔助檢查+治療原則…… 消化系統疾病診斷公式 1.急、慢性胃炎=飲食不潔或刺激物＋上腹痛、腹脹、惡心嘔吐 消化系統疾病進一步檢查 1.胃鏡、結腸鏡、直腸鏡2.消化道造影3.腹部B超、CT4.立位腹平片5.糞便：常規檢查、隱血、培養和寄生蟲檢查 消化系統治療原則 一、一般治療：註意休息，控制飲食/禁食，生活指導 呼吸系統疾病診斷公式 1.急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽＋發熱 呼吸系統疾病檢查項目 1.胸部X片、胸部CT2.PPD、血沈3.痰培養＋藥敏實驗、痰找結核桿菌4.肺功能5.肝腎功能6.血氣分析 呼吸系統疾病治療原則 1.一般治療：休息，加強營養，預防感染/吸氧 循環系統疾病診斷公式 1.冠心病=胸骨後壓窄性疼痛 I級：無肺部啰音和第三心音 II級：肺部有啰音，但啰音的範圍小於1/2肺野 III級：肺部啰音的範圍大於1/2肺野（肺水腫) IV級：心源性休克 2.高血壓病 危險程度分層 中危：1級+2個因素； 2級不伴或低於2個因素。 藥物治療。 高危：1-2級+至少3個因素，靶器官損害。 規則藥物治療。 極高危：3級； 1-2級+靶器官損害、有並發癥。 盡快強化治療。 3.心衰=左肺（循環）右體（循環） 6.休克體征=P↑＋Bp↓＋脈搏細速＋四肢發涼 心血管系統進一步檢查 1.心電圖、動態心電圖2.超聲心動圖3.胸部X線4.眼底檢查（高血壓）、放射性核素5.心肌酶譜6.血氣分析 心血管系統治療原則 1.一般治療：註意休息、改變生活方式（如戒煙酒、低鈉低脂飲食、適度運動），檢測，護理 1.腎小球腎炎：眼瞼/顏面部水腫＋青少年＋鏈球菌感染史＋C3下降＋血尿蛋白尿高血壓
1.腹部B超、平片2.血尿常規、血沈、腎功能、血氣分析3.腎盂造影
1.一般治療：註意休息、低鈉/低蛋白飲食
1.白血病=發熱＋出血傾向＋胸骨壓痛＋全血細胞減少 1.骨髓穿刺檢查2.細胞形態學檢查3.肝腎功能、腹部B超4.血常規
一般治療：休息，控制感染，選用廣譜抗生素
1.腦出血=老年患者＋高血壓病史＋急性起病＋意識障礙＋定位體征
結腦=腦膜刺激征＋結合癥狀（低熱盜汗）
1.腦震蕩=短暫意識喪失（昏迷時間幾分鐘）＋逆行性遺忘
1.甲肝=發熱＋黃疸＋HAV（＋）＋糞口傳播
1.異位妊娠=停經史＋劇烈腹痛＋腹部包塊＋陰道出血＋宮頸舉痛 兒科疾病診斷公式 2.小兒常見發疹性疾病 四肢骨折和大關節脫位診斷公式骨折專有體征：反常活動/骨擦感/畸形 1.肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動障礙 軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛 1.癰=中老年+發熱畏寒+皮膚硬腫結+破潰後蜂窩狀瘡口 乳房疾病診斷公式 1.急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發熱+WBC升高 |
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来自： LM0318 > 《415 西醫內科》
