方剂学 10讲 方剂的基本结构
上一次我们讨论到方剂的配伍，配伍的目的，下面讨论方剂组成变化里的方剂的基本结构。 首先在这里要说明一下，这个基本结构就是指的原来的君、臣、佐、使，过去称为配伍原则的。为什么改为基本结构？这实际在方剂界讨论多年了，最早91年我们就提出来了。91年第一版专科教材，我担任副主编写总论的时候，就把它改成了基本结构形式。这是基本结构不是原则。因为原则从这个名词来讲，是现代名词，古人不叫原则，原则是不可变更的，而基本结构是灵活的，而且方剂组成的原则是治法，治法和组成的基本结构是不是并列的呢？不是并列的。这种基本结构是为治法服务的，为了分清治法体现中间的主次，保障治法能够完整、全面的体现，这种基本结构保障是一种，所以它不是原则。独参汤的一味药也是个方。由它的功能主治，它的用量，综合来决定它是一个方。针对一定的病机，体现一定的治法，所以说，基本结构不是和原则并列的，而是从属关系，不是并列的两个原则。所以反映的是组成当中主次分明，全面兼顾，扬长避短，提高疗效，结构上的一种保证。这样才从这版教材做了这样的一个修正。 作为君、臣、佐、使的组成基本结构的理论，最早是见于《黄帝内经 至真要大论》，提出了“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。”历代医家也都作了很多讨论发挥。这一讨论发挥各有特点，譬如金代张元素提的“力大者为君”，很简单的一句话。当然这里面没有讲份量最大的是君，这“力”功效最强的为君。这个不太好比较，不同功效药物之间，也比较概括性。有一定的道理，精准性不够。 李东桓提到“主病之为君”，这是用《内经》的话，“兼见何病，则使佐使药分治之，此制方之要也。”此制方之要强调什么呢？强调组方基本结构，要以君臣佐使来分清主次，这是组织方剂关键的制方之要，他又讲，“君药份量最多，臣药次之，佐药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣”这个把用量最大的，绝对用量，在方中最大的就做君药，看起来有道哩，但很多方当中分析不好分析，那照此观点，比如说旋覆代赭汤生姜做君药，那就没有传统旋覆花、代赭石这类做君药了，特别旋覆花比较合理，这种情况在很多方里都有，因此受这个影响，也造成了比如说小蓟饮子，生地做君药，当然有的折中，小蓟和生地做君药，虽然能够凉血，不像它的小蓟专治，更何况很多药物，由于比重不同，各个药在它的功效发挥能够保证范围内，它的用量范围不同，有的起点1~3钱的药，永远当不了君药，所以它历代讨论当中，还是有问题。 最后这一点，像君臣佐使，何伯斋提出来“药之治病，各有所主”，他从主治上面出发，不是从药量方面出发，“主治者，君也，辅治者，臣也，与君药相反而相助者，佐也，引经及治病之药至病所者，使也。”虽不全面，调和药之性，没有讨论，但是简明扼要，立足于从主治功效方面，在方中针对病机占主药方面，这个意思，而且提出主治、辅治、佐使这个概念。所以在60年代后期，70年代那十年中间，很多参考书、教材都改为主、辅、佐、使，这是何伯斋的一个提法。 综合起来，对于下这个定义，我觉得王老(王绵之老师)在这方面的总结归纳很好，贡献很大。从他规范提出来以后，基本上大家形成一个格局，比较公认，君臣佐使基本结构的一个涵义。 君药，这条标准针对主病和主证，起主要治疗作用的药物。这里有个主病、主证，中医辨证论治为主，当然还是主证为主，有很多疾病，很多药针对的疾病，这些药针对性，不仅针对证，还针对病。茵陈蒿汤，茵陈既针对了湿热，又针对湿热黄疸这个病，所以大多数存在两个是统一的。这两点当中，当然证，因为辨证，证是主要的，有些虽然不是说这个药专门用于这类病，在很多情况下，主要针对证候，针对病机。这里提到一个观念，主病和主证起主要治疗作用的药物。有主证，那就有兼证，兼证里面有主要兼证和次要兼证。 所以作为臣药来讲，就有两个含意： 第一臣是辅助君药的，加强治疗主病、主证的作用的药物。加强，这里协助君药，加强治疗主病和主证作用的药物。就是说它作用的方向，功效发挥的主要方向，和君药是一致的。在方中和君药功效发挥方向一致的药物里，它是占比较重要地位的。 我们常举麻黄汤的桂枝，和它的君药麻黄的配伍，协助君药，加强对主病，外感病，风寒感冒，，主证是外感风寒表实证，对主病主证，加强君药这方面的作用。 臣药的第二个涵义，是针对重要的兼病或兼证，起主要治疗作用的药物。哪些兼证是重要的？哪些是次要的？是在这个病和这个证的发生过程当中，一个是常见、较多的，一个是病人较痛苦的，根据它轻重程度不同，往往分为重要兼病和兼证。 为什么很多教材、方书，现在都把麻黄汤列为第一个。按照《伤寒论》，桂枝汤不是仲景群方之冠吗？他用麻黄汤作为学习这种基本结构，它有一种典型性。 佐药 佐药就比较复杂。这个佐药，第一类叫佐助药。佐助药配合君、臣药以加强治疗作用的这种药物。或直接治疗次要兼证的药物。它的功用发挥方向，应该说和君药，以及臣药第一条义那些药，功效方向一致的。协助君臣药治疗主病主证。方向一致，但是它的药理，和它的地位次要一等。这种也是配合中医有一种功效相近的药物的多味药组合这种形式，这里要分主次。 佐助药还有一涵义，直接治疗次要兼证的药物。像麻黄汤里的杏仁。杏仁它也有一定的散的作用，五版教材说它主要是散风寒，但和我们现在习惯用法来说，宣降肺气，以降为主。在麻黄汤里和麻黄相配，形成一宣一降，解决次要的兼证，咳喘的问题。这是佐助药的两个涵义。把它列为一条，就是配合君、臣药加强治疗作用，或者直接治疗次要兼证这些药物。 第二类，佐制药，就是在前面提到的，用来消除减弱君、臣药的毒性，或者制约君、臣药的峻烈之性的药物。半夏有毒，配生姜。这种结构像小半夏汤，这个生姜既是臣药，又是佐药。臣药角度，是增强它的燥湿化痰，和胃降逆的作用，佐药是制约半夏的烈性，毒性。一个药可以有兼治两个之物。 这一类例子非常多，以后在具体方剂学习当中，经常碰到。 第三类，反佐药。往往很难理解。特别是西学中的学员。过去跟他们讲，他们也很难理解，说中医还有这个反佐！我说不但有反佐药，还有反佐服法，临床管用，因为你不用过不会有这个体会。第一是病重邪甚，可能拒药时，这是一种概括性的提法。我们读书时，二版教材提的比较啰嗦一点，用大队热药治疗寒极证候，或者用大队寒凉药治疗热极证候时，配伍与君药性味相反，而能起相成治疗作用的药物。防止药病格拒。那前面这个大队，热极，寒极，把它概括成病重邪甚，病重邪甚可能拒药。拒药就是临床出现这个现象了，高热情况，热极，吃的药吐出来，或者里寒很甚，寒极，吃了药，药病格拒，拒绝接受，吐出来。这个时候配用少量，这里要注意量是少的。与君药性味相反，那就和病证性质相同。而又能在治疗中，起相成作用的药物。治疗当中它起作用，什么作用呢？防止药病格拒，主要用来防止药病格拒。目前还是延续过去的这类定义。 光是文字上这个定义，很多人是不太好理解，过去我遇到过这么一个病例。因为一直都在跟西医打交道，他们根据这个，后来看到效果，他们非常奇怪，80年代中期，有一位美国哈佛大学的教授，建筑学方面的，长期在国外的回来了。年龄大了，快八十岁了，他儿女都还是在香港、在美国和在大陆，都是很有名望的到了香港休息一段，检查发现胃癌，就在香港做了手术，隔了几个月回到成都。在成都一所大学，聘他相当于教授，带学生。没有多少时候，就发现做了手术以后又转移，那就住到华西，就是过去四川医学院，现在华西医科大学的干部病房，特护。当然象这类病，在当时根本不会找中医来看，西医是不太相信这些。他最后遇到个难题，最后这个病人，药全都不接受，无法接受。吃什么都吐。而且似醒非醒，基本是昏迷，有的时候哼哼两下。呼呼能够醒一点。发低烧。身体很消瘦了。给他输液，用静脉，补液方法，因为年纪老了，用的时间多，静脉切开以后好多血管脆，不好用了。用几次以后，后来都没法收拾，家属认为这个也是不行了，也好理解。当时我们在很多，包括一些国家领导人的亲属，都代表去看过，因为他在国外挺有名望。他家属提了一个要求，就是说，能不能再维持生命两个礼拜？这两个礼拜为的什么呢？当时八十年代中期，八四年三月份的时候，就是他一个孩子在美国，有的在香港，香港回来还快，美国搞签证搞得不像现在这么方便，全部弄完赶到成都，可能估计两周内。所以就提出这个要求。按照家属要求，这个并不过份，西医提出来现在可能还有两天，那怎么办？当然他的小儿子，正好是成都一个大的公司的一个董事长，总经理。因为过去在家里看病，比较熟悉，就赶快到学校找我。说中医有什么办法？我说看一看，带着年轻老师一起去看。一看，就是这个阴盛格阳证。虽然躁扰这些，但是虚热。是一种寒极。阴寒内盛，格阳于外，所以当时就想了一阵，用什么呢？用了真武汤。用了通脉四逆汤这类的一种结合。结果我正坐在那里开，他的主管医师，在旁边来看，我方快开好了，他们突然问我一个问题，说，邓老师，你这个方开得再好，他吃不下去怎么办？我说，你怎么不早说呢？你让我费尽脑子开好了，你不是说他接受不了吗？当然心里这么想。我就说，我们想想办法。就想出一个反佐的方法，因为当时工作了将近十年，也没有作为中医来说，过去虽然在一个县级医院里，中西医都管过，会诊还没有遇到这样的病人。所以我说，这样，我开了方，你再拿去熬，派个车出去，找猪苦胆，用猪胆汁，这个实际上是通脉四逆汤加猪胆汁。当时不好找，到处的猪肝上都把胆摘了，找了好久，找了一个回来，药熬好了，那特护来找我，邓老师，你这用几毫升一次呀？我心里想，张仲景没说过用几毫升，我说你拿滴管滴十滴，这十滴我编出来的，她滴管就滴了十滴，胃管就送下去了。 最后大家就等，九点钟到那儿看的，十点半熬好药，什么都弄下去了。等到快十二点了，没有吐。后来他们家属说，邓老师你回去了等。老坐着干什么。结果这样吃了一付，第二天又这样吃了一付，开了两付，第二天他接受也很好，也没有吐。而且逐渐躁扰又安静了一些。他们的医生就很奇怪，说西药也好，什么也好，用水调了以后，胃管下去，不能接受，因为他输液不行，都吐出来。怎么你这中药不吐出来呢？我那个学生，最后给他们西医开始讲，这是中药的反佐方法，他就背，“病重邪甚，可能拒药时，和君药功用相同，和疾病性质相反，起到这种相成作用”。他这是给人家背定义了。他们越听越胡涂了。说这是什么道理，什么性味相反。后来我说，我用的这个猪胆汁，它本身是寒性的，他现在寒极证要用温热药，我现在打个比方你们就理解了。病很重，也就是你这房子里边，人的嘴很小，里边的寒，就像房子里边，打着绿旗的队伍，力量很强，外头用再强的对伍，门就那么大，冲进来的顶出去，格拒，不受药。那我就找两个人，你打个绿旗子伸进来，他们一开门，大队人马跟着冲进来不就解决了吗？对吗？用药如用兵。中医这是用的兵法上的方法，当然他还不是完全懂，但觉得中医从兵法上来，不管怎么都有点道理。 而且事实上，他接受药，后来就是这样看，每天去一趟，两周以后，他们家人全到齐了，不但他活着，他还能站起来上厕所都可以，说话声音还挺响。后来又活了三个多月。后来致死的原因是老年性肺炎。而不是本身衰竭这个病。 从这个来看，我们给药的很多方法，过去实践积累，总结下来，有它一定的道理。所以后面具体方剂里还涉及到一些方，有种反佐的配伍和反佐的服法。通过这个病例，我对反佐药的体会，的确，因为他们当时觉得很神，我说不神，汉朝就有了这个老方法，这是佐药当中的第三个反佐。 第四类,使药。使药一般涵义有两个： 第一个是引经，又叫引经报使。引经报使这个理论，直接提出应该说是张元素，他在归经理论的运用方面，有很大贡献。《神农本草经》提了药物的归经之后，真正用归经来解释，以及用归经，用引经等等，都是张元素的创举。这个医家，易水学派的祖师爷，看他似乎跟金元四大家比起来，他名气好像没他们大，他不但创造很多好方子，对药物方剂的发展方面，有很大贡献。又是个很好的中医教育家，虽然像他的《医学起源》、《珍珠囊》这些著作，似乎没有金元四大家那么多，但是我有时候想，一个老师，他能把四大家里边，至少三家都和他有密切师承联系，李东垣、张从正，都是直接、间接地跟他学习，他的学生。刘河间是象师兄弟那种关系。不是直接的老师，两个相互尊重，互相学习。彼此看病。而朱丹溪是他的学生，罗天益，后来王好古，再到后面的学生，他的徒孙辈的。一个老师有这么多学生，成为大家，历史上少见。所以这几位就形成了一个易水学派，所以贡献很大。 在引经报使方面，是他首先提出来的，首先运用引经药的问题，引经药是引领、带领方中诸药，到特定病所的药物。对这个问题，现代医学开始也有很多怀疑，说这个药怪了，不但自己去，把别人都拖着去，叫引经，所以西学中的老师们，很难理解这个问题。以至于我们药学界的有些权威也曾经说过，引经没道理。为什么呢？嘴里吃下去的药，通过血液布散全身，怎么会专门到这个地方就不到别处呢？带有主观主义，唯心这种想法。跟他们讨论的时候，我在想，我说我倒问个问题，我记得西医学的不多，西药里有个药专门兴奋心肌，作用于心肌，有的药专门作用于平滑肌，有的药能透过血脑屏障，有的药则不行。我说这个就奇怪了，它怎么专门往心肌那里跑？不到别处去呢？他们说，这个不对，这个是药物的选择性。我说，许你有选择性，不许我有选择性吗？不许我中药也有一种选择性吗？引经报使，实际上带有这样一种选择性特点。 当然这在实际运用当中，它有加强某一方面作用。某一方面功效的作用。特别是在治疗外感病的疼痛方面，引经方面用得最多。 引经药，历代总结的很多，不同书里，有不同的一些引经药。但是把大家综合起来，比较公认的，我这里列了一些， 常用引经药举例：
三阴三阳六经常用引经的情况，以及上下部位的引经药，这个作为参考。太阳经的羌活，蒿本；阳明经的白芷，葛根；少阳经的柴胡，黄芩；太阴经的苍朮；少阴经的细辛；厥阴经的川芎、青皮，这是一般比较公认的。也是前几次的教参里边，综合出来的。作为部位来说，有些药它可以载药上行，比如桔梗，叫它舟辑之剂，划船的，划船都要运东西，把其它药带到那儿去，载药上行。所以不管是胸中血府血瘀，不管是要养心安神的这一方，它都往往用它。或者培土生金，也使药能够补脾养肺。向上。也往往配点桔梗载药上行。牛膝既能引药下行，也能引血引热下行，这是常用的一个分经和分部位的引经药。但是要看到古籍里边，不同医家有的还有他认为有引经特长的一些药，这个是仅仅介绍，它的一些公认，共同认识的，承认的一些引经药。 使药里边还有一类药是调和药。调和药是具有调和方中诸药作用的药物。调和也带有一定的缓和，这种缓和的概念，那是和我们前面讲的，缓和毒副作用，烈性不一样。因为一个方中，往往是寒热同配，补药、泻药同配，用这个调和药，它具有这种调和不同性质的药物，同处一方这个作用。临床上，比如甘草用得很多，甘草有点像个和事佬，它能调和，使它遇寒缓其寒，遇热缓其热，所以常作使药当中的调和诸药的作用，所以甘草又叫国老膏，大家看那个《三国演义》里边，《三国演义》没写这个人，京剧里有，《甘露寺》里边的乔玄，对吧。他的称呼就是国老，乔国老，起什么呢？做好事，调和大家，搞统一战线，所以甘草熬成膏，就把它叫国老膏。所以这个调和药是使药的一类。 这里基本把中医用的药都概括进去了。还有一些药，比如说中医也有一些矫味的药，也有赋型剂。比如蜂蜜这些。你吃到嘴里，或者枣肉为丸，荷叶烧饭为丸，用锅巴，烧饭，这类吃进去也是药，应该说是矫味剂、赋型剂，都是属于使药。都是属于次一等的使药的地位。 这样，君药是一个定义，臣药是两个定义，佐药是三个定义，佐助药、佐制药、反佐药，使药呢，现在这里一般是分两个，调和药，引经药。如果加上矫味药、赋型药，那就四个了。那就一、二、三、四，君、臣、佐、使。一般都是一、二、三、二，从涵义来讲。因为这个也是学习总论当中的一个重点。 在总论中间，学生考核也是个重点。因为它涉及到概念性的问题。涉及到统率指导后面各论具体方剂的问题。 君、臣、佐、使运用须知
在君、臣、佐、使的运用上，有哪些注意问题呢？我们这里总结了这样几点： 第一个，君药不可缺。一个方中药物不必要都有，但君药不可缺。君药具有药味少，用量大这个特点。这里的用量大，是指它自身的习惯用量，不是方中的绝对用量。拿药典来看，不同药的常用量范围相差很大，你用绝对用量的话，金属药物它本身比重就大。它是指的这个药，作为君药的时候，要比它作为臣、佐、使、药的时候用量要大 。这是我们一般的提法。有些情况下，由于用量决定了功效发挥方向，那还要结合它在作为它自身用量，是要在功效发挥哪个方向这个来决定，跟它的功效发挥方向有关。比如说银花、连翘，运用在辛凉解表方里，和运用在五味消毒饮和仙方活命饮里，这类的治疗疮疡的方里边，那疮疡方在自身范围内是大量，用在辛凉透表方里面，量不是它自身常用量范围之最大量。因为它用量大了，它功效发挥方向就不同了。像柴胡，在疏肝理气的方里，它经常是做君药的，但是呢，你不能要求它在做为发散的方里边，它用它的常用量范围，一般是它的大剂量段，这里指的是通常情况，一般情况。但还是要结合具体的这个药，它不同剂量段功效发挥的主要方向。这要结合考虑，不能机械的。一机械就没有中医这种灵活的整体动态特点了。这是君药要注意的。 第二，作为臣药、佐药、使药不必俱备，一的药可兼多职。刚才我们讲过了，包括像桂枝在麻黄汤里边，臣药的两个涵义都符合。小半夏汤里的生姜，既是臣药也是佐药两个涵义它都符合。 第三个要注意的，在方剂分析的时候，对于药味较多的大方，或者多个基础方组成的复方，分析的时候，不需要一味药、一味药分析。只需要按照组成方药的基本作用，归类来分析。不要一味一味分析。 遇到像清瘟败毒饮一类的，本身是三个基础方加减，你再一味一味来，那就要说半天，而且缺乏了它应用基础方组织这种思路。这类方也不少，在中医里边。有很多方都用基础方，那基础方可以作为整体来分析，使得整个方剂分清主次。这是君、臣、佐、使运用中间要注意的方面。 以法统方与君臣佐使的关系
最后，我们谈了君臣佐使这种基本结构、要求之后，谈谈君臣佐使和以法统方，也就是说治法的关系，前面分析的时候提过一点，这里把它归纳一下。 以法统方是指的什么呢，是指治法是指导遣药组方的原则。这里主要指治法与方剂的关系。 “以法通方”全面内容包括以法释方，以法类方，以法释遣方这些方面。所以治法是指导遣药组方的原则。保证方剂针对病机，切合病情需要的基本前提，是个原则问题。“君臣佐使”理论是组方的基本结构和基本形式，它是为落实治法，保障疗效所采取的手段。这里的意思是说它们不是同一个层次，组方的基本结构，是为治法服务的。不是同一个层次，不是并列的，而是为治法服务的。这个关系应该搞清楚。也就是说为什么把君臣佐使从原则，改为它基本结构这个道理。 理想有效的方剂的重要环节
<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->针对病机，正确的立法。 <!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->熟练的配伍用药技巧。 <!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->主次分明，全面兼顾的基本结构。 |
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