肝硬化重症中医辨治

肝硬化重症中医辨治

     【摘要】 摘要：慢性肝病发展至肝硬化阶段，毒、瘀、虚缠绕搏结，发生多种合并症，使患者生存质量下降，死亡风险加大。应用益气活血消鼓胀；清利通化治黄疸；“通”“堵”结合止出血；寒温并用除“胀闭”；开闭、固脱治“肝脑”等法，重症急治，留人治病，为肝硬化重症患者赢得生机提供支持。

    【关键词】 肝硬化；并发症；中医药疗法

    各种肝硬化发展至失代偿阶段，由于病邪蕴结、瘀血阻络、脏腑受损病理持续搏结，易发生诸如腹水、消化道出血、肝性脑病、严重感染、肝肾综合症、胃肠功能衰竭、凝血功能障碍等并发症，导致患者生存质量下降，死亡风险加大，笔者称其为肝硬化重症。目前，肝硬化重症多采取对症、支持的综合治疗措施，临床疗效有待提高。中医治疗必须遵循谨守病机[1]，重症急治的理念，把握重点，发挥优势，提高疗效，才能为患者生存赢得生机。

    1益气活血消鼓胀

    肝硬化腹水由肝功能减退和门静脉高压引发，是肝硬化失代偿的标志，属中医鼓胀病范畴，内经以“腹胀-色苍黄，腹筋起”概括之。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》指出：肝水“其腹大，不能自转侧，胁下腹痛”；脾水“其腹大，四肢苦重，津液不生”；肾水“其腹大，脐肿腰痛，不得溺……”言明鼓胀由肝、脾、肾三脏病变所致。笔者认为：久病多瘀，久病多虚，正虚血瘀，虚瘀互结是肝硬化腹水形成的关键。瘀在气血，虚在脾肾，瘀则气化不行，津液不布，聚为水患，张仲景谓“血不利则为水”；虚者，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，张景岳称“水不能化因气之虚”[2]。虚、瘀胶着，隧道蕴塞，鼓胀遂生，这与现代“肝功能减退(虚)和门静脉高压(瘀)”的肝硬化腹水形成机制相契合。治疗腹水不仅能改善病人生活质量，且可减少其他并发症的发生[3]，我们以益气活血利水为主要治法，并自拟顺肝益气汤，方中补虚用黄芪、人参补中健脾，益气利尿，气旺中州运，无形胜有形，补无形之气，化有形之水；黄芪用量可至100克~150克，能促进利尿，消除肿胀，并能提高血清白蛋白，增强机体抗病机能；若脾肾阳(气)虚，以肉蔻、附子、肉桂温补脾肾。若肝肾阴虚，以龟板、阿胶、女贞子滋肾养肝。活血选丹参、桃仁、红花、益母草养血化瘀，重则以牡蛎、鳖甲、穿山甲，软坚消积，改善肝肾循环，降低门静脉高压；利水之品用五苓散、五皮饮淡渗利尿，疏通水道，促进腹水排出。如气机郁滞、腹胀明显选香附、青皮、枳实、莱菔子行气除胀；兼湿热蕴结，尿赤便结，身目发黄合茵陈、栀子、大黄、白茅根清热利湿退黄；腹水顽固难消，用活血而不伤正之水蛭[4]，通经逐瘀之土元，联合现代利尿剂，能提高利尿效果，并能减少利尿药带来的不良反应。

    2清利通化治黄疸

    肝硬化基础上出现黄疸，提示肝脏病变活动，严重时发生重型肝炎。慢性重型肝炎临床以黄疸和凝血异常为突出表现，属中医“瘟黄”、“阴黄”病症。邪毒致瘀是肝硬化重症黄疸发生的重要病理，其病机既有气阴耗损之正虚一面，又有湿热痰毒瘀结之邪蕴一面，常表现身倦乏力明显，身目黄染严重，肌肤瘀斑或烦躁神昏。所谓清利通化治黄疸，是依据病理因素之侧重，选用相应的治法。清以苦寒之品清热解毒，泻火凉血，如清瘟败毒散、清营汤，清气凉营，解毒退黄；利用泻下之物，清肠通腑，利尿泄热，以大小承气汤、导赤承气汤加减，排毒驱邪，退黄保肝；通即通络活血，祛瘀退黄，如下瘀血汤、血府逐瘀汤，研究证实，慢重肝患者以瘀血发黄为基本证型特点[5]，赤芍的活血退黄功效已被临床认可；化乃化散湿浊痰饮，湿浊痰饮一源四岐，俱为阴邪，伤人阳气。湿浊痰饮瘀阻之黄，难消难退，张仲景立“寒湿中求之”之旨，临床用茵陈术附汤加藿香、佩兰、肉豆蔻、厚朴等温化利湿。肝硬化重症黄疸病机错综复杂，治疗也非一方一法所能囊括，当观其病情，随证施治。当前，中医辨治联合人工肝血浆置换有较理想的退黄效果[6]，值得临床推广。

    3“通”“ 堵”结合治出血

    肝硬化时肝脏结构改建、血流阻力增加形成门静脉高压。门脉高压导致食管静脉曲张及门脉高压性胃病，是构成肝硬化合并消化道出血的危险因素，防治门脉高压性胃病和食管胃静脉曲张破裂出血始终是治疗肝硬化重症的重要内容。出血一旦发生，使肝硬化自身循环加重，引发新一轮损害。现代医学通过药物降低血管阻力及减少门静脉血流，或通过内镜局部直接治疗可使出血暂时得以控制，尙不能有效防止再出血发生。中医认为出血乃瘀血损络，络伤出血，所谓“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”。血因瘀起，瘀血不去则出血难止。治之以活血化瘀，疏通血络，活血止血之法，取“夏禹疏水道，通利九州”之意，而非一味追求“塞、堵”止血。笔者以三七、五倍子、大黄、海螵蛸等各适量，以免煎剂加水调成糊状，冷藏备用，每次10ml-15ml，缓缓吞咽。急性出血时频服，出血较缓时早晚空腹服，预防出血时每晚睡前服，药后不再进水，使糊状药液敷布于食管及胃黏膜，起到局部保护粘膜、化瘀收敛止血效果；火热过盛加黄芩、黄连；气不摄血加西洋参、黄芪。疏、堵结合，温清并施，可提高临床止血率，降低再出血率，有预防出血的作用。

    4寒温并用除“胀闭”(腹腔感染与自发性腹膜炎)

    现代医学认为，小肠细菌过度生长是导致肝硬化病情加重的原因之一[7]，肠道细菌过度繁殖、细菌移位，并发自发性腹膜炎使腹水加重，严重时导致全身的炎症综合征或全身性感染，促发低血压、肾功能不全、肝性脑病、凝血障碍及多器官衰竭，是肝硬化患者死亡的主要因素。 中医认为肝硬化迁延日久，正虚不足，毒瘀为患，寒湿内困中焦或热毒蕴结肠腑，气机出入升降受阻，引发腹大而痛，胀闭不通。轻则发热，腹痛腹胀，腹痛拒按；重则脐突喘满，烦躁神昏或汗出肢厥而成垂危重症。经曰“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。治疗以通腑气，复升降，和血络为法，寒温并用，以通为治。临床寒瘀交阻，选大黄附子汤，用细辛、附子温中通阳，化散寒湿；热瘀蕴阻，选承气汤以大黄、芒硝泄热通闭除胀；甚者兼行气化瘀，利水导滞之品，如枳实、厚朴、莱菔子、桃仁、五灵脂、蒲黄、益母草等祛瘀通络止痛，并以败酱草、蒲公英、金银花清解弥散之毒邪。兼形神皆衰，则当扶正补虚，以“塞因塞用”之法，重用黄芪、西洋参、冬虫草、附子等补气救阴，回阳固脱。

    5开闭、固脱治“肝脑”

    肝性脑病(肝昏迷)是肝硬化失代偿期常见并发症之一，以神昏及精神异常为主要临床表现。肝性脑病属于中医学“神昏”、“昏迷”、“昏蒙” 等范畴。肝硬化时内生病理因素久蕴为毒，毒瘀肠腑，上犯于脑，阻塞清窍，神明蒙蔽或引动肝风而致神昏、烦躁、震颤及言语不避亲疏。《五脏穿凿论》认为“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”故清肠保肝是肝性脑病的重要治法，邪实偏盛，当以祛邪为主，可苦寒直折、通腑泄热，或逐秽解毒、凉营开窍，可用安宫牛黄丸合承气汤以凉开醒神，因势利导，使邪有出路。笔者以醒脑液(大黄、冰片等)灌肠，通过清除肠道毒素有较好的保肝、醒脑功效。此外，对正气损伤，脾肾阳虚，不能运化水湿，湿聚成痰，痰浊上蒙清窍，症见神情淡漠呆滞，朦胧嗜睡，口中秽气，舌淡苔浊腻，脉弦细者，治疗又当用真武汤合菖蒲郁金汤温阳化湿，涤痰开窍，离照当空，则阴霾得散。又有臌胀日久，阳损及阴，或反复出血、大量利尿，重亡津液，而致阴虚风动，神识昏蒙患者，治疗以镇肝熄风汤滋水涵木，潜阳熄风。病情若进一步恶化，症见昏睡不醒、汗出肢冷、双手撮空、不时抖动、脉微欲绝，为气阴耗竭、元阳将绝的脱证，当用参附龙牡救逆汤急煎，敛阴固脱，回阳救逆。

    毒、瘀、虚羁留搏结，是临床肝硬化重症的关键病机病理，毒、瘀、虚相互转化导致肝硬化重症临床病情复杂多变，危象频现。中医药治疗首当急则治其标，“留人治病”；其次又当审察病机，随正施法，以补泻兼施、升降结合、寒温并用、气血互调、多脏兼顾诸法相合，方能逆流挽舟，使肝硬化重症患者获得生机并提高生存质量。