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62、调胃承气汤

2013-06-28  学中医书馆

[组成用法]
大黄15~20g、芒硝10~15g、甘草10g。
水煮两味,药成后,入芒硝溶化,分2~5次温服。
[方证]
1.体格壮实,面红唇厚,心烦,谵语,发热者。
2.大承气汤证而痞满不甚,不当峻下,并防泄下伤正者。
3.体壮、燥热、便秘较久,胃气不和,有时心烦、胸痛,大便反溏者。
[现代应用]
1.急腹症。
2.五官科疾病。如牙周炎、牙周脓肿、牙髓炎、结膜炎、扁桃体炎、舌炎、口腔溃疡等。
3.皮肤科疾病。如过敏性紫瘢、接触性皮炎,稻田皮炎、湿疹、疥疮、红斑狼疮、荨麻疹等。
4.其他还可治疗不明原因的发热、脑炎、肺炎、痔疮,糖尿病、哮喘及神经系统的精神分裂症、癫痫、焦虑症等。
[经验参考]
《方机》载本方治因汗吐下谵语者;发汗后。热而大便不通者;服下剂,下利不止,心烦而谵沂竹;吐下之后”以下温温欲吐,大便溏,腹微满,郁郁微烦者;吐后腹胀满者。《类聚方广义》载本方治疗牙齿疼痛,齿龈肿痛.龋卤枯折,口臭等,其人平日多大便秘闭而冲逆;另痘疮麻疹,痈疽疔毒,内攻冲心,大热谵语,烦躁闷乱,舌上燥裂,不大便,或下利,或大便黄绿色者,也宜调胃承气汤。《汉方诊疗医典》载肠性自家中毒即食毒多者,容易频频引发麦粒肿。如腹部膨满,便秘之实证者,用调胃承气汤泻厂食毒即愈。
本方在热性病中的应用很多。如喻嘉言治黄长人房劳后伤寒,守不服药之戒,身热已退,十余日后忽然昏沉,浑身战栗,手足如冰,举家慌乱,忙请诊治。他医已合姜附之药矣。因不忍见人活活就毙,与医者争论医理是非,最后使病家心安,急请用药。与调胃承气汤热服半盏,少顷又热服半盏。其医见热渐退,人渐苏,知药不误,辞去。乃与前药,服至剂终,人事大清,忽然浑身壮热,再与大柴胡汤一剂,热退身安(《寓意草》);刘景棋治一无名热的患者,高热已4天,发热当天即至某医院注射青链霉素,第一天注射后体温稍减,以后三天,效果不明显。诊见胃脘憋胀,恶心,纳呆,大便于,三日未行。苔黄白,脉上关上滑。属阳明腑实,邪热内盛。当通便和胃,泻实除热。处方:大黄,芒硝,甘草,半夏,生姜。两剂后,大便通畅,恶心止,烧退(《经方验》)。
本方也可作为误服热药或过服热药,阳复太过的救误剂来使用。如郭雍治一人,盛年恃健不善养,因极冷饮酒食,内外有所感,初得疾,即便身凉自利,手足厥,额上冷汗不止,遍身痛,呻吟不绝,僵卧不能转侧,心神具无,昏愤恍惚。郭雍令服四逆汤,灸关元及三阴交。未效,加服九炼金液丹(硫黄制剂),利厥汗证少止,稍缓药艾,则诸证复出,再急灸治。如此进退者三,凡三日陶夜,灸千余壮,服金液丹亦千余粒,四逆汤一二斗,方能停灸汤药。阳气虽复而汗不出,证复如太阳病,未敢服药,以待汗。二三日复大烦躁饮水,次则谵语斑出,热甚,尤可奈何,复与调胃承气汤,得利,大汗而解(《名医类案》)。
对于胃气上逆所致的呃逆,调胃承气汤也可应用。如孟俊极治一人,以腹部剧痛急诊人院,诊为胃穿孔。施胃修补术,手术顺利。但第二日则呃逆。经西药及针灸四日不但无效,甚至睡眠亦呃声频频。诊见呃逆连声,日夜不止,胃脘胀满,隐隐作痛,痛有定处,口干苦,小便短赤,大便色黑燥结,舌质微红,舌边尖有紫色瘀点,苔微黄,脉滑数。乃火郁血瘀,胃气上逆所致。当泻热逐瘀,降逆和胃。与调胃承气汤加味。处方:大黄,芒硝,甘草,五灵脂。一剂后,解稀烂大便一次,色微黑,矢气较臭,便后胸腹舒畅,呃逆停止(《广西老小医医案选》)。本方可以作为大承气汤见效后的后继之方。林古恒先生曾治疗一胃痈化脓的患者,素体魁梧,偏嗜酒肉,得胃痈病已半月。初起腹部疼痛,大便溏泄。近已便秘数天,腹虽不痛,而臌满坚硬。诊之脉沉而劲,语音重浊,面色暗黄,舌质赤,而苔霉腐,口臭。胃痈已成脓,当去之。与大承气汤加当归尾、川连炭,冲服皂角末。药后,腹痛,继则便泻,杂有血脓。再与调胃承气汤一剂,嘱和蜜调匀温服。处方:大黄,芒硝,甘草。服后,出黑粪甚多,腹亦轻软。旋以天冬、石斛、薏米根各一两,浓煎代茶,滋养胃阴,三日下床,调养一月而康(《福建中医医案医话选编第2集》)。
本方虽名“调胃”,只是相对于大承气汤等来讲,泄下作用稍缓。但对正气偏弱、脾胃虚寒及孕妇、老年人等仍要慎用。更不可久用,每用以下为度。对于体质素虚,脉弱者,可佐以补气阴药。如张锡纯治疗一人,素伤颜色,平日大便七八日一行,今因受外感实热,十六七日大便犹未通下,心中烦热,腹中胀满,用洗肠法下燥粪少许,而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱,不敢投降下之药。诊之,知其脉虽弱而火则甚实,遂用调胃承气汤加野党参,生赭石,天门冬,共煎一大碗,分三次徐徐饮下,饮至两次,腹中作响,觉有开通之意,三次遂不敢服,迟两点钟大便通下,内热全消,霍然而愈(《医学衷中参西录》)。
足阳明胃乃多气多血之腑,以气下为顺,逆卜为病。其实,大小承气和本方都有泻实导滞,承顺胃腑气机的作用,只是轻重缓急不同而已。运用时当视证而定。但并不是说三承气汤都有泄下作用,就只适合便秘要攻的病人。正如五苓散既能治疗小便不利又可治疗小便自利一样。三承气汤不但可以治疗腑气失乖所引起的便秘,而且同样可以治疗腑气不顺的下利症。一般大承气汤较适用于痛胀皆重,病势危急,大实、大满、大痛的患者;若下利后重,腹胀明显则用小承气汤为妥;而本方证之腹痛、腹胀相对来讲要轻一些。当然,久利有寒积的病人,光用承气汤还是不够的,须加干姜、细辛等热药,如《千金方》温脾汤就是此例。
[原文点睛]
1.伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。……若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。(29)
2.发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也。 当和胃气,与调胃承气汤。(70)
3.太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。(94)
4.伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。(105)
5.太阳痛,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郝郝微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕故知极吐下也,调胃承气汤。(123)
6.阳明病,不吐,不下,心须者,可与调胃承气汤。(207)
7.太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(248)
8.伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249)
大黄四两(去皮,清酒洗)、芒硝半升、甘草二两(炙)。上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
[注论精选]
柯韵伯;不用气药,而亦名承气者,调胃即所以承气也。经曰:平人胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更实,故气得上下。今气之不承,由胃家之实热,必用硝黄以濡胃家之糟粕,而气得以下,用甘草以生胃家之津液,而气得以上。推陈之中,便寓致新之义,一攻一补,调胃之法备矣(《伤寒来苏集》)。
王晋三:调胃承气者,以甘草缓大黄、芒硝留中泄热,故谓胃非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形热结,而阴气亦得上承,故曰承气。其义亦用制胜,甘草制芒硝,甘胜咸也;芒硝制大黄,咸胜苦也;去枳实、厚朴者,热邪结胃劫津,恐辛燥劫胃津也(《绛雪园古方选注》)。
钟小南:燥则肠干,实则胃热,故用硝黄润燥而涤热;痞满不甚,不欲大下,故去行气之枳朴,燥实俱轻,不可攻下,以硝黄量重伤正,欲其热退而津生,故用甘草之甘缓,以缓调胃气(《伤寒论便读》)。

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