056、黄连阿胶汤

[组成用法]
黄连12g、黄芩6g、芍药6g、阿胶10g、鸡蛋黄2枚。先煎前三味，药成烊化阿胶，稍冷后，再搅入鸡蛋黄，每日三次温服。
[方证]
1，心中灼热而烦，不得安卧，失眠，神情急躁，易怒等。
2．诸出血证或出血倾向。
3．面色苍白，口舌糜烂；精神委靡，口燥咽干，手足心热，头昏耳鸣，小便短黄。
4．心下痞，腹痛，或久痢，下脓血。
5．舌质红或深红，苔黄薄或花剥、起裂甚或状若杨梅，脉细数，无力。
[现代应用]
1．热性病后期出现的烦躁、失眠、谵语等虚性兴奋状态多用本方。
2．鼻衄、咯血、呕血、便血、尿血、崩漏、皮下出血等血证见有出血鲜红、量少质稠等特点时可用本方。
3．其他方面如神经衰弱、自主神经功能紊乱、脑溢血、高血压、精神分裂症、久咳，阳痿、早泄、肝硬化、肝昏迷、心律失常、皮炎、慢性咽炎等见本方证者。
[经验参考]
黄连阿胶汤主治“阴虚火旺”证，多见于热性病的后期或慢性感染性疾病中，以虚性的兴奋失眠为突出表现。如《肘后方》载本方“治时气瘥后，虚烦不得眠。胸中痛疼，懊侬”。这些疾病常常出现体质的消耗和内分泌的失调，从而造成神经精神的亢奋，伤寒家们称之为“少阴热化证”。吴佩衡治吴某，男，15岁，发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，虚烦不得卧。食物不进，渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，脉来沉细而数。查其先前所服之方，始而九味羌活汤，继则服以黄连、栀子、连翘、黄芩、银花、桑叶、薄荷等未效。此系春温病误以辛温发散，又复苦燥清热，耗伤真阴，邪热内蕴，转为少阴阴虚热化证。拟黄连阿胶汤治之。处方：黄连10g，黄芩12g，杭芍24g，阿胶10g（烊化兑入），鸡子黄2枚。先煎芩、连、芍药为汤，稍凉，兑入烊化之阿胶，再搅人生鸡子黄2枚和匀而服。服1：剂后即得安静，烦渴已止，唇舌转润，脉静身凉，继以生脉散中加生地、玄参、黄连。上方连进2剂而愈（《吴佩衡医案》，云南人民出版社，1979）。
在热性传染病已被控制的今天，黄连阿胶汤对失眠还有用武之地么?答案是肯定的。请看刘渡舟先生的一则治验：李某，男，49岁。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服用多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病因，素喜深夜工作，疲劳至极时为提神而常饮浓咖啡。习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，白天则头目昏沉委靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。处以本方，三剂便能安然入睡，心烦意乱不发，续服三剂，不寐之疾从此而愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，40～41）。本案的失眠并非由热病引起，用本方一样有效。本方证的烦躁不安，多伴有精神委靡不振，且入夜烦躁，而日昼稍安，呈虚性亢奋的特点，《皇汉医学》中对此形容道：“面无血色，身体困惫”。所主之烦与栀子豉汤，泻心汤等方证中出现的心烦不同，宜加鉴别。
从上述的两则医案不难发现，黄连阿胶汤的主治除了主观上的“虚烦不眠”外，还有不容忽视的客观指征。
第—是典型的舌象，即舌红少苔。舌红为舌质鲜红，多呈草莓样；或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹。舌面干而少津，或呈镜面舌或花剥苔。曹仁伯即以本方去黄芩加大生地治疗阴虚苔剥（《增评柳选四家医案·曹仁伯医案》）。
第二是脉细数，这也是机体阴虚火旺的多见脉象，不再赘述。
第三是皮肤的粗糙伴有脱屑。对此，大塚敬节有独到的经验。《汉方诊疗三十年》载“妇女颜面患皮肤病，此方有良效。约30年前，余妻子为顽固皮肤病而苦恼。其疹稍圆，两颊中心向外扩展，瘙痒，略赤而干燥，可见小落屑。受强风吹或日光晒，色更赤，瘙痒加剧。投与大柴胡加石膏、大黄牡丹皮汤加苡薏仁、桂枝茯苓丸、黄连解毒丸等，治疗百余日均不愈反而病情恶化。因此，经仔细考虑，阿胶、芍药润皮肤之干燥，黄连、黄芩解赤热，故与黄连阿胶汤。用一服赤色消退，一周后痒止，约一个月痊愈。发疹主要见于颜面，隆起低而不甚显著，以指抚摸，稍稍粗糙。略带赤色而干燥，很少作痒。以有米糠状落屑，受风吹或日晒即恶化为目标，其后治愈数例妇女皮肤病”。
第四是有出血或出血倾向者。虽然仲景原文并没有提到这一点，但从他的用药规律却可以看出端倪。黄芩和阿胶同用多治疗血证，黄土汤可证。芍药止血，本书中芍药甘草汤一节已谈到。本方止血，从后世医家的经验也可得到证实，如《张氏医通》说“治热阴血便红”；《医宗必读》说“治毒下利脓血，少阴烦躁不得卧”；《类聚方广义》载“治诸失血，心悸身热，腹痛微利，身体困惫，面无血色或面热潮红”；《伤寒论今释》说“淋沥症小便热如汤，茎中掀痛而血多者”。李琪轩用本方加大黄治疗2例结合膜下出血，疗效满意（陕西中医）。另外，古代方书《汤液经》中的“小朱乌汤”组成和本方一致，主治“天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时时下利纯血如鸡鸭肝者”，也可证明本方主治血证。
本方的病机特点是内热燔灼伤阴动血，虚实夹杂。故重用芩、连泻火，并用阿胶、芍药、鸡子黄等养阴止血安神，故临证加减，不当杂投姜、桂、半夏等辛燥之品，亦不宜用参、芪等补气助火之品。凡热势更重者可酌加大黄、山栀；阴虚更重者可酌加生地、麦冬、乌梅等；对腹痛下利急迫者可酌加甘草，使方内寓黄芩汤与芍药甘草汤之意；对湿热伤阴之便血及久利阴亏阴损及阳，已用苦寒清热剂无效者，可视症情酌加姜、附，此即仿王清任急救回阳之意。煎服法也比较特殊，阿胶烊化于汤内，或烊化后兑人，鸡子黄亦当在药煎好后再纳入，二者皆不宜与他药同煎。
[原文点睛]
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303条）
黄连四两、黄芩二两、芍药；两、鸡子黄二枚、阿胶三两（一云三挺）。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
[注论精选]
张路玉：此汤本治少阴温热之证，以其阴邪暴虐，伤犯真阴，故二三日已上，便见心烦不得卧，所以始病之际，即用芩连大寒之药，兼芍药、阿胶、鸡子黄，以滋养阴血也。然伤寒六七口后，热传少阴伤其阴血者，亦町取用，与阳明脏实用承气汤法，虽虚实补泻悬殊，而祛热救阴之意则一耳（《伤寒缵论》）。
柯韵伯：此少阴之泻心汤也。凡泻心必藉芩连，而导引有阴阳之别，病在三阳，胃中不和而心下痞硬者，虚则参甘补之，实则加大黄下之，病在少阴而心中烦不得卧者，既不能用甘以助阳，功；不得用大黄以伤胃矣。用黄连以直折心火，佐芍药以收敛神明，所以扶阴而益阳也，然以但欲寐之病情，而至于不得卧，以微细之病脉，而反见心烦，非得气血之属以交合心肾，甘平之味以滋阴和阳，不能使水升而火降，阴火不归其部，则少阴之热不除。鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也。黑驴皮禀北方之火色，月-咸先人肾，可以补坎宫之精，内合于心，而性急趋下，则阿井有水精凝聚之要也，与之相溶而成胶，用以配鸡子黄，合芩连芍药，是降火为原之剂矣。经门：火位之下，阴精承之，阴平阳秘，精神乃冶，斯方之渭（《伤寒论辨证广注》）。
尤在泾：少阴之热，有从阳经传人者，亦有自受寒邪，久而变热者……至心中烦不得卧，则热气内动，尽人血中，而诸阴蒙其害矣，盖阳经之寒变，则热归于气，或人于血，阴经之寒变，则热入于血，而不归于气，此余历试之验也。故用黄连、黄芩之苦，合阿胶、芍药、鸡子黄之甘，并人血中，以生阴气，而除邪热（《伤寒贯珠集》）。