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主证：心中烦，不得卧，舌红少苔，脉细数。 副证：口燥咽干，或手足心热，小便短黄，或舌绛少津。 (临证加减) 1.兼见口渴咽干者，加麦冬、元参、石斛；咽痛加桔梗、甘草。 2．若心中烦热较甚，小便黄赤者，酌加竹叶、灯心、通草、甘草梢、淡豆豉、白茅根。 3。失眠严重，妇女精神抑郁者，合甘麦大枣汤、酸枣仁汤或百合地黄汤。 4．若热灼真阴，血溢皮肤，牙龈或皮下紫斑者，酌加女贞、旱莲草、丹皮、元参、生地、炒地榆、侧柏叶等。 5．失眠属心肾不交者，本方去黄芩，加龙骨、牡蛎、炒枣仁、夜交藤、琥珀粉。 6．本方加龙齿、牡蛎、杏仁治失眠。 7．本方合百合地黄汤治肝硬化昏迷阴虚内热者。 8．本方加锁阳、淫羊藿、搜丝子、柏子仁治阳痿。如伴有早泄者加龙骨、牡蛎、刺猬皮、芡实。 9．本方加地榆炭、槐花炭治便血。 ． 10．本方加蒲公英、大黄炭、木蝴蝶治出血性胃炎。 11.本方加当归、旱莲草、女贞子、丹皮、知母、仙鹤草治原发性血小板减少性紫癜。 12。本方加白蒺藜、当归、酸枣仁、柏子仁治老年性皮肤瘙痒症。 13．本方加干芦根、生地、知母、黄柏、炙黄芪、煅牡蛎治多汗证。 14．本方合归脾汤治经后烦躁。 15．黄连阿胶汤加味治疗阳痿：用黄连5g，白芍、石莲子、远志、茯苓各15g，黄柏、桑螵蛸、五味子、柏子仁、阿胶各10g，鸡子黄1枚。心火亢盛加栀子；相火旺盛加龙胆草；肾阳不足加菟丝子、韭菜子；阳痿为主加锁阳、淫羊藿；早泄为主加龙骨、牡蛎、芡实。水煎取液，阿胶烊化稍凉后加鸡子黄倒人药 液，搅匀温服．治疗期间忌食辛辣刺激食品及白萝卜、绿豆，忌性生活。[浙江中医杂志，1994，29，：305] 16．黄连阿胶汤加味治疗慢性咽炎：药用黄连5一10g，黄芩、白芍各10一15g，肉桂5g(后下)，阿胶15g(烊化)。每日1剂水煎，分2次用热药液冲生鸡子黄1枚，口服。[贵阳中医学院学报，1997，(2)：143 17．本方去黄芩、芍药、鸡子黄，加干姜、当归，治阴虚发热，下利脓血，次数频繁，腹痛难忍者，名驻车丸。[千金方] 18．本方去鸡子黄、黄芩、芍药，加黄柏、山栀子，治伤寒热毒入肠，下利脓血，名阿胶汤。[此事难知] 19。本方去黄芩、芍药、鸡子黄，加乌梅、麦冬、生地，治暑温，暑伤心肾，心热烦躁，消渴不已，名连梅汤。 20．本方去黄芩、白芍、鸡子黄，加黄柏、栀子，治经病已去，心中烦，不得卧，名黄连阿胶汤。 不寐是临床常见病症，或短或长，甚者常年难寐，病因有许多，总与阴阳不相交有关，正如《类证治裁·不寐》称：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴也。” 黄连阿胶汤出自《伤寒论》少阴病篇“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，由黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄组成。仲景设本方为治少阴肾水不足、心火偏亢的心肾不交之证，即少阴热化证而设，有育阴清热，交通心肾之功用。方中黄连、黄芩清心火，除烦热，有黄连解毒汤之意，直清心肝之实火；芍药、阿胶滋肝肾之阴血，填精固肾；鸡子黄养血润燥。阿胶、鸡子黄二味系血肉有情之品,入心、肾。正如《本草备药》所云“鸡子黄入心经,镇心安神,益气补血,散热定惊”；“阿胶甘平色黑入肾,养肝滋阴,活血补阴,清肺润燥”。从而实现滋阴泻火、交通心肾之目的。 黄连阿胶汤治疗失眠，心烦不宁，舌红，脉细数或弦是其辨证要点。刘渡舟认为:“此证每晚当阳入于阴之时,则烦甚而不能卧寐。”(《伤寒论诠释》)临证或见口干，或喜凉饮或干而不欲饮，五心烦热，汗出等，总不离躁而不安。 黄连阿胶汤苦寒黏腻，中病即止，不可久服，恐有伤胃碍脾之嫌；病之大势已去，即更滋阴降火之轻剂天王补心丹，清中有补，或易为丹栀逍遥散，清热除烦，疏肝理脾，总为阳能入于阴，阴阳和合，夜得安寐。 [方证] 1，心中灼热而烦，不得安卧，失眠，神情急躁，易怒等。 2．诸出血证或出血倾向。 3．面色苍白，口舌糜烂；精神委靡，口燥咽干，手足心热，头昏耳鸣，小便短黄。 4．心下痞，腹痛，或久痢，下脓血。 5．舌质红或深红，苔黄薄或花剥、起裂甚或状若杨梅，脉细数，无力。 [现代应用] 1．热性病后期出现的烦躁、失眠、谵语等虚性兴奋状态多用本方。 2．鼻衄、咯血、呕血、便血、尿血、崩漏、皮下出血等血证见有出血鲜红、量少质稠等特点时可用本方。 3．其他方面如神经衰弱、自主神经功能紊乱、脑溢血、高血压、精神分裂症、久咳，阳痿、早泄、肝硬化、肝昏迷、心律失常、皮炎、慢性咽炎等见本方证者。 [经验参考] 黄连阿胶汤主治“阴虚火旺”证，多见于热性病的后期或慢性感染性疾病中，以虚性的兴奋失眠为突出表现。如《肘后方》载本方“治时气瘥后，虚烦不得眠。胸中痛疼，懊侬”。这些疾病常常出现体质的消耗和内分泌的失调，从而造成神经精神的亢奋，伤寒家们称之为“少阴热化证”。吴佩衡治吴某，男，15岁，发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，虚烦不得卧。食物不进，渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，脉来沉细而数。查其先前所服之方，始而九味羌活汤，继则服以黄连、栀子、连翘、黄芩、银花、桑叶、薄荷等未效。此系春温病误以辛温发散，又复苦燥清热，耗伤真阴，邪热内蕴，转为少阴阴虚热化证。拟黄连阿胶汤治之。处方：黄连10g，黄芩12g，杭芍24g，阿胶10g（烊化兑入），鸡子黄2枚。先煎芩、连、芍药为汤，稍凉，兑入烊化之阿胶，再搅人生鸡子黄2枚和匀而服。服1：剂后即得安静，烦渴已止，唇舌转润，脉静身凉，继以生脉散中加生地、玄参、黄连。上方连进2剂而愈（《吴佩衡医案》，云南人民出版社，1979）。 在热性传染病已被控制的今天，黄连阿胶汤对失眠还有用武之地么?答案是肯定的。刘渡舟先生的一则治验：李某，男，49岁。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服用多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病因，素喜深夜工作，疲劳至极时为提神而常饮浓咖啡。习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，白天则头目昏沉委靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。处以本方，三剂便能安然入睡，心烦意乱不发，续服三剂，不寐之疾从此而愈（《刘渡舟临证验案精选》1996，40～41）。本案的失眠并非由热病引起，用本方一样有效。本方证的烦躁不安，多伴有精神委靡不振，且入夜烦躁，而日昼稍安，呈虚性亢奋的特点，《皇汉医学》中对此形容道：“面无血色，身体困惫”。所主之烦与栀子豉汤，泻心汤等方证中出现的心烦不同，宜加鉴别。 从上述的两则医案不难发现，黄连阿胶汤的主治除了主观上的“虚烦不眠”外，还有不容忽视的客观指征。第—是典型的舌象，即舌红少苔。舌红为舌质鲜红，多呈草莓样；或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹。舌面干而少津，或呈镜面舌或花剥苔。曹仁伯即以本方去黄芩加大生地治疗阴虚苔剥（《增评柳选四家医案·曹仁伯医案》）。 第二是脉细数，这也是机体阴虚火旺的多见脉象，不再赘述。 第三是皮肤的粗糙伴有脱屑。对此，大塚敬节有独到的经验。《汉方诊疗三十年》载“妇女颜面患皮肤病，此方有良效。约30年前，余妻子为顽固皮肤病而苦恼。其疹稍圆，两颊中心向外扩展，瘙痒，略赤而干燥，可见小落屑。受强风吹或日光晒，色更赤，瘙痒加剧。投与大柴胡加石膏、大黄牡丹皮汤加苡薏仁、桂枝茯苓丸、黄连解毒丸等，治疗百余日均不愈反而病情恶化。因此，经仔细考虑，阿胶、芍药润皮肤之干燥，黄连、黄芩解赤热，故与黄连阿胶汤。用一服赤色消退，一周后痒止，约一个月痊愈。发疹主要见于颜面，隆起低而不甚显著，以指抚摸，稍稍粗糙。略带赤色而干燥，很少作痒。以有米糠状落屑，受风吹或日晒即恶化为目标，其后治愈数例妇女皮肤病”。 第四是有出血或出血倾向者。虽然仲景原文并没有提到这一点，但从他的用药规律却可以看出端倪。黄芩和阿胶同用多治疗血证，黄土汤可证。芍药止血，本书中芍药甘草汤一节已谈到。本方止血，从后世医家的经验也可得到证实，如《张氏医通》说“治热阴血便红”；《医宗必读》说“治毒下利脓血，少阴烦躁不得卧”；《类聚方广义》载“治诸失血，心悸身热，腹痛微利，身体困惫，面无血色或面热潮红”；《伤寒论今释》说“淋沥症小便热如汤，茎中掀痛而血多者”。李琪轩用本方加大黄治疗2例结合膜下出血，疗效满意（陕西中医）。另外，古代方书《汤液经》中的“小朱乌汤”组成和本方一致，主治“天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时时下利纯血如鸡鸭肝者”，也可证明本方主治血证。 本方的病机特点是内热燔灼伤阴动血，虚实夹杂。故重用芩、连泻火，并用阿胶、芍药、鸡子黄等养阴止血安神，故临证加减，不当杂投姜、桂、半夏等辛燥之品，亦不宜用参、芪等补气助火之品。凡热势更重者可酌加大黄、山栀；阴虚更重者可酌加生地、麦冬、乌梅等；对腹痛下利急迫者可酌加甘草，使方内寓黄芩汤与芍药甘草汤之意；对湿热伤阴之便血及久利阴亏阴损及阳，已用苦寒清热剂无效者，可视症情酌加姜、附，此即仿王清任急救回阳之意。煎服法也比较特殊，阿胶烊化于汤内，或烊化后兑人，鸡子黄亦当在药煎好后再纳入，二者皆不宜与他药同煎。 [原文点睛] 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303条） 黄连四两、黄芩二两、芍药；两、鸡子黄二枚、阿胶三两（一云三挺）。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 [注论精选] 张路玉：此汤本治少阴温热之证，以其阴邪暴虐，伤犯真阴，故二三日已上，便见心烦不得卧，所以始病之际，即用芩连大寒之药，兼芍药、阿胶、鸡子黄，以滋养阴血也。然伤寒六七口后，热传少阴伤其阴血者，亦町取用，与阳明脏实用承气汤法，虽虚实补泻悬殊，而祛热救阴之意则一耳（《伤寒缵论》）。 柯韵伯：此少阴之泻心汤也。凡泻心必藉芩连，而导引有阴阳之别，病在三阳，胃中不和而心下痞硬者，虚则参甘补之，实则加大黄下之，病在少阴而心中烦不得卧者，既不能用甘以助阳，功；不得用大黄以伤胃矣。用黄连以直折心火，佐芍药以收敛神明，所以扶阴而益阳也，然以但欲寐之病情，而至于不得卧，以微细之病脉，而反见心烦，非得气血之属以交合心肾，甘平之味以滋阴和阳，不能使水升而火降，阴火不归其部，则少阴之热不除。鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也。黑驴皮禀北方之火色，月-咸先人肾，可以补坎宫之精，内合于心，而性急趋下，则阿井有水精凝聚之要也，与之相溶而成胶，用以配鸡子黄，合芩连芍药，是降火为原之剂矣。经门：火位之下，阴精承之，阴平阳秘，精神乃冶，斯方之渭（《伤寒论辨证广注》）。 尤在泾：少阴之热，有从阳经传人者，亦有自受寒邪，久而变热者……至心中烦不得卧，则热气内动，尽人血中，而诸阴蒙其害矣，盖阳经之寒变，则热归于气，或人于血，阴经之寒变，则热入于血，而不归于气，此余历试之验也。故用黄连、黄芩之苦，合阿胶、芍药、鸡子黄之甘，并人血中，以生阴气，而除邪热（《伤寒贯珠集》）。 黄连阿胶汤 《伤寒论》中用以治疗邪随热化伤却心肾之阴，阴虚阳亢，而出现心中烦不得眠的证候。 本方由黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄组成。黄连、黄芩，清泻心火，白芍、阿胶、鸡子黄滋养阴血，解热毒，两者刚柔相济，既可扶正，又能祛邪。因而，可以治疗由于热邪伤却心肾之明，阴虚阳亢，水枯火炎所造成的各种证候。 黄连阿胶汤证之心烦不得卧与足少阴肾、手少阴心都有密切关系，肾属水，心属火，水升火降，则心肾既济而能安寐，肾水不足，心火有余，水不 升，火不降，心肾不交，所以心烦不能安寐。欲求安寐，必当除其心烦，而欲除其心烦，尤必须滋其肾阴，制其心火，黄连阿胶汤正具有这样的功能，所以临床治疗 阴虚阳亢心肾不交的心烦不得眠，有卓越的效果。 前贤对本方的应用有发挥者如： 1、《张氏医通》：黄连阿胶汤治热伤阴血便红。 2、《医宗必读》：黄连阿胶汤，一名黄连鸡子汤，治湿毒下利脓血，少阴烦躁不得卧。 本方除用于上述病证有效外，尚可治疗以下诸证： 一、心中烦（属重证者） 如邪热炽盛或郁久，伤却心肾之阴较为严重者，抑或心肾之阴素虚者，往往会造成肾阴虚不能上济于心，心火亢盛而出现心中烦。证见心中烦悸，躁动不安，睡卧不宁，烦躁欲死，脉多浮细而数，舌质红，少苔。 《伤寒论浅注》对此方注：“……下焦水阴之气不能上交于君火，故心中烦，上焦君火之气不能下入于水阴，故不得卧。……” 典型病例： 乔xx，女，19岁。患发热病后，发生心中烦，躁扰不宁，睡卧不安，忽坐忽起，忽在炕上乱滚，无宁止时，狂呼怒骂，但神志十分清楚，决不是 神昏谵语。如此日夜不休，凡九日九夜，头晕，口苦，身热面赤，脉浮数，舌质红绛、少苔、津枯。遂投以黄连阿胶汤，日服一剂，共四剂后，诸证悉愈。 二、心中烦（属轻证者） 热邪伤却心肾之阴，程度较轻者，仅有心中烦冤，心神不安，行止好象不能自持似的。 典型病例： 刘xx，女，30岁，工人。不记得有何诱因，忽然发生心烦，但每天仍能坚持上班，只是自觉心中烦闷。如此数日后，逐渐发展为好象行动不能自 主，不论在何地方，坐不到五分钟就要走，整天就这样的情不自禁地乱走，但神志却很清楚。就诊时，脉，舌皆属正常，也无任何兼证，服黄连阿胶汤二剂痊愈。 三、失眠 引起失眠的原因很多，但是由于肾阴不能上济，心火独亢所引起的病例，在临床上并不少见。 典型病例： 某老年妇女，年60岁。失眠达十一年之久，每夜最长能睡三个小时，严重时曾很多天彻夜难眠。每到夜晚十时左右，即感到心中烦闷不适，稍事活 动或游走后即觉心胸舒适。一切安眠、安神镇静之药，均无效用，患者颇为所苦。诊时颜面潮红，脉数有力，给服黄连阿胶汤，日服一剂，经服四剂后，每日已能睡 眠五小时以上。继服20余剂，睡眠已基本正常，以后虽偶尔也出现失眠，但比起以前来大有好转。 结语 黄连阿胶汤治疗心中烦，根据临床表现可以分为轻、重二型。以上所举两个典型病例，即可说明这个问题。关于重型的病例比较少见，轻型的殊不罕见。 黄连阿胶汤不仅有清心火补心血的作用，更有滋肾阴而于补阴中敛阳的功能。如柯韵伯对本方解释曰：“此少阴之泻心汤也，凡泻心必借芩连，而导 引有阴阳之别……。病在少阴而心中烦不得卧者，既不得用参甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃，故用芩连以直折心火，用阿胶以滋肾阴，鸡子黄佐芩连于泻心中补心 血，芍药佐阿胶于补阴中敛阳气，斯则心肾交合，水升火降，是以扶阴泻阳之方，而变为滋阴和阳之剂也。” 柯氏对此方解释颇为详尽，所以在临床上用以治疗心肾阴虚阳亢所造成的心烦、烦躁失眠等，能取得一定的疗效。本方治疗心中烦证，与栀子豉汤的鉴别，可参看栀子豉汤结语部分。 黄煌黄连阿胶汤运用 黄连阿胶汤出自《伤寒论》,原主治:“少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧”(303条),此方组成为黄连四两,黄芩二两,芍药二两,阿胶三两,鸡子黄二枚。上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得”。黄煌老师经常用此方调治内、妇科常见疾病,屡收良效。现收侍诊过程中所录部分验案,摘录一二,以飨读者。 1 烦躁失眠案 患者薛某,女,62岁,1997年4月3日初诊。主诉烦躁不安,夜不通寐月余。其后背自觉有蒸笼感,伴有头晕、耳鸣,饥不欲食,大便干结,矢气多,舌质干,有裂纹,脉细数。继往患者有胆结石病史。此患者失眠乃因烦躁而起,且在失眠的同时伴有头晕、耳鸣、大便干结等症状,其舌质干,有裂纹,症属肝肾阴虚,阴虚阳亢之失眠。治疗既不可清热平肝,亦不可潜阳温肾,而宜用养阴清热之黄连阿胶汤。拟方黄连3ｇ,黄芩6ｇ,白芍12ｇ,阿胶12ｇ(烊化),党参12ｇ,生甘草3ｇ,山栀10ｇ,生鸡蛋1枚(冲)。服以7剂,烦躁自除,夜寐乃安,且胃中嘈杂亦有改善。继服药半月后未再复发。 2 崩漏案 朱某,女,48岁,有糖尿病史10年。1997年4月月经净后复来,淋沥不尽,专科医院欲作诊刮,遭拒绝,改服中药。此时月经已经半月未净,色暗红,挟有血块,患者睡眠障碍,每夜仅3ｈ左右,头昏,口干苦,舌质红苔剥,食欲不振,上腹部不适,有痞闷重压感,按之疼痛。用黄连3ｇ,黄芩12ｇ,白芍12ｇ,阿胶15ｇ(烊化),生地30ｇ,生甘草3ｇ。2剂而血止,睡眠也好转。后常服此方,血糖值亦趋正常。 3 失语案 朱某,80岁,1998年5月头晕头痛,自服止痛片无效来诊,形体消瘦,面色虚浮,而舌质红绛无苔,嘱ＣＴ检查,经医院检查发现两处脑梗塞,即入院治疗,经使用抗凝、扩张血管等药物治疗近1月,无明显疗效,进一步发展为失语,遂改服中药。其舌质依然如故,思维尚清晰,但无法言语。询得患者食欲全无,入夜难寐,整日焦躁不安,给与黄连阿胶汤加生地、麦冬、甘草,1周后复诊,睡眠改善,烦躁明显好转,食欲也增加,又以此方续服半月,能简单言语。后持原方回归故里无锡。 4 讨论 心肾不交,阴虚阳亢所致之烦躁是应用黄连阿胶汤的重要指征,以上3则验案病情不一,表现各异,但均出现了烦躁症状。案1患者烦而焦虑,心下痞;案2患者烦而月经不调,出血不止;案3患者烦而失语。以上3者表现为烦躁不安的同时多见精神萎靡,脉细数,舌红少苔,且有入夜烦躁,而白昼稍安的特点。前人认为此烦躁是为少阴病烦,乃君火热化为阴烦,非阳烦也。黄连阿胶汤乃少阴泻心汤也。黄煌老师归纳黄连阿胶汤方证如下:①心中烦,不得眠。②出血倾向或诸血证。③面色苍白,精神萎靡,口燥咽干,手足心热,耳鸣头昏,小便短黄,口舌糜烂。④心下痞,腹痛。⑤舌质红或深红,苔薄黄或花剥、起裂,脉细数。本方应加减应用,治疗血证时,黄老师多与大剂量生地30～60ｇ配用。生地味甘,性微寒,生地、阿胶、甘草配用,其凉血止血,养阴清热的作用 尤佳。除此方外,生地还可用于黄土汤、胶艾汤、内补当归建中汤、薯蓣丸等方,有止血滋阴之功。临床伴有心下痞,不思饮食者,可加用党参、半夏,寓半夏泻心汤之苦辛通降之意。如伴有心悸、心慌者,则常与炙甘草汤合方。而火邪上炎较盛者,可加重黄连、黄芩用量,还可加用栀子、连翘,乃与黄连解毒汤合方之义。黄煌老师除用此方治疗以上病证外,还曾用此方治疗消渴、热痹、热痢、头痛等患者。 |
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