保胆取石

*来源：北京晚报 作者：北京协和医院基本外科 吴文铭 王金 何小东

胆囊结石历史悠久，最旱的记录可以追溯到距今3000年前埃及木乃伊身上所发现的胆囊结石。据统计，大约有10%的成年人患有胆囊结石，特别是中华妇女，胆石症的发病率可高达15%。以往胆囊结石在西方发达国家的发病率明显高于亚洲国家，但是近年来随着我国人民生活水平的提高，胆囊结石的发病率呈逐年升高趋势。 

关于胆囊结石的治疗，最早开始于1867年。Bobbs在切除腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石，并取得良好效果，随之迅速开展，结果却出现了80%的结石复发率，这种手术方式最终被掏汰。这就是手术治疗结石的开始。从 1882年完成首例胆囊切除术成功至今，已有120多年的历史了。该术式主要的手术方法和技巧一直没有改变。传统的胆囊切除术已被公认为是一种安全的、最有效的治疗有症状胆囊结右的方法。在 1987年，法国的Mouret医生首次在人体用腹腔镜方法成功切除胆囊，1988年Dbois率先在电视腹腔镜下实行胆囊切除术获得成 功。经过二卡年的发展，腹腔镜下胆囊切除术已经成为择期胆囊切除术和部分急症胆囊切除术的首选手术方法。 

同时，随着胆道镜在临床上的广泛应用，它将外科医生的视野延伸至胆囊内，可了解胆囊腔内的全貌，实现了将胆囊内的结石在镜下全部取净的程度，大大减少了胆囊结石的残留。因此，从上世纪90 年代中期，国内又出现了保留有功能的胆囊的呼声。

大家都想保留胆囊，这是个朴素的理念，无可厚非。但并不是每个人的胆囊都能保留得住的。对于以下这些情况的病人，保留胆囊的手术是不适宜的：胆囊在急性炎症期(包括化脓、坏疽、穿孔、炎性包裹、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿等)；胆囊结石合并有胆管结石，或者为泥沙样结石；胆囊萎缩；胆囊腺肌症或胆囊壁有增厚，不能排除胆囊癌；但囊有分隔，将胆囊分成相通的两个腔的。

到底哪些患有胆囊结石的病人适合保留胆囊呢？目前认为没有症状的囊结石，即所谓结石“静息状态”，才有希望去除结石又能保留胆囊。如果您符合这个情况，是否就意味着您患有结石的胆囊就一定能保住呢？先别急。要想保住胆囊，还必须具备几个条件。首先，胆必须具备良好的收缩功能，即口服胆囊造影或脂餐后B 超提示阻囊收缩达1/3以上。其次，上腹部不能有开腹手术史、穿孔等急性炎症史。同时，超声下胆囊黏膜光滑，胆囊壁在3至4毫米以内；结否为单个或多个，形态规整；胆囊肉透声良好，胆囊长径在 5至8厘之间，囊内不能有分隔。对于年龄一般无明显限制，但年轻人较为适合。符合上述条件，如果有保留胆囊的愿望，才可以考虑行保留胆囊的手术

*100多年前的保胆取石是将胆囊切开小口，用钳子、取石匙等盲目进入胆囊内取出结石，直到器械取不出结石，再用水冲洗、触摸等方法判断是否取干净。这样可以残留很多小结石，结石取不干净，属于盲人取石，导致术后复发率高，实际是残留率高！

新式内镜微创保胆取石技术是用纤维胆道镜或硬式胆囊镜进入胆囊内，镜下直接观察取石，用取石网篮、特制小结石吸取箱等技术将胆囊内镜下可见的结石取得干干净净。还可以发现胆囊粘膜下结石，将其取净。这样才能判断术后复发率。术后需要服用熊去氧胆酸半年，并服用消炎利胆片等中药，注意合理饮食。术后复发率根据张宝善教授等十多年的统计，复发率不到10%。应该有纤维胆道镜或胆囊硬镜才能开展新式保胆取石技术。

关于胆囊功能测定：最简单的方法是用超声测定胆囊排空功能，即空腹、脂肪餐后半小时、1小时、2小时胆囊体积变化情况。餐后体积缩小30%以上提示胆囊收缩功能好，胆囊管通畅，可以实施保胆手术。口服造影剂胆囊造影比较直观，但药物难买！胆囊ECT成像更精确，但价格昂贵，没有ECT机的医院无法实施检查。

*支持保胆取石，原因：胆囊并非可有可无，有重要的功能，是独立的器官。如今的保胆手术是在胆道镜下完成的，取石彻底，术前超声示胆囊大小、形态正常，术中胆道镜见胆囊粘膜未消失，胆囊颈管胆汁排出通畅、超细胆镜未发现胆囊结石可行保胆取石。5年复发率1%-7%。

胆囊在人体中是一个重要的消化器官，它不仅有储存、浓缩、排泄（收缩）功能；还有调节肝内外胆道压力的重要作用；还有重要的分泌和免疫作用。

一、胆囊的储存胆汁功能：

一个饥饿的人(即非消化期间)，胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。肝脏每日分泌800—1000ml胆汁，大部分经胆囊浓缩后储存在胆囊内。

二、胆囊的浓缩胆汁功能： 

金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊粘膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。 

三、胆囊的排泄胆汁功能：

胆汁排出受体液因素和神经系统的调节，进食3～5min后，胆囊收缩素（cholecystokinkin）含量增加,胆囊收缩素有收缩胆囊和舒张胆总管下端及oddi括约肌的作用，胆囊收缩后可产生2.94Kpa的内压，促使胆汁排至十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。但胆囊炎或oddi括约肌功能失调时，胆汁排出出现障碍，胆汁淤滞，固体成分沉淀，成为息肉或结石的成因之一。

　　四、胆囊的分泌功能：

胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。

五、胆囊在调节胆管内压力方面的作用：

胆囊的另一重要功能是调节胆管内压力平衡作用，当肝内每天制造800-1000cc的胆汁持续不断的排入胆囊和肝外胆道，并维持一定的压力，此时胆囊调节是一个重要因素。在肝内外胆管压力增高时胆囊可以容纳和浓缩较多的胆汁，维持胆道内正常压力平衡。当胆囊被切除后，调节压力平衡作用消失，然而肝脏分泌出的胆汁不会减少，反而全部胆汁每日必须经Oddi’s开口排入十二指肠腔内，此时方感到开口狭窄，排泄不畅。日久天长就必然发生胆总管代偿性扩张病变。扩张的胆总管常使鸟嘴状的末端变为圆顿形状，此时急于要排出的胆汁流向变成涡流，呈漩涡状，后者是形成胆石的重要学说之一涡流学说。此种现象极易形成胆总管结石。临床实践也证明了这一点。人们在接待急性梗阻性黄疸病人时常常见到有胆囊切除的病史。北京大学第一医院795例胆总管结石病例中（经ERCP和EPT证实），切除胆囊病例组明显高于未切除胆囊组（425：370） 具有明显的统计学意义。因此，胆囊切除后常使胆总管发生代偿性扩张和胆总管结石发病率增高。

同样，由于胆囊具有调节胆道内部压力的重要作用，失去胆囊器官的病人，胆道内压力失去平衡，压力增大，Oddi括约肌失去了胆囊的有规律的压力调节，发生调节紊乱，形成了胆囊切除术后综合征。

六、胆囊具有重要的免疫功能：

胆囊不仅具有贮存，浓缩和收缩功能；而且还有分泌和免疫功能。胆囊每天可分泌20毫升的白色液体，据科学实验，此种液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白（IgA）.而且胆囊内IgA的浓度远远高于血液，具有保护肠道粘膜不受（次级胆酸等）侵犯的作用。

胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，胆囊成为肠道Ig的主要供给来源，因而是具有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。 

正常人胆汁中存在着免疫球蛋白（immuoglobulin，Ig），该物质的作用为：

1、缺少Ig物质可以引起小肠防御功能缺陷，出现感染性腹泻，感染性腹水以及消化道来源的败血症。

2、对胆道系统的保护作用。Ig在胆汁中的主要作用是清除抗原，保护胆道粘膜。

Morvay通过动物实验指出：次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发生率； 

究竟胆囊切除术后为何易患结肠癌？Vernivk等认为：乃由次级胆酸论提示。次级胆酸能使结肠粘膜细胞有丝分裂增强，容易引起结肠癌变。又因近端结肠内的次级胆酸浓度较高且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠，故胆囊切除术后癌种好发于右半结肠。其病理生理的改变主要为：①次级胆酸的由来：肝胆管分泌出的胆酸为初级胆酸，进入肠道后与细菌接触变为次级胆酸。②胆囊切除术后胆囊功能丧失，不能控制胆汁的排泄和在肠道的停留时间；因而初级胆酸24小时持续不断的流入肠道并与细菌接触，产生大量次级胆酸，无疑增加了结肠癌变的危险性。

近年来，许多欧洲学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中，发现不少病例都有胆囊切除的病史，Moorehead对100例60岁以上的切胆与100例不切胆病例分析，发现患结肠癌者分别为12：3，十分惊讶。 然而，在胆囊功能正常时胆汁只发生在进食时排入肠道，空腹时肠道内并无较多的胆汁常在，显然初级胆酸与细菌接触的机会很少，因而产生次级胆酸的量很少，加之正常胆囊的存在，胆汁中存有大量的Ig，保护肠道粘膜不受外来抗原和次级胆酸的侵害，当然就减低了结肠癌变的可能性。故北欧的研究结肠癌的医生大声疾呼不要随便切除胆囊的忠告是极为有道理了。