中气不足 溲便为之变 应用体会来源：中国中医药报 作者：张效科 张学文 陕西中医学院
“中气不足，溲便为之变。”出自《灵枢·口问》篇，从其之本意看是指中气虚弱可导致二便异常，其病本以正气不足为主，正如该篇所言“凡此十二邪者，皆奇邪之走空窍者也。故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则乃为痿厥心悗。” “中气不足，溲便为之变。”出自《灵枢·口问》篇，从其之本意看是指中气虚弱可导致二便异常，其病本以正气不足为主，正如该篇所言“凡此十二邪者，皆奇邪之走空窍者也。故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则乃为痿厥心悗。” 《类经·口问十二邪之刺》也指出：“凡此十二邪者，皆奇邪之走空窍者也。(不同常疾，故曰奇邪。)故邪之所在，皆为不足。(惟正气不足，然后邪得乘之。)故《难经·七十五难》曰：不能治其虚，安问其余?则深意可知矣。”同时，对中气不足导致的种种小便异常状况，提出了失治误判的根源，指出“故中气不足则溲便常变，而或为黄赤，或为短涩，多有情欲劳倦，过伤精气而然，昧者概认为火，鲜不误矣。” 许多人对“中气不足，溲便为之变。”的临床关注点大多集中在小溲异常，其实也包括大便异常，如中焦脾气虚弱导致的慢性泄泻，脱肛，便秘等亦属于“中气不足，溲便为之变”之范畴。 近代四川名医江尔逊先生认为“中气不足，溲便为之变”之变范围可涵盖二便在排泄、颜色、性状等各方面的异常，其病机有中焦虚惫，化源不充;清阳虚陷，浊阴居中，运化失职;脾失统摄，阴络损伤等。 当今，此理论还可包括因脾虚气陷、固摄无权致精微物质下泄，而出现的蛋白尿、乳糜尿、血尿、癃闭、男性病等，目前临床大量应用黄芪类补气药治疗蛋白尿、血尿等已证明了补足中气在小便异常中的治疗作用和地位。 笔者在认真研读“中气不足，溲便为之变。”经文的基础上，以此理论指导辨治泌尿系疾病，效果良好，现举3例，以飧读者。 脾虚腹胀伴遗尿 马某，女，51岁，退休职员，2012年10月14日,因间断性腹胀伴下肢浮肿，小便时遗1年余初诊。 患者1年前因饮食不规律等原因，渐感腹胀，尤以食后及傍晚明显，同时伴双下肢轻微浮肿，不时有少量小便遗出，因惧怕胃镜未行检查，自服补中益气丸、肾气丸、吗丁啉等，并间断服用中药汤剂(不详)，时好时坏，但整体无明显改观。 刻诊：面色偏黄，乏力，腹胀(以大腹为主)，食后尤甚，食欲尚可，大便偶不成形，小便不时少量遗出，双下肢轻微肿胀，按之轻度凹陷，舌质淡、舌苔白腻，双脉沉滑。此属脾虚腹胀，证属脾气不足，中气下陷，治宜健脾益气、升举中阳，佐以利水，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤化裁。 处方：厚朴20克，干姜12克，法半夏15克，炙黄芪20克，党参20克，炒白术15克，茯苓20克，益母草20克，枳壳15克，桔梗6克，生麻黄5克，柴胡6克，炙甘草10克，生姜3大片，大枣6枚。7剂，水煎服，每日服两次，嘱禁食生冷，油腻之品。 2012年10月21日二诊：诉服上述中药后，腹胀减轻，下肢浮肿消失，小便遗尿次数减少、程度减轻，余症同前，继前方7剂。 2012年10月28日三诊：患者继续服用7剂后腹胀消失，下肢浮肿消失，小便再无遗尿发生，精神体力较前好转，饮食、大便正常，上述中药减量继服7剂以善后。 6个月后患者因他病求诊，感觉良好，上述病证未再复发。 按：本例乃典型之脾虚腹胀、中气下陷，此前中医辨证应该不出脾虚之范围，治疗用药不离健脾益气、理气除满、利水消肿等，但皆未完全解除患者之病痛。笔者细考其下肢浮肿、遗尿，皆与脾虚、中气下陷有关;脾气虚弱、水湿停留，而见下肢浮肿，小便不时自遗，正符合《灵枢·口问篇》所云：“中气不足，溲便为之变。” 此种种表现，应以健脾益气，升举阳气为主;另此证与《伤寒论》66条记载：“发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”最为合适，其证当以虚满为主。《张氏医通》对此表现提出：“脾虚湿盛而胀，单服芩、芍寒凉之品，非但湿热不去，且脾阳更虚，故其胀愈甚。惟厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾利气，扶正法邪，方可愈病。” 日本汉方医家浅田宗伯在其《勿误药室方函口诀》中解释本方时有“此方用治中气虚而腹满者，故古人将此作为太阴之主方。治疗与厚朴七物汤、厚朴三物汤证和平胃散证相对的虚证有效。”之论述。 本患者的用药特点，在于谨守脾虚之病机，补、消结合，在补脾益气、化湿利水的基础上，加少许柴胡以升举清阳，更配生麻黄以宣通上焦、并有缩尿止遗、利水消肿之功。现代药理研究亦表明麻黄尚有利尿、提高膀胱括约肌张力之作用。该患者病机、病证、方药三者切合，对此类表现医者严格遵守《内经》所谓“谨守病机，各司其属”的原则，往往效如桴鼓。 慢性尿路感染 刘某，女，31岁，油井看护工，2013年4月9日，因慢性尿路感染3月伴气短、小腹坠胀，小便频数初诊。 患者3月前因疲劳等导致尿路感染，在当地医院按“急性膀胱炎”治疗后好转，后间断服用抗生素及中药三金片等，症状时好时坏。一月来，患者不时感气短、气不够用、小腹坠胀、小便频数，尤以夜间为甚，几乎每2小时起夜1次，严重影响患者睡眠，遂加大抗生素用量并服中药三金片、金沙五淋丸、中药汤药等效果不显，后经人介绍求医。 刻诊：面色淡红，善太息，小便频急，自诉白天不敢喝水，几乎每小时小便1次，夜间2小时必须起夜，饮食可，大便正常，舌质淡、舌苔薄白，脉沉。尿常规示白细胞2+。 患者诊为慢性泌尿系感染，证属：大气下陷、中气不升，治宜益气升阳，方用《医学衷中参西录》中升陷汤加减。 处方：生黄芪24克，知母10克，白术15克，炒山药20克，柴胡6克，桔梗10克，升麻5克，生麻黄5克，石韦20克，生地榆20克、茯苓15克，土茯苓20克，仙鹤草30克，黄柏10克、砂仁5克、生姜2片，大枣6枚，7剂，水煎服，每日两次，嘱禁食生冷，油腻之品。 2013年4月16日二诊：服上述中药后，气短消失、无明显小腹坠胀，精神、体力较前好转，夜尿减为两次，白天小便正常，无尿频感，尿常规检查无异常，继前方7剂。 2013年4月23日三诊，继续服用7剂后，症状全部消失，尿检正常，继以补中益气丸善后。 按：本例患者泌尿系感染病史明显，属于中医之淋证，医治一般遵《诸病源侯论》之病机:“诸淋者,肾虚而膀胧热也。”清热泻火，利水通淋乃为常法，八正散为其代表。但部分患者，过用苦寒药物或乱用抗生素，导致症状反复;医遇之，又复用前法，终致苦寒伤正，变为虚证或正虚邪恋。该患者病已3月，又见气短、气不够用，且小腹坠胀，小便频数，证已由实变虚;苦寒伤阳导致中焦脾气不足，脾虚无以上输精气于胸中，亦使宗气不足，而见气短、气不够用，气机下陷，膀胱气化失常;但临证表现无湿热下注之象，亦不能拘泥于尿检阳性，治疗当另辟蹊径。 此患者表现亦合张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤所言病证，当以益气升阳为主，以升陷汤加减而取效。该患者用药除升陷汤之意外，更配少许生麻黄以宣通上焦、缩尿止遗;生地榆清热凉血、收敛止血;土茯苓清热解毒，配石韦以清热通淋，一并清除余邪。另外，石韦还有引药入膀胱经、交通上下之用;如《本草崇原》所言：“石韦助肺肾之精气，上下相交，水精上濡，则上窍外窍皆通，肺气下化，则水道行而小便利矣。”仙鹤草有收敛止血、补益强壮之功，现代研究其有提高免疫力作用。本患者病史较长，尿检有白细胞，用之可以起到扶助正气，提高清邪之力之效。 膀胱腺肌症 周某，男，43岁，办公室职员，2013年6月2日，因膀胱腺肌症1年伴小腹坠胀、疼痛，小便频数10月初诊。 患者1年多前不明原因出现小腹坠胀、疼痛，伴小便频数，有时腰酸不能伸直，按尿路感染等治疗，效果时好时坏并很快复发，后在某医院经膀胱镜等检查诊断为“膀胱腺肌症”，经电凝并灌注化疗药物治疗后好转。 近10月以来患者仍感觉小腹坠胀、疼痛、小便频数，有时腰酸且伸腰时上述症状加重，不能久坐，导致患者总怀疑治疗不彻底，遂多处求助中医治疗，效果亦不明显，查其服用中药多局限于清热通淋，并大量应用白花蛇舌草、半枝莲等所谓有抗癌作用的中药。 刻诊：小腹坠胀、疼痛、小便频数，久坐或伸腰则腰酸、小腹坠胀加重，站立及活动减轻，饮食睡眠可，大便干燥，舌质淡红、舌苔薄白微黄，脉弦滑。尿常规正常。 诊为膀胱腺肌症，证属：中气下陷、膀胱气化不利，治宜益气升阳、通利下焦，方用升陷汤加减。 处方：生黄芪20克，知母10克，生白术20克，生白芍20克，炒山药20克，生薏仁20克，柴胡12克，桔梗10克，升麻10克，生麻黄8克，川牛膝20克，乌药12克，厚朴15克，丹参20克，益母草15克，白芷12克，威灵仙15克，无花果15克，杏仁8克，炙甘草6克，大枣6枚，7剂，水煎服，每日服两次。 2013年6月9日二诊：服上药后，自诉小腹坠胀、疼痛减轻十之六七，久坐、后伸腰时上述症状已不明显，大小便通畅，小便频数减轻。上方柴胡减为8克，生麻黄5克继服7剂。 2013年6月16日三诊：继续服用7剂后症状基本消失，无特殊感觉，因大便通畅，遂改为炒白芍、炒白术、炒薏仁，10剂以巩固疗效，并叮嘱定期膀胱镜复查。 按：本例患者临床表现，当属于中医之“淋证”。但患者属较为少见的“膀胱腺肌症”，该病病因不明，且认为可能是癌前病变。因此，西医多行切除、灌注化疗药物治疗，并要求定期复查。 此病如不明确诊断，医生大多会按一般淋证对待，但疗效显然与一般尿路感染有别;如过分考虑癌前病变，则当今中医往往会加入大剂抗癌之品，最终导致患者在西药抗癌灌注的基础上，攻伐太过，两毒相加，以致阳气受损、中虚下陷、膀胱气化不利。 此患者之小腹坠胀、疼痛，小便频数，大便干燥，久坐及腰后伸加重等表现，已证明攻伐太过导致气虚下陷、膀胱气化不利，其大便干燥亦可以认为脾虚无以为胃行其津液，致肠燥便秘而现脾约证。今正气已虚，二便均现异常，正符合“中气不足，溲便为之变。”故治疗当益气升阳、通利下焦，以助膀胱气化，可用升陷汤化裁。 本例在升陷汤基础上，配生麻黄、杏仁有宣上通下、上下并治、肺肾同治之意;乌药、厚朴行气除胀，合川牛膝引血下行，以防升提太过，一升一降，下陷之气得以气化上升。正如《金匮要略·水气病脉证治》篇中所言“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”白芷、威灵仙有通行经络、散结除瘀之功，有消除膀胱腺肌增生之用;无花果性质平和，有健胃、清肠、消肿解毒之功，是男性前列腺增生、膀胱疾病常用之药。 综观患者之取效，乃忠实于中医辨证，其病虽属少见，但其证则体现《内经》中：“中气不足，溲便为之变。”故以升陷汤化裁补益中气、升清降浊而愈。 |
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