中医问诊之问二便

 问二便系指询问大小便的排泄情况。大便的排泄，直接由大肠所主、与肠道的气机正常与否及津液的盈亏有直接关系，同时与脾胃的腐熟运行、肝的疏泄、肺的肃降、肾阳的温煦关系密切。小便的排泄由膀胱所司，又与肾之气化、脾之转输、肺之宣肃、三焦之决渎等密切相关。故询问二便情况，不仅可以直接了解消化功能和水液代谢正常与否，而且还是判断五脏六腑功能失调以及疾病寒热虚实的重要依据。《景岳全书》说：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实，盖前阴通膀胱之道，而其利与不利、热与不热，可察气化之强弱……后阴开大肠之门，其通与不通、结与不结，可察阴阳之虚实。”

询问病人的二便情况，应着重了解排便的次数和时间，以及大小便的量、色、质、气味、排便时感觉和伴随狂状。

（一）问大便

健康人每日或隔日一次大便，排便通畅，便质成形不燥，内无脓血、粘液和未消化食物等。大便异常常伴有便次异常、便质异常和排便感觉异常等情况，现分述如下；

1.便次异常

即病人排便增多或减少的异常变化，是由于各种原因的影响，导致大肠传导功能失常所致，常见有便秘及泄泻。

（1）便秘：即大便燥结，排出困难，便次减少，甚则多日不:便者，为便秘。总由燥热、气虚、阴亏及寒凝所致。

①胃肠实热便秘：若大便秘结，兼见腹中胀满，疼痛拒按，面赤身热，日哺热甚，咽干口臭，属胃肠实热便秘，简杯“热秘”。是因热盛伤津，大肠燥化太过所致。

②冷秘：若大便秘结，兼见面色晄白，喜热畏寒，喜热饮，口中和，小便清长，属冷秘，多因寒邪内犯胃肠，阴寒凝结，或肾阳亏虚，阴寒内生，留于胃肠，阴寒固结，阳气不运，导致肠道气机滞塞所致。

③阴虚便秘：若大便秘结，兼见口燥咽干，形体消瘦，潮热盗汗，两颧潮红等症，属阴虚便秘。常见于温病后期，阴液亏耗，或内伤阴亏，致使肠道失润，传导不行而便秘。

④血虚便秘：若大便秘结难下，多见于产后或高年血虚之人，兼见面色淡白无华，头晕心悸，唇舌淡白，属血虚便秘。因营血亏虚，肠道失润，传导失司而便秘。

⑤气虚便秘：若久病体弱之人，排便艰难，强力努争，大便难出，平素神疲乏力，少气懒言，每于便后乏力气短更甚者，为气虚便秘。乃因肺脾气虚，肺气虚则大肠津液不布，气亦不足，脾气虚则大肠无力传送糟粕，故糟粕滞留肠道，终必成结，难于排出。

以上阴虚、血虚、气虚所致便秘难出者，统称为“虚秘”。

⑥气滞便秘：若患者排便困难，大便多日不通、干结或者不干，后重窘迫，精神抑郁，嗳气频作，胸胁痞闷，腹胀痛，为气滞便秘。多因暴忧暴怒，气机壅塞，或久坐少动，气机不畅，致大便传导失职，糟粕内停而成。

（2）泄泻：又称为腹泻，即患者大便次数增多，排便稀而不成形，或呈水样。引起泄泻的原因虽多，但总由脾失健运，水湿浊物直趋大肠，以致大肠传导太过所致。常见以下几种情况：

①寒湿困脾泄泻：若患者泄泻清稀，甚则如水样，兼见腹痛肠鸣，脘腹胀满，不思饮食，或伴有寒热头痛，肢体沉重困倦，为寒湿困脾泄泻。多因外感寒湿之邪犯脾，或过食生冷之物，伤及脾胃，升降失司，清浊不分，水谷并走大肠所致腹泻、腹痛、肠鸣。

②湿热蕴结大肠泄泻：若腹痛泄泻，泻下急迫，泻出黄色水样便，或带粘液，气味秽臭，肛门灼热，或泻而不爽，或伴有寒热，口干渴而不多饮，胸脘痞闷，小便赤涩，为湿热蕴结大肠。多由湿热侵袭，藴结胃肠，以致升降失职，清浊交混下迫所致，即《内经》所谓“暴注下迫，皆属于热”。

③伤食泄泻：若腹痛作泻，泻后痛减，大便臭如败卵，脘腹胀满，不思饮食，嗳腐吞酸，属伤食泄泻。多因饮食不节，停滞不化，或恣食肥甘，或误食生冷，损伤脾胃，运化失职，水谷精微不能吸收，反停为湿，湿浊下降而成。

④脾虚泄泻：若大便溏泻，每食生冷或较难消化食物则腹泻加重，甚则完谷不化，或如鸭粪，腹胀，时有隐痛，食欲不振，面色萎黄，神疲体倦，属脾虚泄泻。乃因脾气虚弱，清阳之气不能升发，运化失常，津液糟粕并趋大肠而为泻。

⑤肾阳虚泄泻：若黎明之前，脐周作痛，肠鸣即泻，泻后痛减，兼见四肢欠温，腰腹部畏寒或腰膝酸软，为五更泻，属肾阳虚。因肾阳亏虚，命门火衰，不能蒸化所致。《景岳全书》说：“今肾中阳气不足则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止。”

⑥肝郁乘脾泄泻：若腹痛则泻，泻下夹有未完全消化的食物，泻后痛减，每遇精神刺激或情绪紧张而诱发，兼见两胁胀闷或窜痛，情志抑郁，食欲不振，嗳气吞酸等症，属肝郁乘脾泄泻。多因情志失调，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运所致。

（3）大便失禁：排便不能自控，滑脱不禁，甚则便出而自不知者称为大便失禁，或称“滑泄”或称“大便滑脱”。常见以下几种情况：

①脾肾阳虚滑泄：泄泻日久，便次频繁，肛门失约，时时流出粘液便，形寒肢冷，食少腹胀，腰酸耳鸣，小便清长，为脾肾阳虚滑泄。多因年老体弱，久病不愈，脾肾阳气日衰，肾阳亏虚，命门火衰，不能温煦脾土；脾阳不振，中焦虚寒，健运无权，致泄泻不止，滑脱不禁。

②气虚下陷滑泄：久泻久痢，大便时时流出而已不知，甚至脱肛不收。形体消瘦，精神委顿，食欲不振，少气懒言，语声低微面色萎黄，为气虚下陷滑泄。久泻久痢，脾气E 衰，气虚下陷，不能固摄，致大便失禁。

2.便质异常

即患者大便质地、性状发生异常。故此处讨论的便质异常，主要是指便中夹有食物、脓血及干稀失调等情况。

（1）完谷不化：大便中含有较多的未消化食物，称为完谷不化，多见于脾虚泄泻和肾虚泄泻。若完谷不化，兼腹部隐痛，食欲不振，体倦乏力等症，则属脾虚；若完谷不化，兼腰膝酸软，小:便清长，形寒肢冷等症，则属肾虚。

（2）大便中带血：若大便带血，先便后血，其色黑褐如柏油者，称为远血。病位多在小肠与胃，因饮食不节或肝气犯胃，以:致脾胃虚寒；或肝郁化火，迫血妄行所致。

若大便带血，先血后便，其色鲜红者，称为近血。病位多在大肠或肛门，因湿热蕴结大肠，热伤血络，迫血妄行所致。

（3）大便脓血：指大便白如胶冻，或红如瓜瓤，或红白相杂如鱼脑，且伴有腹痛，便频，里急后重，是痢疾的症状，可见于以下几种情况，

①大肠湿热：若大便脓血，起病较急，腹痛腹泻，便次频繁，里急后重，滞下不爽，肛门灼热、小便短赤，或伴发热恶寒，胸脘痞闷，呕恶等症，属大肠湿热。因湿热蕴蒸，盘踞肠道，蒸腐脂膜，损伤血络而下痢脓血。

②大肠寒湿：若下痢白多赤少，清稀而腥、或如豆汁。腹痛绵绵，喜热喜按，里急后重，不思饮食，胸脘痞闷而不渴，小便色清，属大肠寒湿。寒湿客于肠胃，气血滞涩，寒凝津液，湿伤气分，故见痢下白冻，或白多赤少。

③感受疫毒之邪：若便下紫色脓血，发病急骤，病势险恶，壮热烦渴，腹痛剧烈，甚则神志不清，痉厥，是为感受疫毒之邪。热毒壅盛肠道，燔灼气血，故便脓血紫暗，甚则上扰神明。

④正虚邪恋：若大便脓血时发时止，反复发作，迁延不愈，赤多白少，状如果酱，或纯下污浊紫血，臭秽异常，伴有腹部隐痛及轻度里急后重。是因痢疾初发，治疗不彻，以致脾胃正气虚怯，漫热积滞内恋，大肠传导失司而成此症。

（4）大便溏结不调：大便时干时稀，兼见胁肋胀痛，食少腹胀等，属肝郁乘脾，脾失健运；若大便初头硬，后必浦，多属脾胃虚弱。

3.排便感觉异常

即患者排便时，肛门或腹部有异常感觉。临床常见以下几种情况：

（1）排便时肛门有灼热感：属大肠湿热，多由热迫大肠所致。

（2）腹痛欲泻，但排便不畅者：称为排便不爽，多由肠道气机不利所致。兼见腹胀痛，且矢气频多者，多是肝郁乘脾，肠道气滞。

（3）排便不爽：便中有不消化食物，酸腐臭秽，泻后痛减，为伤食积滞，肠道气机受阻所致。

（4）排便不爽：兼见便溏如黄糜，泄下粘滞，常因湿热蕴结不解，肠道气机不畅所致。

（5）里急后重：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽，:常见于痢疾患者，乃因湿热内结肠道，气机阻滞所致。

（6）肛门下坠感：若兼脱肛者，称为肛门气坠，常见于劳累或排便后加重者，多属脾气下陷。

（二）问小便

小便为津液代谢的排泄物，与肺、脾、肾、三焦和膀胱等脏腑功能密切相关。所以，问小便是否正常，可以了解相关脏腑的功能和水液代谢情况。

健康成人在一般情况下，日间排尿3～5 次，夜间0～1次，尿量1000～1800 毫升；尿液清或微黄，排尿时无不适之感。尿次和尿量，往往受饮水、温度、汗量，年龄等因素影响。如果尿次、尿量、排便感觉等发生异常变化，统称小便异常。现分述如下：

1.尿量异常

包括尿量减少和尿量增多两个方面。

（1）尿量减少：指患者的尿量发生病理性减少的变化，多因津液受损，化源不足，或脏腑功能障碍，气不化水，以致水液下:渗不足所形成，应详加鉴别。

若小便短少而赤，兼见发热，面赤心烦，口渴喜饮，汗出等症，属热盛津伤。因热邪亢盛，损伤津液，以致化源不足所致，若发汗太过，或吐、下日久，津液秅损，亦可出现尿少。

若尿少，身体浮肿，按之凹陷，为水肿病。是因肺、脾、肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停所致。

（2）尿量过多：指患者的尿量发生病理性增多的变化。其病在肾，因肾主二便，肾虚下元不固则水液排泄太过，故尿量增多。有以下两种情况：

①小便清长：指尿液澄清而量多。若兼见面色晄白，精神不振，形寒喜暖，气怯乏力，属肾阳不足。因肾阳不足，封藏失职，膀胱失约所致。

②尿最增多：饮一溲二，兼见口渴多饮，形体消瘦，为消渴病，多属肾阴虚。因肾阴亏虚．阴虚阳亢，阳亢则开多合少，故尿量增多。

2.尿次异常

即患者小便次数增加或减少的异常变化。总由多种原因影响膀胱气化功能，若膀胱失约则尿次增多而频数；若膀胱不利则尿次减少，甚则瘾闭。

（1）尿次增多：亦称小便频数，简称尿频。即小便次数明显增加，甚则一日达数十次，时欲小便。尿频常见以下几种情况：

①膀胱湿热：若小便频数，兼见尿急尿痛，小便短赤，口干而粘，小腹胀满，尿道有灼热感，为淋证，属膀胱湿热。因湿热蕴结下焦，膀胱气化失常所致。

②肾阴亏虚：若尿频而短，色黄，兼见咽干口燥，五心烦热，额红唇赤，腰酸耳鸣，盗汗等症，属肾阴虚。因肾阴亏虚，摄纳失职，且因阴虚生内热，影响膀胱气化而尿频。

③肾气不固：若小便澄清，尿多频数，甚至失禁，伴面色晄白，腰膝无力等症，属肾气不固。因肾气亏虚，失于固摄，膀胱失约所致。

④肾阳亏虚：若患者夜尿增多，小便清长，兼见腰膝酸软，畏寒肢冷，并多见于老年人及肾病后期，属肾阳亏虚。因肾阳不足，气化不力，开合失度，膀胱失约，故致夜尿频多。

（2）瘫闭：凡小便不利，点滴而短少，病势较缓者，称为癃，小便闭塞，点滴不通，病势较急者，称为闭。瘾与闭虽有区别，但都是指尿次减少，排尿困难，只有程度上的不同，难以严格区分，因此多合称为瘾闭。瘾闭亦称为小便不通，多因湿热、气结、瘀血阻碍气化；或中气不足、肾虚而致气化不行所致。

①膀胱湿热：若小便点滴不通，或点滴量少，短赤灼热，兼见口苦，渴不欲饮，小腹胀满者，为膀胱湿热。湿热阻滞膀胱，或移热膀胱，浔热互结，膀胱气化失调而致小便不通。

②肝气郁滞：若小便不通或者通而不畅，兼见情志抑郁，易烦善怒，胁腹胀满，甚则腹大而按之不坚者，属肝气郁滞。因肝气失疏，气机郁结，气不行水，水液排出受阻所致。

③瘀血证：若小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，兼见小腹胀满疼痛，舌质紫暗，或有瘀点，此属瘀血证。多因跌打损伤、气滞血瘀、血热煎熬成瘀等原因引起瘀血阻滞于膀胱尿道之间，气化失司所致。

④石淋：若小便点滴而出，或点滴不通，甚则小便时突然中断，兼见小腹拘急，淋漓剌涌，捅引腰腹，尿中有砂石或尿血，此为石淋，是因热结膀胱，煎熬尿液成石，砂石阻塞尿道所致。

⑤肾阳虚：若小便不利，排尿困难，兼见腰膝酸痛，畏寒肢冷等症，属肾阳虚。因肾阳亏虚，膀胱气化无力，排出困难所致；若时欲小便而不得尿，兼见咽干口燥，五心烦热等症，属肾阴虚。因肾阴亏虚，无阴则阳无以化，乃致气化无力而成。

⑥中气不足：若小便不利，排出无力，神疲气短，纳食减少，脘腹胀闷，小腹坠胀，大便稀溏者，属中气不足，多因脾气素虚，或劳倦伤牌，耗伤中气，气虚乏力，失于推动作用，则无力排尿。

⑦肺气壅滞：小便不通，胸闷气急，咳嗽，呼吸不畅，为肺气壅滞，失于宣降，通调水道失职，累及膀胱而出现小便不利。

3.排尿感异常

即患者排尿时，尿道有不适的异常感觉。常见排尿时尿道有疼痛、灼热感，余沥不尽和失禁、遗尿等情况。

（1）小便不畅尿道涩痛，伴有灼热，急迫等感觉，多见于淋证。因湿热蕴结膀胱，气化不利所致。

（2）小便余沥不尽，排尿后点滴不禁。

①肾气不足：小便余沥不尽，兼见腰背酸软，四肢不混，常见于老年肾气不足，固摄失权，膀胱制约无能，导致尿后余沥。

②中气虚弱：小便余沥不尽，时作时止，遇劳即发，面色晄白，精神疲惫，纳减便溏，小腹坠胀，属中气不足。多因饮食劳倦，中气虚弱，失于升举，而致尿后余沥。

③膀胱湿热：尿后余沥，小便频数，色黄浑浊，伴尿道灼热疼痛，属膀胱湿热，气化失司。

（3）小便失禁：病入神志清醒时，小便不能控制，而自行溺出的症状，称小便失禁。

①肾气不固：小便失禁，兼见面白神疲，腰膝酸软，重听耳鸣，或兼小便频数而清，属肾气不固。因肾气亏虚则机能活动减退，以致膀胱失约而小便失禁。

②肺脾气虚：小便失禁而频数，伴咳喘气怯，神疲体倦，纳减便溏，食后腹胀，属肺脾气虚。因久咳伤肺，肺气虚损而失治节，加之脾虚气陷，膀胱气化失常所致。

此外，若病入神志昏迷面见小便失禁者，属病情危重之表现。

（4）遗尿：患者睡时不自主排尿，称为遗尿，以儿童较为多见。遗尿多见于肾气亏虚，失于固摄，以致于膀胱失约。常兼面色晄白，精神不振，或畏寒肢冷，腰酸膝软，小便清长等症。

若过于疲劳则遗尿，肢倦乏力，少气懒言，食少腹胀，屑脾虚气陷遗尿。

4.尿液异常

小便颜色发生明显改变，称尿液异常。常见到的有小便黄赤、小便浑浊和尿血三种。

（1）小便黄赤：指尿液颜色为深黄色、黄赤或黄褐，甚至尿:如浓茶的异常表现。常见以下几种情况：

①肝胆湿热：小便短黄或黄赤，甚则色如浓茶，口苦纳减，恶心呕吐，胁肋疼痛，常见身目发黄，或兼发热，此为肝胆湿热小便黄赤。多因湿热内袭肝胆，或由脾胃湿热久稽，移于肝胆，疏泄不畅，下注膀胱，故尿赤而短。

②寒湿郁滞：小便黄赤如茶，但量不短少，面色晦暗，身目俱黄，神疲肢倦，纳呆腹胀，形寒畏冷，大便不实，为寒湿郁滞小便黄赤。因寒湿内维，脾阳受损，气机郁滞，淫邪内停，故尿色暗黄。

③心经炽热：小便短赤，排尿热涩作痛，发热面赤，心烦失眠，夜寐多梦、或见口舌生疮糜烂，为心经炽热小便黄赤。常因情志失调，过食辛辣等引火之物，致心火炽盛，下移于小肠，泌别失职而小便短赤。

④胃肠实热：若胃肠实热，除便秘、腹胀、腹痛外，尚可见小便短赤，是因燥热伤津，尿液浓缩故也。若湿热下注膀胱之淋证，除尿急、尿频、尿痛外，也可见小便短黄或短赤。

⑤正常现象：天热汗多，运动昼过大多汗，较长时间的饮水不足，均可见小便黄赤，此为正常现象，属生理范畴。

（2）小便浑浊：是指尿液浑浊不清，而排尿时并无尿道涩痛的症状，简称尿浊或溺浊。尿色白浊如泔浆者，称为白浊；初尿时不浑，留登稍长，沉淀呈积粉样者均属于本症。常见以下几种情况：

①下焦湿热：小便浑浊如米泔，时夹滑腻之物，或小便黄赤而浑浊不清，常有尿频尿短，排尿时有热涩感，或伴轻度疼痛，口渴不欲多饮，属下焦湿热尿浊。湿热之邪下注，影响膀胱气化，泌别失职，脂液下流，故小便浑浊如泔浆，或夹滑腻之物。

②脾虚气陷：小便浑浊日久不愈，时作时止，或尿时不甚浑浊而沉淀呈积粉样，小腹下坠，尿意不畅，面色不华，神疲乏力，大便泄薄，为脾虚气陷尿浊。劳倦伤脾，脾虚气陷，约束无力，精微下流，故尿液浑浊。

③肾阳虚衰：小便浑浊，尿频数量多，伴有面色淡白，精神委靡，形寒肢冷，属肾阳虚衰尿浊。因肾阳虚衰，膀胱泌别失职，脂液失约，故小便浑浊，但色淡不浓。

④肾阴亏虚：小便浑浊如泔浆，尿量不多，烦热口干，腰膝酸软，为肾阴亏虚尿浊。因素体阴虚，或热病伤阴，阴虚内热，热移膀胱，气化失司，清浊不分，故小便浑浊如米泔。

（3）尿血：是指血从小便排出、尿色因之淡红、鲜红、红赤，甚或夹杂血块，或为淡酱油色。尿血又称为溺血，溲皿或小便出血。

①热结膀胱：小便短涩带血，色鲜红或暗红，伴有尿道刺痛或灼热感，小腹胀满，腰酸痛，间有发热，口渴喜饮，为热迫膀胱尿血。因邪热由表入里，结于下焦，迫及膀胱，损伤血络，故而尿血。

②阴虚火旺：小便色赤带血，伴头昏目眩，咽干，颧红盗汗，骨蒸潮热，屑阴虚火旺尿血，肾阴亏虚，则虚火内动，灼伤血脉，因而血随尿出。

③脾肾不固：小便带血，面色萎黄，精神委顿，气短乏力，头晕耳鸣，纳减便溏，腰腿酸软，为脾肾不固尿血。因饮食劳倦等原因伤及脾肾，脾虚则统血无力，肾虚则不能固摄，以致血溢脉外，渗入水道而成尿血。

④气滞血瘀：尿血，血色较暗，少腹刺痛拒按，或可触到积块，时有低热，为气滞血瘀尿血。气机阻滞，密血凝结于肾或膀胱，瘀久则络破血溢，而致尿血。