2.3 李士材醫案

2-3 李士材醫案 治吳君明，傷寒六日，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大，因思仲景曰：「傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在裡，仍在表也。」方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以譫語狂笑為陽盛，桂枝入口必斃矣。李曰：汗多神昏，故發譫妄，雖不大便，腹無所苦，和其營衛，必自愈耳。遂違眾用之，及夜而笑語皆止，明日大便自通。故病多端，不可膠執，向使狐疑而用下藥，其可活乎？ 寥笙註：本案為桂枝湯證變證。《傷寒論》原文第56條說：「傷寒，不大便六七日，頭痛，有熱者，與承氣湯。其人小便清者，知不在裡仍在表也，當鬚髮汗，宜桂枝湯。」患者傷寒六日，表裡兼病，究竟宜汗宜下，這是辨證的關鍵所在。眾醫議承氣下之，以為不大便六七日，譫語狂笑，裡證急，故宜下也。獨士材以為不大便六七日，頭痛，有熱，小便清者，知不在裡，仍在表也，當以汗解。眾醫與士材各有所見，脈症合參，從整個病情考慮，病人脈浮而大，雖不大便六七日，而腹無脹滿之苦，仍頭痛有熱，自汗，小便不黃，表證仍在，應以桂枝湯調和營衛，解肌發汗，故藥後及夜而譫語狂笑皆止，明日大便自通，承氣症之假象，一劑而兼愈。所以治病無他秘訣，秘訣在于辨證，尤其在于辨證辨得準。