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导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！评论区可留言，大家可以发表自己的注解，共同学习，一起提高！ 每日一讲：《伤寒论》（十八） 第一章 辨太阳病脉证并治上篇 第五十六条 伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。 根据小便清否，辩表里证治。指出不是见不大便就必用承气汤，其属表者，仍宜用桂枝汤。 “宜桂枝汤”应接在“当须发汗”之后。太阳伤寒，六七日未解大便，伴有头痛发热，可能病已经入阳明，可以结合其他症状（如头痛，蒸蒸发热，腹胀，腹痛，小便色黄等）可以考虑斟酌使用承气汤类。如果小便色清不黄，表明里无热象，病未入里，虽然多日不大便，但腹无所苦，是邪仍在太阳之表，治宜辛温发汗为法，用桂枝汤适宜。如果头痛持续不解，表明邪郁在头不解，日久可伤阳络而会出现衄血。指出小便颜色是鉴别表热里热的重要依据。 刘渡舟老指出：这一条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。 伤寒，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出现头痛有热。这里不具体说是翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有余地。从其小便清者，知不在里一句可知病仍在表。如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热，治疗自然应当用承气汤泻下。现在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表，其证应该是头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是腹部无所苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发汗。宜桂枝汤应接当须发汗之后。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自解的情况。 《续名医类案》记载李士材治疗一个患伤寒六日的病人，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。这一病案中的谵语狂笑、头痛有汗、大便不通，好像是阳明里热可下之证，但是小便不短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪大，是里无实；腹无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辨证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辨证要领，值得我们学习和效法。 |
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