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经方 五苓散 [方证] 1．小便不利，口渴多饮，发热，有浮肿倾向。 能否解释清楚这个道理是考察一个中医医生水平的关键。在中医古代名方中，有几个方子是“试金石”，五苓散就是其中一个。很多难治的、奇怪的病都是用它治好的，具备这种能力的医生才吃透了中医的真谛、名方的真谛。 我的一个研究《伤寒论》的同学，到非洲去做艾滋病的中药研究，当地缺医少药，中国的医生都得是全科的，什么病都得看。有一天，来了个非洲胖女人，她得了“尿崩症”，每天得去几十次厕所，而且每次小便量都不少。按照西医学的理论，“尿崩症”是因为大脑的垂体出了问题，治起来是个棘手的事。如果在中医，一般的医生都要用酸敛的办法止尿了，所以她也吃过用金樱子、覆盆子组成的药，也吃过五子衍宗丸，这些药都是中医用来治遗尿的。“覆盆子”，顾名思义，吃了这个药，尿盆就可以扣过去不用了，但是对这个胖女人无效。 但是，和我抱怨口渴的老人，往往是喝了麦冬鸟梅茶也无效的，他们在渴的同时，看上去体质偏于虚寒，比别人明显地伯冷。按理说，虚寒的人是不喜欢喝水的，只有热性体质或者患热性病的人才会饮水“灭火”以自救。 在这本书里我讲到了一个离休干部，高热多日不退，西药的抗生素，中药的清热药都用过了，后来请了个名中医会诊。名医发现这个病人喜欢喝水，而且是喝从暖壶中直接倒出来的开水，就凭这一点，他认定这个病人其实是大寒的，虽然是发热，但内里有寒所以最后用了比桂枝还热的肉桂，才把高热退了下去。 现在的女人比她们的祖辈同龄时普遍显得年轻，主要是因为脸上皱纹少了，很多过了四十岁的女人皮肤仍旧是紧绷的、细腻的，这要“感谢”雌激素的滥用。 甲状腺素类似“生命兴奋剂”，分泌多的时候，人的代谢和情绪都处于亢奋之中。分泌少了，无论生理还是心理都要抑制、减退。所以“甲亢(甲状腺功能亢奋)”的人虽然吃多喝多，因为代谢和消耗很大，仍旧身体消瘦。而“甲低(甲状腺功能低下)”的人虽然食欲不振，但因代谢能力降低，水液滞留在体内，人会变胖，或者会出现一种特殊的水肿。和肾炎时一摁一个坑的水肿不同，这种显得很臃肿的水肿，按也未必有凹陷，如果严重了，“甲低”成了事实，这就被称为“黏液性水肿”了，如果没到“甲低”的程度，但代谢明显下降，至少会带来面容胖涨、变形的问题。而且以前如果可以安睡一夜的话，现在要经常起夜了，小便比以前多，而且质地清稀。这个时候，用五苓散就再合适不过了，其中的桂枝可以扶助阳气，增加代谢，便水液蒸化，或者排出去，就是这个原理能使女人面容变得紧致。 具体到中成药，虽然是非处方药，在药店就能自己买到，但很多人是不会看说明书的，这就使很多来自经典名方的中成药得不到充分使用，甚至被误用。 按五苓散的说明书描绘的症状，五苓散就是个利尿药，任何人也不敢用在“尿崩症”或者顽固的口渴上。但是，中成药说明书的关键是写在症状前面，或者是“功能主治”后面的第一句话，那是引起各种症状的病因。五苓散中就写：“用于膀胱气化不利，水湿内聚.....”很显然，“膀胱气化不利”是小便不利、腹胀等症状的原因。也就是说，无论是口渴还是小便不利，还是腹胀、水肿，只要是“膀胱气化不利”引起的，就可以使用五苓散治疗。只要掌握了这个病因，很多没写在说明书上的症状也可以使用，比如那个非洲女人的“尿崩症”，其实并不在说明书的症状之内，是因为同样是“膀胱气化不利”引起，所以可以大胆地灵活应用。
一般的中成药说明书都有一条“功能主治”，比如羚羊清肺丸，在“功能主治”后面有“用于肺胃热盛，感受时邪”，其后才是“身热头晕，四肢酸懒....”。“用于”后面的第一句就是疾病的寒热虚实性质。这么一看，就知道羚羊清肺丸是治疗热性感冒的，如果是受凉感冒，肯定不适合吃。如果不知道这个窍门，一看“四肢酸懒”和自己症状正对就吃，可能受寒引起的感冒也用上了清热药，背道而驰了。再看六味地黄丸。六味地黄丸的“功能主洽”后面是“用于肝肾阴虚”，之后才是“头晕耳鸣，腰膝酸软”。如果没注意到“肝肾阴虚”这个关键词，本来应该用龙胆泻肝丸治疗的头晕耳鸣，也可能就选成六味地黄丸了，这样一来性质就完全搞反了。龙胆泻肝丸治疗的肝火旺是实证，它的耳鸣是像过火车一样隆隆的声响，六味地黄丸治疗的肝肾阴虚是虚证，它带来的耳鸣是蝉鸣一样的细声，但这种微小的症状差异一般不会体现在说明书上。所以，最好的、最准确的用药指南，就是盯住“功能主治”那一条中，“用于”之后的第一句话。
常规应该按照说明书服用，一天2次，一次6~9克。如果身体较胖，体重较大，可以稍微增加用量，一天可以服用3次。如果只是觉得自己有面部臃肿的问题，想借此改善，可以减少用量，一天服用一两次，一次6克就可以。 里面除了包含了五苓散之外，还有平胃散的成分：炒苍朮、厚朴、陈皮、甘草。 这个药更加针对的是消化系统的问题，比如急性胃肠炎、急性胃炎、食物中毒引起的呕吐、腹泻。因为呕吐、腹泻导致脱水，这个时候还会小便少，而且疾病的性质偏寒，所以一般不喜欢喝水，即便喝也是想喝热水。这个药通过温补脾阳、利尿使大便变干，从而达到止泻的作用。 如果性质是偏热的急性肠胃炎，腹泻的同时会有肛门灼热的感觉，小便黄，舌苔也黄，就应该用《葛根芩连丸》了。 和五苓散相比，胃苓丸因为兼顾到了脾胃，所以如果是顽固性的口渴，可能效力就没有五苓散效力专一了。《四苓丸》 这个药只比五苓散少一个桂枝，所以温性比五苓散少一点，也是通过利小便达到实大便的目的，治疗的也是伤湿之后的腹泻，因为腹泻而小便变得很少。这个药由于少用了桂技，所以不太可能达到五苓散通过温阳使上焦得以滋润的效果，如果是顽固性的口渴，吃四苓散的效果就差一点。 膀胱蓄水，一般认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，其实是对《伤寒论》71条的曲解。“太阳病，发汗后，汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两变证。较之者一时性胃津匮乏无需药治而言，后者在表邪未解之微热、脉浮基础上，又有大汗伤阳之口渴、小便不利，就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象？《灵枢·本藏第四十七》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，“视其外应以知其内脏，则知其病焉。”杨上善在《黄帝内经太素》中曰：“肾以应骨，骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来，即察其外而知其内。《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过，还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司，水饮内停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。
五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮，烦渴者”(72条)；“伤寒，汗出而渴者”(73条)；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”；而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多；而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。 五苓散功善化气布津、分消水气 五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意；桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。综观全方，表里同治，三焦兼调，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气；二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。 五苓散方后注蕴含深意 五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复？仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。如此深意，当细心领悟。 外有郁滞 则表里不和 《伤寒论》中首次且集中论述五苓散证的便是第71～74条，其主要症状均为表证，渴或小便不利。然诸多注家言五苓散证时，或对其表证不予论述，或言其仅为兼证，可有可无；即使有言五苓散证为表里同病的，也多认为此为表邪入里，影响气化致水液输布失常等。对此，笔者认为在病位上虽看似有表里两处，但病机却是统一的。 内有阻滞 则上下不通 《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉”。三焦为水液通行之主要途径，同时又涉及肺、脾胃、肾、膀胱等多个脏器，其囊括了人体上下各处。其中任一处气机郁滞都可能引起水液代谢障碍，可使水停于体内，水停又可加重气机郁滞。 《伤寒论》第156条曰：“……痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”即为气机郁于心下，使水液失于正常输布，津不上承而口渴，水不下输而小便不利。此时可用五苓散通调之。《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中，“假令瘦人，脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。为水液代谢失常，水停于脐下，水停又进一步阻滞气机而致吐涎等，亦为三焦水道不通，予五苓散通调之。 《伤寒论》第386条曰：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之……”更是五苓散通调上下、和解表里之有力说明。霍乱为邪阻中焦，使三焦水道不利，水液代谢严重失调而致上吐下泻。现又有“头痛发热，身疼痛”之症，据前所述，则说明表之气机亦有郁滞紊乱。水液代谢为“水精四布，五经并行”，应内外畅达、上下通调，现水液代谢严重失调，表里上下均有气机紊乱，故用五苓散调和之。 五苓散证中多为水液代谢之气机阻滞或紊乱。如《伤寒论》第156条，为气机郁滞于心下，很难说有明显的水液停聚；又如第71～73条，也并无明显的水液停聚症状，甚至汗出后还致总体水液缺乏；第74条多认为是水液代谢失调后水停胃中。仅《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中一条明确指出为有水，且亦为水液代谢失常后所引起的局部水停。所以，五苓散证为水液代谢之气机阻滞或紊乱的一组临床表现，可伴或还未伴水液停聚；五苓散方为调节气机运行，非为利小便所设。 五苓散方解 首先，五味药均有利水作用，均与水液代谢有直接关系。其中泽泻性寒泄热、甘淡渗湿，茯苓、猪苓渗湿利水，白术健脾利水，桂枝通阳利水，且据现代药理研究，桂枝有直接利水作用。五药中泽泻、猪苓通利下焦，茯苓属中焦而向下行，白术、茯苓共奏益气健脾之效，脾胃为中焦气机之枢，脾气健运则气机易于复常；桂枝通阳化气，白术健脾益气，桂枝与白术相配则阳气升腾，属向上向外之运动。五药相配，下焦通利，郁滞尽除，中焦健运，得以正常转枢，上焦得阳气蒸腾而通畅，此可荡涤上下各部位的水道郁滞，使水液代谢之气机正常，此谓通调上下。另外，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水以通里，白术、桂枝益气通阳，由内而走表，桂枝可解肌疏表、振奋中焦，再以多饮温水，借温热水汽助其外达，使汗出则阳气宣通，内外调畅而“愈”，此谓和解表里。此外，茯苓、白术健脾益气，白术、桂枝通阳化气，三药相配可补气之虚，助气之运，以纠正其因虚而不行或滞而不通所造成的水液代谢失常。五味药利尿作用均较和缓，更可说明此方是用于调节而非利尿。 1 加清热药 五苓散原治太阳经表邪不解，内传太阳膀胱之腑，水蓄下焦而致太阳经腑同病，或水湿内停之水肿、泄泻、小便不利等。若湿邪久居而化热，或湿与热结者，则以其加茵陈、木通、黄芩等清热药，使湿去热清。如《金匮要略》加茵陈，名茵陈五苓散，治湿热黄疸，湿重于热，见小便不利者。元《卫生宝鉴》卷19加琥珀、滑石、炙甘草，名茯苓琥珀汤，治湿热内蕴，小便频数，脐腹胀痛，腰脚沉重。元《医方大成》卷6加茵陈、去桂枝(赤茯苓代茯苓)，名加减五苓散治饮酒伏暑，郁发黄疸，烦渴引饮，小便不利。此方比《金匮要略》茵陈五苓散少桂枝，并用赤茯苓代茯苓，故其病势较前重。元代《伤寒金镜录》卷1加木通、滑石、甘草，亦名五苓散，治伤寒小便涩。明·《古今医统》卷18加茵陈、栀子、黄连，去桂枝，名加味五苓散，治湿热郁滞为疸，烦渴引饮，小便不利。此方与《医方大成》加减五苓散功用相似，但多栀子、黄连、甘草，其清热作用较强。明·《仁术便览》卷4加车前子，去桂枝(赤茯苓代茯茯)，亦名五苓散，治疮痘已未之间，大热经日不除等。 2 加祛暑药 暑多挟湿，湿邪内停兼有暑热者，用五苓散加滑石等以祛除暑热之邪。如金《宣明论方》卷6加滑石、石膏、寒水石、炙甘草(肉桂代桂枝)，名桂苓甘露饮(又名桂苓甘露散，桂苓白术散)，治中暑受湿，头痛发热，烦渴引饮，小便不利。宋《济生方》卷5加车前子(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名加味五苓散，治伏暑热气，胃湿泄泻注下。明·《普济方》卷367加木通、茵陈、花粉、瞿麦(赤茯苓代茯苓，官桂代桂枝)，亦名五苓散，治冒暑伏热，吐泻烦渴，阴阳不分，表里未解，伤风受湿等。 3 加温里药 五苓散乃水湿内停之方。若湿邪寒化或与寒相合者，用本方加附子、干姜等温热药以驱除寒邪。如宋《朱氏集验医方》卷4加附子，名附子五苓散，治寒湿中阻，胃气上逆之翻胃吐食。清·《医方集解·利湿之剂》加苍术，名苍桂五苓散，治寒湿证。清·《医略六书》卷20加干姜、厚朴、茵陈(肉桂代桂枝)，名加减五苓散，治寒湿发黄。清·《医宗金鉴》卷38加附子、苍术，名苍附五苓散，治水停内寒。清·《医宗金鉴》卷54加小茴香，亦名五苓散，治寒淋。清·《幼幼集成》卷2加木瓜、砂仁、藿香梗，名加味五苓散，治寒冷湿邪伤脏，吐泻腹痛等。 4 加解表药 五苓散原治太阳经腑同病之表邪较轻，或单纯水湿内停而无表邪者。若表邪较重，常在方中加羌活、防风、升麻、葛根等解表药以增强解表作用。如明·《景岳全书》卷54加羌活，名加味五苓散，治表里俱湿，湿盛身痛，小便不利，体痛发渴。清·《嵩崖尊生》卷11加防风、升麻、陈皮(苍术代白术，肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治伤湿小便赤，大便泻。清·《瘟疫明辨》卷末加柴胡、葛根，名柴葛五苓散，治时疫兼痢而见少阳、阳明证者。清·《杂病源流犀烛》卷15以之合小柴胡汤，名柴苓汤，治阳明疟等。 5 加理气药 湿为阴邪，其性重浊而粘滞，最易阻滞气机。若湿阻气滞者，以五苓散加厚朴、槟榔、青陈皮、川楝子等理气药以畅气机，治气滞。同时，气行则湿行，加理气药还有助于湿邪的祛除。如明·《普济方》卷386加木香、砂仁、沉香、槟榔，去桂枝，名加味五苓散，治肿满，因积而得，即取积而肿再作，小便不利。清·《医宗金鉴》卷42加小茴香、川楝子，名茴楝五苓散，治膀胱疝，小便不利等。 6 加活血化瘀药 湿邪内停兼血瘀不行，常在五苓散中加桃仁、红花等活血化瘀药，使血活瘀化。如明·《万氏女科》卷3加桃仁、红花，名加味五苓散，治妇人产后恶露不下，败血停滞，闭塞水道，小便不通。现代《杂病证治新义》加桃仁、黑白丑，名加味五苓散，治膨胀，腹大如鼓，腹筋起，二便不利等。 7 加攻下药 水湿之邪与时气相结而致结胸，或子死腹中，胞衣不出等，常用五苓散加朴硝等降泻药，以软坚散结，攻下实邪。如宋《圣惠方》卷15加厚朴、芒硝，去白术(赤茯苓代茯苓)名猪苓散，治时气结胸，心下满实，烦闷。清·《罗氏会约医镜》卷15加朴硝(肉桂代桂枝)，名加味五苓散，治子死腹中，胞衣不下。 8 加补虚药 对于素体虚弱而湿邪内停，或湿邪久居耗伤正气者，常用五苓散加人参、阿胶、麦冬等补虚药，使邪去正不伤。如明·《证治要诀要方》卷1加人参，名春泽汤，治伤暑泄泻，气津受损，泻定仍渴。明·《奇效良方》卷5加人参、麦冬、柴胡，亦名春泽汤，治伏暑发热，烦渴引饮，小便不利。明·《济阴纲目》卷9加阿胶、车前子、茅根、去桂枝，名加减五苓散，治妊娠尿血。清·《宋氏女科》加阿胶(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，治妊娠转胞。清·《医宗金鉴》卷46加阿胶，治转胞。清·《履霜集》卷2加阿胶，去桂枝，治妊娠转胞，小便频数出少不疼。此四方虽均为五苓散加阿胶，均有养血作用。但同中有异。 9 加安神药 湿聚则为痰，痰火搏结，上蒙心窍而神志失常者，以五苓散加辰砂等安神药以安定神志。如宋《和剂局方》卷2加辰砂(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治疗疹伤寒表里未解，头痛发热，心胸郁闷，神志昏沉，狂言谵语，如见神鬼。明·《仁术便览》卷1加辰砂，去猪苓(官桂代桂枝)，亦名五苓散，治中暑烦渴，身热头痛，心神恍惚不宁。此二方组成相似，只是前方用赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝，后方用猪苓。故前方祛湿化气行水之功较强。清·《种痘新书》卷11加辰砂、黄芩、黄连(肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治麻退之后，余热未尽，热乘于心，日夜烦躁，狂言妄语，人事不清。清·《种痘新书》卷12加辰砂、滑石、木通，名辰砂五苓散，治热泻烦谵。上述三首辰砂五苓散，虽方名相同，但组成有异。《和剂局方》用赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝，《种痘新书》卷11有黄芩、黄连，《种痘新书》卷12有滑石、木通。故前者温阳化气力强，中者清热泻火功大，后者清利湿热效好。 10 重加祛湿药 五苓散本有很好祛湿之功。若湿邪更盛，或兼湿阻中焦者，可重加祛湿药车前子、苍术、木通等以增强祛湿之力。如元《丹溪心法》卷4以之合平胃散，名胃苓汤，治伤湿停食，脘腹胀闷，小便短少。清·《罗氏会约医镜》卷4加车前子(肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治伤寒饮水过多，停滞胸膈，心下痞满，气喘，小便不利。清·《罗氏会约医镜》卷4加半夏(肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治脾湿生痰，肢节疼痛，背心作疼，心下有悸等。 【功用】利水渗湿，温阳化气。
临床新用 急性黄疸型肝炎 发热，纳少，乏力，恶心呕吐，肝区疼痛，尿短色黄，皮肤及巩膜黄染，舌苔黄厚腻，舌边尖红，脉细滑。肝功能试验异常，B超检查多为蜜集微波。用五苓散(汤)去桂枝，加茵陈30～50克，黄芩、佛手、焦三仙各10克，板蓝根、丹参各15克。 消渴 自觉烦渴，虽大量饮水，而渴难消解，饮后即尿，小便微急，小便清白如水，汗出溱溱，心悸，心下痞，头昏且肢软无力，失眠多梦，饮食尚佳，舌淡。边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。三大常规血糖，尿糖、甲状腺功能测定、头颅摄片均无异常。用五苓散(汤)加甘草10克，生姜10克，大枣12枚、水煎服。如果渴甚加沙参、海蛤粉；心烦懊恼加牡丹皮、栀子；腹胀加厚朴。 痰饮 寒热咳喘，痰多稀白，胸胁胀满，面目下肢浮肿，目眩，心悸，舌苔白滑，脉弦滑，重按无力。用五苓散(汤)加半夏6克，陈皮、甘草各5克，大枣5枚，水煎服。咳喘大减，咯痰不爽者，加杏仁10克。 慢性充血性心衰 心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮、恶心吐涎，舌苔白滑，脉弦滑。用五苓散(汤)去桂枝，加葶苈子6克，党参15克，麦冬10克，五味子、车前子各6克，水煎服。心血瘀阻型，症见心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代，可用五苓散(汤)加鸡血藤、郁金、红花、赤芍、丹参、附子、生姜、木通、车前草。 冠心病 体型肥胖，胸闷气短烦躁，体重超过正常值，舌苔白腻，脉滑。胆固醇、β脂蛋白、三酸甘油酯升高，心电图示冠心病征象。猪苓、茯苓、泽泻各30克，白术60克，桂枝18克，研为散剂，每次服3～6克，早晚各服1次，温开水送下。戒除烟酒，少吃厚味，并配合锻炼身体。 菌群失调所致慢性腹泻 腹泻发复发作，时泻时止，每天次数不等，黄绿色或蛋花汤状水样便。水谷混下，小便少而黄，不思食，面色萎黄，倦怠神疲，舌质淡，苔薄黄。大便检查，白细胞少许，涂片革兰氏阳性球菌明显增多，革兰氏阴性杆菌减少，长期服抗生素无效。用五苓散(汤)去猪苓加薏苡仁、陈皮、甘草水煎服。 尿潴留 膀胱区胀痛，触痛明显，表情痛苦，小腹胀满，小便涓滴不出，舌红，苔薄润，脉沉紧。用五苓散(汤)加乌药、酒制大黄、地龙各10克，水煎服。重用泽泻、猪苓、茯苓各20克。 水肿 浮肿，小便不利，腹胀，纳呆，便溏，舌淡，苔白滑，脉濡缓。尿常规有肾炎改变。用五苓散(汤)加苍术10克、厚朴5克、生姜2片、大枣5枚。水煎服。 眩晕 头晕眼花，视物旋转，有天旋地转之感，头重如裹，耳鸣如蝉，呕吐涎沫，时而大吐，苔白腻，脉弦。用五苓散(汤)加半夏、赭石各15克，陈皮、甘草各10克，水煎服，病愈后，断以补中益气汤调理。 顽固性头痛 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服，5天为1个疗程。适用于阳虚水饮内停之症，热盛者不宜使用。 前列腺炎 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服。10天为1个疗程，服至症状消失时止。 小儿遗尿症 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服，5天为1个疗程。 手脚多汗症 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水冲服。同时用五苓散水外搽患处，每日早、晚各1次。一般用药3-5天内治愈。 荨麻疹 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服。5天为1个疗程。服药期间忌食辛辣、生冷、油腻等刺激性食物，饮食以清淡为佳。 湿疹 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服，5天为1个疗程。 “五苓散”目前临床上多用于以下疾病： (1)减肥降脂。人们通常所说的肥胖，多指单纯性肥胖，无明显的内分泌异常，与遗传基因、饮食结构、运动过少等因素有关。单纯性肥胖常与高脂血症为伴，因此，减肥必须与降脂并举。“五苓散”不同于常用的食欲抑制剂、干扰食物吸收剂、泻药等减肥药，不存在严重的副作用。“五苓散”配合饮食疗法、运动疗法，减肥降脂效果很好。用法：“五苓散”每次10克，空腹温开水调服，服后饮温开水300毫升，1天3次，1月为1个疗程。 (2)耳源性眩晕(梅尼埃综合征)。耳源性眩晕是由前庭感觉器官、前庭神经节及前庭神经疾患所引起，少数可由外耳及中耳病变引起。耳源性眩晕中以梅尼埃综合征发病率最高，约占耳源性眩晕的64%，以中、青年女性为多。用法：“五苓散”每次6~9克，饭前1小时温开水调服，1天3次，1月为1个疗程。 (3)妊娠剧吐。中医将妊娠剧吐分为：脾胃虚弱型、肝胃不和型、痰滞型和气阴两虚型。“五苓散”适用于脾胃虚弱型，证见恶心、呕吐清涎、不食、口淡、神疲思寐、舌淡苔白。用法：“五苓散”9克，每次用粳米汤半杯调服，空腹，1天3次，连服7—10天。 (4)盗汗与自汗。睡熟时汗出、湿衣被，醒时则汗自止，多为伏热内扰伤阴、阳虚不能内守，汗从寐中出，称为盗汗，其常规治法当滋阴清热、收敛固涩。白天汗出，入睡后则汗自止，多为病后虚弱、阳虚或表虚不能卫外而自汗出，常规治法当扶阳益气固表。“五苓散”主要是调节脏腑，提高膀胱气化功能，使体内代谢排出水液为溲而不为汗，引导水液循常道自溲而出不外益肌表，达到止汗之功。服法：“五苓散”每次10克，用浮小麦30克煎汤为引调服，每天早晚各1次”10天为1个疗程。有原发病者当标本同治，如结核病需同时抗结核治疗，方能相得益彰。
青光眼是因眼内压升高而导致视神经乳头的萎缩凹陷与视野的相应缩小，如不及时治疗，视野和视力可以全部丧失。五苓散可通阳化气，行水化浊，可有效改善眼部的渗透压，从而促使眼部血液循环加速，减缓和改善眼内压，使眼压降低。据报道，有人用本方治疗慢性青光眼55例102只眼。服．药l周后，可明显降低眼压。
中心视网膜病 本病表现为中心视力减退、视物变形，病人自觉在注视点中央有一团暗影呈灰色或暗红色，偶尔为紫色或绿色。患病早期眼底出现黄斑水肿。五苓散对改善和消除黄斑水肿，促进眼部循环，恢复视力有很好效果。据报道，有人以本方为主，辅以维生素B、c治疗本病52例53只眼．结果痊愈4()只眼，显效7只眼．好转3只眼．．无效3只眼。。 肾炎水肿 水肿是肾炎发病过程中的一个典型症状，而五苓散有良好的通阳化气、行水消肿之效。据报道，用加味五苓片治小儿肾炎22例，结果浮肿全消l9例，2例减轻，l例无效。五苓散对营养不良性水肿、肝硬化腹水等皆有效果。脑积水本病为疑难重症之一。有人采用五苓散通过其宣畅气机的作用，促进全身体液循环以改善脑部渗透压，达到减轻脑压、消除积水之效。据报道，有人以本方治疗脑积水2例，例服用27剂，另1例服．用27剂后停药3个月又服l()余剂，2例均获治愈。 血管性水肿本病主要发生在皮下疏松组织．亦可伴黏膜水肿。其常呈较大面积界线不清的浮肿斑块，消退迟缓。并可引起呼吸道平滑肌痉挛，重时可致呼吸困难及窒息，亦可引起肠道黏膜水肿和肠道反应，引起腹痛，五苓散通阳化气，宣畅腠理，能有效改善机体内环境，使血管渗透压改变，水肿消除。无论是因外感引起，或过敏引起．或其他原因引起的血管性水肿，用本方加减治疗皆可取效。 荨麻疹该病表现为皮肤突然发痒，很快出现大小不等的鲜红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形。其病变主要发生在真皮浅层，有时也发生于黏膜，可引起呼吸困难或腹痛。五苓散可利水消肿，通阳透邪，祛风止痒，从而使机体代谢得以调节，有效改善真皮黏膜、呼吸道肠道的血管渗透压。使风团得以清除。临床可根据急性与慢性症状的不同随证加减。 一、蓄水 二、水逆 三、消渴(尿崩症) 四、失音 五、呃逆 六、癫痫 七、解颅(脑积水) 八、头痛 九、耳鸣 十、眩晕 十一、能近怯远证(假性近视) 十二、低热 按语：本案低热，脉证合参，当为湿困脾胃，遵“内经：必伏其所主，而先其所因”之原则，除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿，湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证，成因繁多，贵在审因论治，切忌妄投苦寒，否则，冰胃败脾，不一而足。 十三、背寒冷 孙会文医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。(湖北中医杂志1982；(4)：36) 按语：心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。
十四、脾虚外感(胃肠型感冒) 钱光明医案：王某，女，1岁3个月，1987年3月24日诊。患儿两天发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便4次，今晨泻下4次，尿少，舌淡苔白厚，指纹谈，体温36．4℃，证局外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表，方用五苓散：泽泻6克，猪苓、茯苓、白术各3克，桂枝2克，水煎服。 咳嗽 刘某，女，50岁。咳嗽5天，5天前突觉咽中不适，继发咳嗽、喘气、吐稠痰，色黄，1日前始觉鼻塞。平素不喜食凉物。脉数，舌红苔白稍厚。证属痰湿蕴肺，肺失宣肃。治宜健脾化痰，宣肺止咳。方用五苓散合麻杏石甘汤及三子养亲汤加味：泽泻20g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，炙麻黄6g，杏仁10g，生石膏15g，炙草8g，苏子6g，炒莱菔子10g，白芥子6g，五味子6g，牛蒡子6g。7剂，日1剂，水煎分3次服。 药后依然痰多，喘气有减。脉舌同上。守上方去五味子，加射干10g，桔梗10g，黄芩10g。7剂，日1剂，水煎分3次服。 药后述咳嗽已愈，但偶尔胸闷，咽略痒，尿微黄。脉微数，舌红苔白。守上方加全瓜蒌15g。7剂，日1剂，水煎分3次服。随访病愈。 咳嗽以宣肺化痰法治，人人皆知，而推求有无，合数法以治，非人人尽能也。患者素体脾胃虚弱，又受外感，初不自觉，后邪闭肺气，宣降失司，脾气上散之精，尽化为痰涎，阻滞气道而咳嗽发作。辨体质而用五苓散健脾化湿，以治生痰之源，此治本之策，化痰以利气为先，故用三子养亲汤，化痰中兼寓利气之功，法外法也。患者咯痰色黄质稠，已有化热之象，故用麻杏石甘汤，宣肺中寓清热之功。二诊去五味子之敛，加射干、桔梗、黄芩以增清热利咽化痰之力，药随症变；三诊邪已大去，加全瓜蒌，宽胸化痰，以收全功。 肢体麻木 吴某，男，53岁。双手手指、两手背、两大腿阴陵泉穴周围发木发胀约半年。半年前突发两手中指、无名指、小指俱麻木，其后半月两足背、两外踝上方、两阴陵泉穴附近也出现麻木、发胀，经拍X片检查诊断为：颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生，经某院治疗20余天后，疼痛缓解，但麻木依然，脉微数、略滑，舌红苔中根白厚、微黄。证属浊邪瘀阻，经脉不利。治宜利湿泻浊，养血活络。方用五苓散合桃红四物汤加味：泽泻24g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，桃仁10g，红花10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，厚朴10g，葛根15g，薏苡仁20g，细辛6g，威灵仙15g，独活10g。14剂，日1剂，水煎分3次服。 药后腿部麻木范围有所缩小，左小腿外侧麻木感消失，但大腿局部有麻木感，两足背麻木部位由固定变为游动，脉舌同上。守上方加杏仁10g。14剂，日1剂，水煎分3次服，服后诸症悉除。 气虚则麻，血虚则木，症情似虚，舌脉属实。观患者舌红苔中根白厚、微黄，知湿浊壅阻经络，日久肢体失养失用，而见疼痛、麻木、行走困难。治用五苓散加厚朴以运化壅浊，合桃红四物汤以活血通经，加葛根、薏苡仁舒筋祛湿，加细辛、独活等辛味之药，引入肝经，且其性辛窜，以舒筋脉、通关节。二诊加杏仁，以宣利肺气，通运全身气机。 头昏 徐某，男，23岁。高血压伴头昏3个月。3个月前无明显诱因觉头目终日昏沉。无恶心、呕吐、头痛等症。经某医院检查排除器质性疾病，诊断为高血压。脉弦，舌质红边瘀斑，苔白中微黄而厚。证属痰瘀交阻，肝阳上扰。治宜化痰祛瘀，兼平肝阳。方用五苓散合桃红四物汤加味：泽泻24g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，厚朴10g，桃仁10g，红花10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，法半夏10g，天麻10g，炒枳实15g，夏枯草15g，黄芩10g。14剂，日1剂，水煎分3次服。并嘱头痛随诊。 药后，头昏基本消失，大便质溏，每日1行。BP：134/90mmHg，脉弦，舌质红边瘀斑，苔白中微黄，边有齿印。守上方加干姜3g、黄连6g。7剂，日1剂，水煎分3次服。 药后偶头昏，大便质干，每日1行。手足心盗汗，BP：120/90mmHg，脉弦，舌质红边已无瘀斑，苔白中微黄。守上方加浮小麦30g。14剂，日1剂，水煎分3次服。药后，自觉已无明显不适，守上方继续服用。 患者除诉头昏外，余未诉其他不适，然而察脉观舌，可知头昏乃痰瘀交阻，清阳不升，脑窍失养，浊阴不降，元神之府不清，阻滞即久，扰动肝阳，上亢无制而致血压升高。诚如仲师所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”方用五苓散加法半夏、天麻、炒枳实以化痰湿，合桃红四物汤以化瘀通脉，加夏枯草、黄芩以清热。二诊因便溏加干姜、黄连辛开苦降，以清利肠中湿热；三诊加浮小麦以敛汗，至此邪气乃服。 |
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