五苓散证方理初探

五苓散证方理初探
一、方理：内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿。
二、初探：《素问·六微旨大论篇》云：“气之升降，天地之更用也。升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”在人体，生机之生长化收藏，一如天理。气血津液，概莫能外。阳气之出入，由厥阴而少阴、太阴，而少阳、阳明、太阳，循环往复，由太阳统御之矣。水液附丽阳气而行，随阳出入升降，亦如之耳。故太阳经者，水液之领袖，阳气之股肱也，是以机运之开、阖、枢三者，最为要旨。
水液流行出入，所由无非二者，窍与道耳。上窍为口鼻，下窍为二阴。此四者，宏观之窍，各由脏腑所司，与经络相连。更为紧要者，毛窍也，微观之窍耳。一名气门，气液宣泄之门户也。一名腠理，气液在表之隧道纹理也。一名鬼门，幽冥之门也。一名玄府，玄微之府也。毛窍遍及全身体表，由太阳经气温煦，行水液气化之要职。气液升腾至表，犹如地气上升为云，于此行阴阳转换，禀阳气而敷布全身，犹如天气下降为雨耳。毛窍之开合，至关重要。道者，三焦也，大者为经，小者为络，纵横密布，无处不有，广布于脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，乃气液出入升降之通衢也。三焦者，内连脏腑，外通毛窍，总由太阳经气之调控，分由心之温养、肝之疏泄、肺之治节、脾之转输、肾之化气主管，经由肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于二阴，又与宏观之窍紧密关联耳。《灵枢·本输篇》曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所与合者。”少阳者，手少阳三焦经也。三焦通于肺与肾，又属膀胱，而膀胱者，足太阳经之本也。
“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”（《素问·六微旨大论篇》）窍与道开合与疏利与否，乃水液运行之关键，其根结，在太阳经气总领之三焦气化是否顺利。太阳主开，开机失制，水病因起。太阳病，或可曰为三焦气化失职及诸窍开合升降失度为病之总汇也。如水气失升者，有麻黄汤证、桂枝汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、葛根汤证；水气失降者，有十枣汤证、大陷胸汤证、抵当汤证、桂枝去桂加茯苓白术汤证、猪苓汤证；升降尽失者，如麻黄连翘赤小豆汤证、五苓散证、苓桂术甘汤证、诸泻心汤证、小陷胸汤证。
五苓散证，仅为太阳水气病之一，其病机为中气偏弱，或宿有水饮，表邪入里未深，致水饮内停，三焦气化失责，阴阳制衡失序耳，与他水证有别耳。柯琴曰：“小青龙之水，动而不居；五苓散之水，留而不行；十枣汤之水，纵横不羁；大陷胸之水，痞硬坚满；真武汤之水，四肢沉重。水气为患不同，所以治法各异。”（《伤寒论翼·制方大法》）既为水液留而不行，则以通道之病为主也，疏畅三焦为治疗大法。五苓散便以消三焦停水为务。既开鬼门，又洁净府，合治太阳二法为一体也。曹家达曰：“五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者。”（《经方实验录·大陷胸汤证》）
茯苓色白，性平，味淡，入肺脾经，为本方君药。淡入脾，白入肺，故曰苓者，令也。通肺为助治节，理肺气而肃水道也。饮之入也，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布。脾主转输，肺主肃降，上下通调，斯为水运。张元素曰：“升降者，天地之气交也。茯苓淡，为天之阳，阳也，阳当上行，何谓利水而泄下？经云：气之薄者，阳中之阴，所以茯苓利水而泄下，亦不离乎阳之体，故入手太阳也。”（《医学启源·用药备旨》）手太阳者，小肠丙火，茯苓秉阳气而上升，性虽淡渗，必上行而后下降，非直下行也。茯苓着力于肺脾而畅通三焦，故其利水之由，并非仅偏于下焦一隅矣，因其清水之源委，而水气顺矣。仲景用茯苓治水之方遍及三焦内外，如治胸痹之茯苓杏仁甘草汤，治皮水之防已茯苓汤，治肾着之甘草干姜茯苓白术汤；治支饮之小半夏加茯苓汤、木防己加茯苓芒硝汤，治咳逆之桂苓五味甘草汤，治小便不利之栝蒌瞿麦丸、猪苓汤；治胃反之茯苓泽泻汤，治妊娠眩晕之葵子茯苓散，治咽中炙脔之半夏厚朴汤，治奔豚气之茯苓桂枝甘草大枣汤，治心悸头眩之真武汤，可知其运水之力无所不至耳，乃如刘完素所云：“茯苓之淡泄，能通水道走湿。”（《素问病机气宜保命集·泻痢论》）。
茯苓可调营而理胃，古人以为延年之上品仙药。张元素云：茯苓“其用有六：利窍而除湿；益气而和中；小便多而能止；大便结而能通；心惊悸而能保；津液少而能生。”（《珍珠囊·主治指掌》）中气足则脾运旺，水道利则浊液泄而精气至，故茯苓绝非燥药，而为滋润之品也。津液生则可通便结，亦可安神定志，无疑亦可平口渴，《名医别录》称其“止消渴”为首功。是故五苓散证之烦渴，茯苓正为其用尔。《外台秘要》裁消渴方，即以茯苓为主药：
消渴阴脉绝，胃反吐食方。茯苓八两、泽泻四两、白术三两、生姜三两、桂心三两、甘草一两（炙）。右六味，切，以水一斗，煮小麦三升，取五升，去滓，内茯苓等，煮取二升半一服八合，日再。（《外台秘要·消渴消中十八门》）
此方《千金翼方》亦录，名茯苓汤，即五苓散之加减方也。水聚中焦，废水浊液不泄，精气无以生化，则烦渴引饮。重用茯苓，分流其浸，渍去土安，津自能化尔。
茯苓又为安神定志之佳品。仲景用茯苓治烦躁、不得眠者共五方：茯苓四逆汤、猪苓汤、酸枣仁汤、肾气丸、柴胡加龙骨牡蛎汤，均与水气相关。盖土湿胃逆，相火升泄而犯神明矣。其证可见脾胃脉浮大而弦，或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干舌干咽干。缘少阴心主火，太阳小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，相火上腾，故烦躁闷乱，夜不能眠也。茯苓健补中土而分利水湿，湿去而相火自归其位，则神定而卧安。
上述茯苓之三大功效，正合五苓散证之治也，故为君药无疑。
猪苓为臣药。猪苓，淡、甘，平，降也，阳中阴也。入足太阳、足少阴经。性味与茯苓相仿，功效亦多相类。然茯苓色白，为阴中之阳，偏走于肺脾，入气分而上行为主；猪苓色黑，为阳中之阴，偏走于肾膀胱，入血而下降为主，两者相辅而成，合成疏理三焦水道之功。仲景用猪苓方仅二首：五苓散与猪苓汤，均二药相伍也。
泽泻为佐药。甘、咸、寒，味厚，阴也，降也，阴中微阳。入足太阳经、少阴经。于五苓散，其佐用之功有四：
一者，利小水。《素问·至真要大论篇》云：“咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”泽泻味咸则入肾，专泻肾经之邪，去旧水而养新水。膀胱为肾之腑，泻腑则脏自不壅。李东垣曰：“泽泻咸平气薄，引导浊阴之气自天而下。”（《医学发明·浊气在上则生（月真）胀》）故可通下焦遗沥，逐三焦停水，利小便不通，宣膀胱胞垢。无怪乎张元素谓之为“除湿之圣药也。”（《医学启源·用药备旨》）
二者，泄肾火。太阳经者属寒，而太阳腑者属火。膀胱者，太阳之腑也，三焦水滞，不能下通，水少则生火矣。此火乃相火也。水不利则火无同泄，行水所以泄火。泽泻用之于五苓散中，虽泄水，实泄火也。不然，二苓、白术泻水有余，又何必借重泽泻乎？泄火者，泄相火也。故李中梓云：“相火为邪，宜用泽泻，利水虽同，用各有别。”（《本草征要·脏腑用药》）
三者，除烦渴。《名医别录》云：“主补虚损、五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱三焦停水。”所谓“起阴气”或“强阴气”者，平抑相火而滋阴精不足耳。相火本之于肾，水热内郁，火乘土位，相火燔上，发为口渴烦躁。泽泻偏走下焦，专泻肾之浊垢，邪去则真火归原，真水自生，渴烦乃平。虽为利剂，实为润剂耳。
四者，平眩悸。饮家眩悸者，或为水气上凌，阳不上呈；或饮在心下，阻隔阳气下降之路。阳不根阴，升浮旋转，故悸怔而眩冒。泽泻泻其水，而通其阻；散其饮，则承其阳，阴阳相根，眩悸自平。仲景用泽泻治眩悸者二方：五苓散、泽泻汤，均泽泻、白术相伍，立于中土，畅阴阳之枢机矣。
白术为另一佐药。味苦而甘，性温，味厚气薄，阳中阴也，可升可降。入手太阳、少阴，足太阴、阳明、少阴、厥阴六经。《素问·脏气法时论篇》云：“脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。”治湿不理脾，非其治矣，白术甘苦而微温，理脾之大药也。脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以苦燥甘润为助，故以白术为佐。白术其味厚，补益脾胃之气，中气旺而水气健运而不滞也；其气薄，助地气上升，燥脾而升精，三焦顺畅，气得周流而津液生也；其味苦，性燥而化浊，和而不烈，降而不泄，补而不壅。升降相因，枢机流利，精升而浊降，积湿自化也。
土湿不运，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而热作，百病之来，莫不以此。土胜为顺，水胜为逆。五苓散证之根基原理是为脾虚，健脾化饮，升阳降水，调和阴阳，乃正治，白术之用正为此而设，以助茯苓强中也。若脾弱气下，正不压邪，可加人参，是谓春泽汤。
春泽汤源自元·许国桢所著《御院药方》，为宋代宫廷秘方。明·董宿《太医院经验奇效良方大全》有转引。
春泽汤：治伏暑发热，烦渴引饮，小便不利，兼治伤寒阴阳不分，疑二之间，最宜服此。泽泻（三钱）、猪苓（二钱）、茯苓（二钱）、白术（二钱）、桂心（一钱）、人参（一钱半）、柴胡（一钱）、麦门冬（一钱半）。渴甚去桂，加五味子、黄连各二钱。上（口父）咀，每服七钱，水一盅半，灯心二十茎，煎一盅，食远服。（《太医院经验奇效良方大全·暑门》）
元·危亦林《世医得效方》亦有春泽汤，为五苓散治暑之加减方：“治燥渴，去桂心，加人参，谓之春泽汤。”（《世医得效方·伤暑》）元·戴起宗《秘传证治要诀及类方》云：“即生料五苓散加人参一钱，名春泽汤，以五苓散和四君子汤，亦名春泽汤”（《秘传证治要诀及类方·拾遗门》）治伤暑、潮热及渴。其后医籍多载此方，以戴氏方为基准。无论有无柴胡、麦冬，加人参者，无疑矣，其意在运机升降，助气化逐邪生津。此理容当后论。
桂枝用为使药。其用为三：
五苓散证既见于外感，亦见于杂病。外感者，表里同病，今脉尚浮，身有微热而渴，乃表邪未全解，故用桂枝之辛，和肌表荣卫。多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是以汗润而解也。故云五苓散为散表之里药。解表邪于外，此其一。
水饮者，阴邪也。阳气不至，水湿不去。用肉桂少许，以甘温走表，交通内外，接引阳气入里，扶助药力下达，而逐三焦之湿浊也。此仲景“当用温药和之”之意矣。
许宏云：“五苓散中用桂者，亦用桂枝者，何耶？此两用也，若解表者，用桂枝；若专利水饮者，却用桂也。”（《金镜内台方议·治伤寒散方》）此论颇有其理，故为后医所崇。然当临证活用耳，有外邪者，桂枝固佳，如属内伤杂病，若水饮偏于表、上者，桂枝亦当优于肉桂。无论桂枝、肉桂，均宣太阳经气之药耳，可助阳化液，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出；下疏水道，通达膀胱，汩汩溺出。若论宣通舒展之性，桂枝为胜，且五苓散证为里之外证为主，故以桂枝更优，通阳以胜湿，此其二。
桂枝乃降逆气之要药。仲景常用桂枝治水气冲逆之证，方如：苓桂术甘汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝生姜枳实汤、桂苓五味甘草汤、五苓散、竹皮大丸、桂枝汤、桂枝加桂汤等。桂枝可通阳而顺气，故不但可解外，且能平降冲气，使水不上犯而下行，故能治水逆之证。
三、结论：本方机制：方药重在太阳，兼及太阴、少阴，疏理三焦，通阳化气，既开鬼门，又洁净府。茯苓主药，健畅三焦水道，偏走中上，辅以猪苓，偏走中下，泽泻平降相火，除肾湿，白术强中气，燥湿浊，共为佐药；桂枝通阳化气，沟通内外，兼降逆气，是为使药。玄府得开，太阳之经气得畅，净府得利，太阳之腑气得通，内外之浊邪皆可蠲矣。五药配置，至为紧密，不可或缺。