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【原文】 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（16） 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（17） 苓桂术甘汤方： 茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 【解析】 此论痰饮证在心下的证治。对“心下”之病位，历代医家见解不一，有的认为病在上焦，如徐彬《金匮要略论注》说：“心下非即胃也，乃胃之上，心之下，上焦所属。”有的认为是心包络，如赵以德《金匮方论衍义》说：“心包络脉循胁出胸下，《灵枢》曰：胞络，是动则胸胁支满。此痰饮积其处而为病也。”有的认为是中焦脾胃，如尤怡《金匮要略心典》说：“盖痰饮为结邪……内属脾胃。”有的认为隔膜中，如唐容川《金匮要略浅注补正》说：“心下者，隔膜中也。”有的认为是三焦，如曹颖甫《金匮发微》说：“夫胸胁支满，属手少阳三焦，三焦水道不通，乃病支饮……仲师所出方治，皆用苓桂术甘汤者，则以饮邪初起，水气仅在三焦而不及内脏。”几种观点都各有其理，但从仲景原文冠以“痰饮”，结合苓桂术甘汤方药分析，“心下”之病位理解为中焦脾胃更为妥切。脾胃位居中焦，属气机升降之枢，饮停中焦，必然阻碍气机的升降，浊阴不降，气机不利，则胸胁支撑胀满；清阳不升，则目眩。饮停中焦，故用苓桂术甘汤温阳以利水。方中茯苓淡渗以利水，桂枝温通阳气，白术祛湿健脾，甘草和中益气，同为补土制水，温化痰饮之剂。 【应用】 联系《伤寒论》67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本方证的基本病理是脾阳不运，饮停中焦。辨证要点是心下逆满，气上冲胸，或胸胁支满，头晕目眩，心悸气短，咳喘，呕吐清水痰涎，小便不利，舌胖淡润，苔白滑，脉沉紧。 本方证多具发作无定时之特征。在发作时，各症状增剧；病休止时，各症状大减。如发眩晕，则时作时止，起则较甚；发目疾时，头目疼痛，乍作乍止，夜或转剧；发痰饮咳嗽，在晨起或夜间较剧等。 本方对水气上逆，格阻清阳所致的眩晕，疗效显著。如梅尼埃病，以眩晕互作，泛呕欲吐，倦怠嗜卧，耳中蝉鸣，甚则天旋地转，不能坐立，苔白腻，脉濡润为用药指征，合泽泻汤，效更佳。如周正义等［1］用苓桂术甘汤加减，配合鼓室内注射地塞米松治疗梅尼埃病89例，药用茯苓10g，桂枝9g，白术10g，甘草6g，丹参15g，葛根15g，泽泻8g，远志6g。湿热重者加木通、车前子；恶心呕吐者加竹茹、代赭石；冷汗、面色苍白者加党参、黄芪；头痛重者加川芎；夜眠差者加酸枣仁；耳鸣、重听者加生葱、石菖蒲；脘闷不适加肉豆蔻。结果：89例病人中3～5天治愈的73例；7天以上治愈的6例，10例无效，总有效率88.76%。对高血压、脑动脉硬化、椎－基底动脉缺血性眩晕，以头昏目眩，心悸怔忡，夜寐不宁，舌淡苔白，脉沉弦为用药指征，若伴头痛者，可加川芎、僵蚕、地龙等。脑震荡后遗症眩晕属阳虚痰饮中阻者，宜本方加活血通络之品。 对慢性支气管炎，咳喘，症见咳嗽多痰，痰白而黏，胸脘闷胀，喘促气短，舌苔白腻，脉滑者，宜本方加味治疗。若痰喘，痰稀薄难咯出，是或作呕，可加干姜、细辛、半夏；属肾虚水泛为痰，浮阳冲激作嗽，可加紫石英、牡蛎。对慢性咽炎，表现为从咽至胸中有堵塞感，心下逆满，或心下悸，胃部有振水声者，本方加半夏厚朴汤也常获效。此外，以本方加人参、附子、五味子、丹参治疗心力衰竭，加黄芪、防己、丹参治疗心包积液，辨证属阳虚痰饮者，均获良效。刘福信等［2］应用生脉散合苓桂术甘汤治疗慢性肺心病心力衰竭患者30例，并与西医常规治疗25例对比。组方：红参12g，麦冬12g，五味子10g，茯苓15g，白术10g，桂枝10g，甘草6g。结果：治疗组显效11例，有效14例，无效5例，总有效率83.33%；对照组25例中，显效4例，有效7例，无效14例，总有效率44%。 治疗消化系统疾病，如慢性胃、十二指肠溃疡，胃炎，胃下垂等，以胃脘部怕凉风，心下逆满，胃部有振水声等为用药指征。胃脘部冷痛者，可合甘草干姜汤；脘腹胀满甚者，可合枳术丸；反酸吐涎者，可合吴茱萸汤。若胃脘窒痛引起失眠，宜本方与温胆汤合用，再加川芎、远志。此外，田莉婷等［3］用苓桂术甘汤加味治疗肝性胸水35例，症见咳或不咳，伴气急，胸闷，平卧后加重，小便少，下肢水肿，腹胀大，见肝掌，蜘蛛痣等，舌淡苔白，脉沉。方用苓桂术甘汤加味：茯苓30～60g，生白术20～50g，桂枝10～15g，白芥子3g，生麻黄10～20g，甘草3～5g，大腹皮15～20g，桑白皮10～15g，桔梗5～6g，丹参10～15g，大枣4枚。结果：显效29例，有效5例，无效1例，总有效率97.14%。 治疗泌尿生殖系统疾病：黄伟明等［4］治疗老年髋部骨折术后尿潴留32例，症见术后出现小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满及膀胱叩诊区明显浊音。方用苓桂术甘汤随症加减，3天为1个疗程，治疗2个疗程后痊愈26例，好转5例，无效1例，总有效率96.9%。 苓桂术甘汤也能治目疾，如结膜炎、角膜炎、视网膜炎，症见不耐久视，久视昏暗不清，或生云翳，昏暗赤痛多泪，眼睑不肿，如肿则眼睑之皮色淡白不热者。周爱娟［5］治疗中心性浆液性视网膜病变108例，其中脾虚寒湿型，除眼部症状和体征外，常有明显疲劳为诱因，自觉疲劳乏力，口淡乏味，舌淡边有齿痕，苔薄白腻，脉细滑。予苓桂术甘汤合五苓散加减：茯苓12g，桂枝6g，白术9g，猪苓9g，泽泻9g，薏苡仁12g，车前子15g（包煎），丹参20g，茺蔚子15g，枳壳6g，甘草6g。恢复期酌减猪苓、泽泻、车前子等利湿之品，重用桂枝，加黄芪、党参等温补脾阳之药；渗出难以吸收者加用桃仁、红花、海藻、昆布等活血散结之品。结果：治疗组总有效率89.83%，对照组总有效率74.07%，治疗组疗效优于对照组。 【病案】 腰痛（肾积水） 王某，女，55岁，工人。1989年12月19日就诊。主诉：渐进性腰痛近半年。病史：近几年来经常腰痛，呈渐进性加重。1989年4月，因腰痛加剧，并伴小腹痛，口干苦，发热，体温37.5～38℃，住进某医院治疗，住院期间连续检查3次B超诊断为：右肾囊肿、右肾积水，经抗生素治疗月余，因未见效而出院改用中药及敷膏药治疗，症状有所缓解，腰痛有所减轻。10月因再发热住入某医院，经B超、肾脏摄影等项检查，确诊为左肾积水、右肾萎缩，功能丧失，并拟手术切除右肾，因考虑患者当时全身状态欠佳及本人不同意而出院。后虽经多处求医，症状仍加重，故于12月19日余处求诊。检查：患者形体消瘦，面色晦黯，精神倦怠，舌质淡体胖，苔薄白，脉濡数。肾区叩痛，未扪及包块。尿常规：蛋白（＋），白细胞1～3；B超检查显示：右肾萎缩，左肾积水，皮质变薄。诊断：腰痛（肾积水），脾肾阳虚、水泛为痰。治疗：温补脾肾，化气行水。处方：桂枝25g，茯苓25g，白术15g，丹参25g，桃仁15g，香附15g，白芍25g，续断15g，桑寄生15g，黄芪25g。6剂，日1剂，水煎服。 12月25日二诊：服药后自觉身体较前轻松，腰痛减轻，尿常规恢复正常，效不更方，继服10剂。 1月5日三诊：患者因日前着凉而感到咽喉燥痛，腰痛略反复，舌淡边尖红，脉弦滑。处方：金银花25g，连翘15g，桔梗15g，牛蒡子15g，寸冬15g，茯苓25g，白术10g，生甘草15g。 1月11日四诊：患者咽喉燥痛感消失，仍感轻微腰痛。B超检查示：右肾萎缩，左肾积水较前明显减少。更主以温补脾肾，化气行水兼活血。处方：桂枝15g，茯苓25g，白术15g，生甘草15g，丹参25g，桃仁15g，红花15g，香附25g，续断15g，当归15g。 2月6日五诊：自觉症状基本消失，B超检查左肾正常。嘱患者避免过劳，改服肾气丸以巩固疗效。半年后追访，查B超左肾正常、右肾萎缩。（郑玉清医案） |
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