《伤寒论》水气辨析

乐山有大佛 2017-01-15

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“水气”始见于《内经》，后世诸医家均有论述，然各医家笔下的水气却有水肿、水湿、痰饮、肾水等不同称谓。“水气”在仲景《金匮要略》和《伤寒论》中均有提到，但含义不尽相同。各医家对水气的注解也是仁者见仁、智者见智。本人通过阅读《伤寒杂病论》的有关资料，对《伤寒论》水气的涵义、致病特点及治疗颇有所感。

1 含义

1．1 张仲景之水气

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇中详细论述了水气病的分类、发病机理、治法。该水气病类似于今之所说的水肿，指肺脾肾阳虚、水代谢障碍、水潴留，泛溢于肌肤而致的以颜面肢体浮肿为主症的疾病。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十一》说: “妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》又说: “饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，将水饮停于四肢而使肢体肿重归为溢饮。

《伤寒论》明确提及水气的条文共有四处，有“伤寒，表不解，心下有水气”的小青龙汤证; 有“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气”的生姜泻心汤证; 有“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”的真武汤证; 有“大病瘥后，从腰以下有水气者”的牡蛎泽泻散证。因《伤寒论》有“详于前而略于后”及“详于后而略于前”的特点，水气致病隐含于很多条文当中，如第65条茯苓桂枝甘草大枣汤证，第67条茯苓桂枝白术甘草汤证，第71、73、74条五苓散证等等。

同样是张仲景的著作，同一名却有不同的含义。《金匮要略》中水气即为水肿病，《伤寒论》中的水气却是可流于身体各部的“水邪”“湿邪”，是有形的变动不居的实邪，类似于病理产物或致病因素。

1．2 古代医家之水气

古典医籍中，多有提及水气，然意义亦有不同。《素问·评热病论》“诸有水气者，微肿见于目下也”意指水肿; 《意林》卷五引汉·任奕《任子》“木气，人勇; 金气，人刚; 火气，人强而躁; 土气，人智而宽; 水气，人急而贼”，概指五行中的精气; 宋·张虙《月令解》卷九: “鼽嚏之疾，亦水气所成”，概指寒的水气; 汉·华佗在《华氏中藏经·卷中·论水肿脉证生死候第四十三》中有“十水”的病名。“水有十名具于篇末。一曰青水。二曰赤水。三曰黄水。四曰白水。五曰黑水。六曰玄水。七曰风水。八曰石水。九曰里水。十曰气水。”此指一种水肿病; 隋·巢元方在《诸病源候论·水肿病诸侯》中多次提到水气如“脾胃虚弱，使水气流溢，盈散皮肤，故令遍体肿满，喘息上气，目裹浮肿，静脉急动，不得眠卧，股间冷，小便不通”令有“水气不散，流溢肠外”，“水气结聚于内，乃腹大而肿”“肾主水，肾虚则水气妄行，水气溢于皮肤”“水气停聚，在于心下”，此指体内因各种原因所致水湿，有水肿，有腹水，有肾水等。

1．3 近现代医家注解

刘渡舟在《伤寒论临证指要》中指出: 古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲: “水寒相搏，肺寒气逆”;也有人认为，水气即是水饮，如钱天来注“水气，水饮之属也。”我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。

喻嘉言在《尚论篇·太阳经下篇》对小青龙汤之水气注曰“风寒不解，心下有水气，水即饮也，水寒相搏，必……”; 柯琴在《伤寒来苏集》注小青龙汤之水气有“水气者，太阳寒水之气也。太阳之气在天为寒，在地为水”。可见喻嘉言之水气即为水饮，柯琴之水气为寒水之气。

1．4 广义狭义水气

笔者认为，水气有广义和狭义之分。广义之水气包含单纯的水饮和水饮与寒、热气的结合。水气当“水饮”解时，本身为中性的，无寒性与热性之别，如《伤寒论》第28条的外感水湿、停留中焦之桂枝去桂加茯苓白术汤证。如果水气与寒气相合则为水寒之气，如小青龙汤证、真武汤证、生姜泻心汤证等，均为“水气乘寒气而动之故也”(尤在泾在《伤寒贯珠集·少阴篇》对真武汤证的话) ; 水气与热邪相合为水热之气，如水热结于膀胱的五苓散证、虚热与水结于下焦的猪苓汤证、湿热滞留下焦的牡蛎泽泻散证、少阳热邪与水气结于胸胁的柴胡桂枝干姜汤证。

狭义之水气即为寒水，也就是水寒之气、阴寒之水。如小青龙汤证、真武汤证、生姜泻心汤证等的水寒之气为患就属于狭义之水气。

《伤寒论》中的水气大多为阴寒之水气，少部分不是寒水，这在张仲景的利水治则上亦可证明。《伤寒论》中利水的方剂有许多，按其功能有温振肾阳以利水的、有温通脾阳以利水的、有疏肝理气以利水的，但同时亦有宣肺清热以利水的、滋阴以利水的和泻下实热以利水的，另外还有综合性的及和平轻缓利水方。总不外乎温阳，清热，和平利水，恰似针对于寒性、热性、中性水气而设的。笔者认为，和平轻缓的利水之剂桂枝去桂加茯苓白术汤为利水之基本方，为治广义之水气的总方。其中的白术、茯苓、芍药，这三味药可以与其他药物配伍，组成不同性质的利水方剂。

2 成因

《伤寒论》中水气的成因主要有: ①素体虚弱，卫外不固，复感寒邪、水湿，水寒相搏，津气不能畅行，则水液代谢失常; ②风湿邪气入侵，痹阻筋脉; ③太阳病误用汗法、吐法，伤及人体津液、阳气，致使津液不布、代谢失常或误用下法伤及中阳致使肠鸣腹泻; ④久病迁延不愈，正气日渐虚损，脾肾阳虚终致水饮停聚; ⑤大病后，正气未复，气化不能畅行，胃气不胜新谷，致使水湿壅滞; ⑥少阴受邪，不能主水，致少阴寒化，肾水上泛。水气的形成，主要与肺、脾、肾、膀胱及三焦功能失常有关，在经则主要涉及太阳经、太阴经和少阴经等。总的来说，水气的产生由各种原因引起体内水液运化失常所致。水液在体内不能进行正常的运化，导致水停气阻或气阻水停，聚而为邪则形成水饮邪气。

3 致病特征

《素问·逆调论篇第三十四》中有“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也，肾者水脏主津液，主卧与喘也”，可见水气是循着津液运行的道路而流动的。水气作为机体内部产生的一种病理产物及致病因素作用于人体可有不同的临床表现: 寒水射肺，则为咳有微喘、发热不渴; 停于胸胁，则干呕、引胁下痛; 上干清阳，则气上冲胸、起则头眩; 上凌于心，则为脐下悸，欲作奔豚; 阻滞于胃，则为呕逆、心下满微痛、水入即吐之水逆、伤寒水厥; 下注大肠，则腹中肠鸣下利; 蓄于膀胱，则腹满胀痛、小便不利;泛溢肌肤、骨节，则身体痛、骨节痛、腰以下肿。在脉象上则有脉沉、脉沉紧、脉浮、脉浮数。另外还有兼症、或然症，如水气停聚，致使津液、阳气敷布失常引起的口渴、肢冷、痞满、眩晕等症状。

4 治疗

水气作为致病因素(病理产物) 可以与寒邪、热邪等相合而引起各种不同的病变，继之产生不同的临床症状，因而又有不同的治疗原则和治疗方法。

4．1 张仲景治水之法

张仲景在《金匮要略·水气病脉证并冶第十四》指出: “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”在《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出: “病痰饮者，当以温药和之。”可见“发汗，利小便”“攻逐水饮”“以温药和之”是张仲景祛除水邪的常用之法，现在临床应用亦屡屡显效。

《伤寒论》对水气的治疗分散六经病各条文中，其治疗方法看去虽未明言，实则更为详备。如解表蠲饮法，温阳( 心阳、脾阳、肾阳) 利水法，温胃利水法，育阴利水法、化气解表利水法、辛热逐水法，和胃消痞法，调畅气机法、攻逐水饮法、温阳止利法等等。

4．2 治疗上、中、下三焦水的方剂与应用

《伤寒论》中治疗上焦水的方剂有小青龙汤、十枣汤、麻杏石甘汤等。此类证型多为实证、表里同病，治疗上用麻黄、桂枝发汗解表，姜枣、芫花、大戟化湿、逐水，既可外解表邪又可内化水饮，通过汗法、下法使水气排出。现代多用于治疗痰饮、哮喘。

治疗中焦的有桂枝去桂加茯苓白术汤、生姜泻心汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、柴胡桂枝干姜汤等，此类方证多为中焦阳虚，阳虚气化不利，水液停聚。治疗上张仲景善用生姜配附子温通肾阳、健运脾气，白术、茯苓、芍药健脾柔肝、淡渗利水，桂枝、姜、甘草温通阳气、助阳气化，通过药物之间的协同作用以壮心阳、健脾气、复胃气、温肾阳，使人体正气恢复、阳气充盛。阳气盛则能治水，体现了“病痰饮者，当以温药和之”之意。现代多用于治胃脘痞痛、腹痛、痰饮咳喘、心悸、胸痹、水肿、眩晕、胁痛。

治疗下焦水有茯苓桂枝甘草大枣汤、真武汤、甘草附子汤、猪苓汤、附子汤、牡蛎泽泻散等。下焦水多为脾肾阳虚，水气內停，或蓄于膀胱或归于四肢或下迫大肠。用药上多用附子、白术健脾温肾，正所谓“通阳不在温，而在利小便”，茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水，治疗以温肾阳、治肾水为主，使膀胱气化、小便通利，水邪从二阴排出或涩肠止利。现代多用于下痢、淋证、癃闭、水肿、腹胀、痹证。

三焦水气不利则以五苓散为主。五苓散中桂枝通阳利水，白术健脾利水，茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻清热利水，集多种作用和缓的利水药于一方，从而达到通阳化气、输布三焦津液之目的。现代应用: 五苓散主要用于外感病中汗出或下利，大量水分丧失，轻度脱水的同时又有气化失司，局部停水的疾病。

综上，水有形，气无形; 水随气走，气附于水。两者相合通过三焦水道可致全身疾病，正如小青龙汤证所云: “干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘。”水气致病繁多，临床常见，故对其深入研究以便更好地指导临床应用是非常有价值的。