６８苓桂术甘汤加减案17条——刘渡舟医案1 吴媪，65岁，患有冠心病，近来颈旁之脉管胀痛为甚，而且有时跳动，令人不安。切其脉弦，视其舌水滑，结合心脏悸动与胸满憋气等证，辨为“水心病”而使血脉不利。为疏：茯苓30克，桂枝12克，白术10克、炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛痊愈。由此证明，苓桂术甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。《伤寒论临证指要》 论：颈脉管胀痛，时有跳动，这不是人迎穴吗？苓桂术甘汤，所谓通血脉消胀痛胀者，皆因泻水则降逆之功也。 2 山西大同王君，相见于山阴精神病院。其人面黑如煤，自诉：胸满短气，有时憋闷欲绝，不能登楼爬高坡，心悸时兼见“早搏”，西医诊断为“冠心病”。 余切其脉沉弦而结，舌苔水滑。肤面色黑是为水色；脉沉是为水脉；舌苔水滑，气不化津而为水候。今色、舌、脉皆反映水邪为患，则知胸满短气等证，而为“水心病”无疑。 治当温心胸之阳气，伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克，茯苓30克，白术10克，炙甘草10克。此方服至五剂，胸满转舒，气息变长，揽镜自照，面黑变淡。 患者服药见效，信心倍增，连服此方，约服五十余剂，这一严重之“水心病”，霍然而愈。《伤寒论临证指要》 论：同是水气病，本案患者是沉弦，有的是沉紧，有的是濡缓，有的是脉滑等各不相同。《难经》十难：一脉十变者，何谓也？然：五脏各有邪，刚柔相逢之意也。 3 北京李某某、男，46岁，患心悸气短，多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。叠经中西治法而病不愈。切其脉沉弦，视其舌水滑欲滴。乃问之曰：“心下有上冲之气否？'曰：“病发时颇为明显”，而悸与胀亦从此时出也。余辨为“水心病”血气不利之重者。乃用桂枝15克，炙草10克，茯苓30克，白术10克，先令服七剂，左颈血管胀痛与心悸气冲良已。效不更方又服七剂而获全功。《伤寒论临证指要》 ４ 叶某某，女，53岁，患心悸与胸中憋气证，而右手五指麻木为甚。切其脉弦，按之而软，视其舌淡，苔则水滑。此“水心病”也。所以手麻者，心阳不煦，血气不充，流行不利也。乃用桂枝12克，茯苓30克。炙甘草10克，白术10克。此方连服十剂，胸不憋气，手麻不发，心悸亦安。《伤寒论临证指要》 5 张某某，男，62岁，每晚则胸满憋气，后背既凉且麻。切其脉弦，视其舌水，辨为“水心病”而阳气不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白术10克，茯苓30克。嘱服七剂背寒与胸满俱减，照方又服七剂，病已近愈，因其阳气浇漓，为疏：附子20克，白术20克，茯苓40克，白芍15克，生姜20克，桂枝20克，蜜为小丸，以资巩固。《伤寒论临证指要》 论：脉弦为肝脉，是滋阴疏肝，还是泻水燥土，以培木根。此不是水心病，而是水气旺而阳气格，气逆则胸满，少阴之寒盛，太阳之阳虚，所以后背发凉。苓桂术甘汤，泻水燥土，以疏木弦。水泄则气行，心火下降，少阴自能化温。 本案加人参，就是附子汤，加生姜就是茯苓甘草汤，加桂枝就是苓桂术甘汤，就是泻水以建中，和其阴阳，水泄气降而阴阳和，则病愈也。泄水行气，寒水化温。 6 徐某某，女，38岁。自觉心下有气上冲于胸，胸满心悸、头目眩晕，不敢移动，西医诊为'美尼尔”内耳病，然治疗无效，始求中医诊治。切其脉沉弦，视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的“水心病”。头为诸阳之会，反被水寒阴气羁糜，所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”是也。方用桂枝12克，茯苓30克，白术10克，泽泻20克，炙草6克，连服十数剂而愈。 通过以上的治验，可以看出“水心病”有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛；水气冲心的“气上冲证”；寒凝气滞的 “短气”与“胸中憋闷”证；卫气不利的手发麻，清阳不上的“头目眩晕”证等。 苓桂术甘汤治疗“水心病”而独树一帜，效果非常令人满意，至于它的证候表现，据临床观察已超出仲景所述，今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究，证明此方具有一定的抗心脏缺血；抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看，苓桂术甘汤是治疗“水心病”的王牌，临床之士不得忽视。《伤寒论临证指要》 7 1990年，我带研究生在门诊实习，一老温患心脏病多年，最近续发咳喘，面目浮肿，小便则少。服药虽多，然面肿一直未消、余切其脉弦、视其舌则胖，苔则水滑。此证心阳虚于上，水寒之气得以上冲，凌心则悸，乘肺则咳喘，三焦通调不畅，则小便不利，水气不行，是以面肿。治当温心阳、利肺气，使三焦通畅，小便一利，则面肿可消。方用茯30克，桂枝12克，杏仁10克，炙甘草6克。患温见药只四味，面露不信，然服至五剂，小便畅通，诸证皆减，又服五剂面已不肿。 本方减白术加杏仁名苓桂杏甘汤用治“水气上冲”，水寒迫使肺之宣降不利，不能通调水道，疏利三焦，而出现咳喘，面目浮肿，小便不利等证。《临证指要》 8 曾治一李姓，为八旬老翁，身体犹健，不需儿女，生活尚能自理。人冬以来，时发胸满，气逆作咳，咳吐白色痰涎较多，周身酸懒，不欲活动。 切其脉则弦缓无力，视其舌苔则白腻而厚。余辨为“水心病”而阴霾用事，兼挟水湿之邪为患。湿性黏腻，阻塞气机是以胸满；湿生痰浊，上阻于肺则咳嗽多痰。 治当通阳化饮，兼利水湿邪气，方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，苡米12克。 此方服至六剂，痰少嗽轻，胸次开朗，症状减轻，又续服六剂，爽然而愈。 按语：本方减白术、甘草，加杏仁、苡米名苓桂杏苡汤用治“水心病”兼挟湿浊之邪，水与湿虽不同性，但往往相因而生。其证多以心悸气短，咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，周身酸楚，不欲饮食，小便不利为其特点。《临证指要》 9 山西曹某，年届不惑，患“水心病”，右胸时发针刺状疼痛。余认为此证援例用苓桂术甘汤通阳下气有余，对通脉活络似有不足，乃于方中加茜草10克，红花10克以活血通络；减去白术。甘草壅滞之性。此方服至五剂，胸中刺痛快然而瘳。如果兼血压高者，再加牛膝12克，效果令人满意。 按语：本方减白术、甘草加茜草、红花，名苓桂茜红汤用治“水心病”兼见胸中刺痛，控及后背，血脉瘀阻不通。《临证指要》 10 北京燕某某，男，56岁，患“水心病”而咳、久则呕恶欲吐，睡眠欠佳，脉来弦滑，舌苔白腻而厚。余辨为内湿痰浊所致。乃用基桂术甘汤另加半夏25克、陈皮10克，服完七剂则呕恶、少寐等证立已。 按语：本方加半夏、陈皮名基桂二陈汤用治“水心病”而痰浊又多，令人咳、呕、不寐，头目眩暈不止。《临证指要》 论；本条医案，属于痰饮病。脉弦滑，呕恶欲吐，皆为痰饮主症。苓桂术甘汤，泻水燥土，半夏、陈皮破气降浊。 11 山西郭某某，男，68岁。患“水心病”而后背恶寒酸楚为甚。切其脉沉，舌质淡嫩、舌苔水滑。余辨为“水心病”而阳气虚，背为阳之府，是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂术甘汤另加附子12克，服七剂背恶寒不发，而“水心病随之良效。 按语：本方加附子名苓桂术甘附汤用治“水心病”而后背恶寒与酸痛。《临证指要》 12 陈女，45岁，患心悸、胸满、憋气等“水心病”见证。而小便不利，脚膝作肿，按之没指，行路发沉。脉来沉，舌苔水滑，辨为“水心病”而不能通阳化气行水，小便不利，聚而为肿也。乃用五苓汤而重用桂枝、茯苓、泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消退。 按语：本方减甘草加猪苓、泽泻名五苓汤用治“水心病”兼见下肢浮肿，小便不利，阳虚不能化气行水之证。《临证指要》 13 张某某，女，52岁，患“水心病”心悸而颤，胸中发空，气不够用。切其脉弦；但按之则软，舌质淡嫩。辨为水心病”而宗气复虚之证。乃用苓桂术甘汤另加党参20克服至七剂则心胸不觉发空、心悸与颤俱安。《临证指要》 按语：本方加党参名苓桂术甘参汤用治“水心病”心悸而胸中发空，气不足息，脉弦按之而软。 由上述可见，苓桂术甘汤加减之法为多，限于篇幅，不能-—列举，一隅三反，触类旁通，则庶几近之。《临证指要》 论；证为土湿，脉为木弦。澡不是以脉疏木，而是以证解脉。 14 曹某，女，43岁。胸胁发满，入夜为甚，头晕目眩，心悸气短，嗳气频作，心烦易怒，来月经时，小腹作胀，面色薰黑，舌苔水滑，脉沉弦。用苓桂芥甘汤加香附，六剂后胸胁不满，嗳气不作，其余各症也明显减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂，又加香附、郁金等药调治而获痊愈。 按语：苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气，名日苓桂芥甘汤，主治水气兼挟肝气上逆。《临证指南》 １５ 汤某，40岁，教师。1983年8月10日初诊。病者素体偏胖，痰多。最近发作头眩晕，欲呕吐，心悸动而烦，肢冷形寒，大便稀软，甚则腹痛泄泻，脉缓而弱，舌苔白润。处方： 茯苓15g 桂枝10g 白术10g 法半夏10g广陈皮10g 炙甘草5g 嘱服2剂 水煎服 二诊：8月12日。服2剂后，自觉眩晕有所缓解，心慌悸动仍作，大便仍稀，出汗，脉缓弱，舌白润。守原方加天麻10g，柏子仁10g，刺葵藜10g，嘱服5剂。 三诊：8月17日。服前方后，眩晕基本控制，惟头痛怕风，脉舌如前。守8月10日方加川芎6g，羌活5g，刺葵藜10g，服5剂后，诸症悉平。一年多未复发病。 「按」本案素体偏胖，属脾虚痰湿之体。眩晕发作系体质之内因，体虚容易招致外感，故原方中加祛风药，未易方而病愈。《伤寒实践论》 16 梅某，女，41岁，工人。1985年4月5日初诊。病者头眩晕，卧床不起，睁眼则天旋地转，恶心呕吐，不能食，白带多而清稀。西医诊断为梅尼埃征。多次住院治疗，每年发作二三次。缓略弦，舌苔白润，面色清淡。处方： 茯苓20g 桂枝10g 白术15g 炙甘草10g鹿角霜15g芡实20g 萆薢10g 嘱服3剂以观动静。 二诊：4月7日。患者告谓，服上药1剂则眩晕、呕吐等症明显减轻，精神倍增，食纳增加，白带减去十之八九。要求服原方，脉缓，舌白润。继用上方3剂，一切恢复如常，照常上班。《伤寒实践论》 17 吴，女。43岁，营业员，1963年8月10日就诊。病者患眩晕多年，每年必发多次，轻则三五天，重则十天半月，眩晕发作时头昏，眼花，胃反欲呕，卧床不起，耳鸣，食纳减，神疲乏力，稍弦，舌红少苔，但舌面湿润，伸出舌头即流清水。查阅以往所服诸药均为平肝息风药，如夏枯草、石决明、菊花、钩藤、天麻之属。如从脉弦、舌红少苔看，用以上药应当取效，为何久治不愈？仔细分析，病症眩晕，脉弦舌红苔少，说是阴虚肝旺，亦无不可，但其舌面滑润，涎如涌泉，因而一改前非，从温痰论治。处方用苓桂术甘合二陈汤： 茯苓20g 桂枝10g 白术10g 炙甘草6g 法半夏10g 广陈皮10g 嘱服2剂，以观其效。 二诊：8月12日。病者服上药奇效，自谓近半年来，少有的头脑清醒，如病之初，精神舒畅，食欲倍增，口不干，二便调，脉息平和。但因未能见到我，遂请他医诊治，仍进前钩藤、菊花、天麻、夏枯草类药。进1剂，当晚又眩晕欲倒地，不能起坐，遂停原药而来求治。观其前后服药的反复，用苓桂剂取得显效，故仍改用8月10日方，嘱服5剂后，再来复诊。 三诊：8月18日。病者服上药后，一切如常，精神振作，食正，二便平调，睡眠安宁，有力，舌红润薄苔。拟用六君子汤加黄芪、白芍、炒谷麦芽、炒鸡内金等味，嘱服数剂巩固疗效。一年后，告知病症如失，恢复健康。 按：书云“无痰不作眩”和“无虚不作眩”，这是经验之谈。实践证明，虚与痰并存而致眩者居多。“虚”，理所当然是阳虚，只有中阳虚，痰湿始内生。（诚然，肾阳虚而作眩者，亦有其例）因为中阳不足，水气上凌，故眩晕而作。例一显然是水上凌心，以头眩、心悸为著；例二以脾胃阳虚，既有水邪上泛为眩，又有水湿下趋而为带下；例三的病机仍属中阳不运，但舌红苔少，而前医屡用平肝息风药，罔效，故试从温阳化饮之方试治，思路是对的，疗效也是显著的。然2剂之后，医又以平肝息风药，使之病复 原样，停服后又用温阳化饮竣功。可见诊断正确与否，疗效天壤有别。为何舌红苔少，而用温药有效？此间应当从机体素质寻求答案。患者素体阴虚，而犯痰饮水湿证，这种常中之变，临床鲜为人知，故屡用平肝息风无效，当改用温中化饮，则病去如剥蕉。体质与病机在常理之中是统一的，而个别病人也可以不一致，这只有在实际病例中才能知晓，不能把它当成普遍规律。《伤寒实践论》 |
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