「主之」病案一则| 医案

1

病例概况

陆某某，男，42岁

形体肥胖，患有冠心病心肌梗死而住院，抢治2月有余，未见功效。

刻下症：心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲、心悸而胀痛不休。舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。

刘老辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之水心病。

处方：茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草10克
此方服3剂，气冲得平，心神得安，心悸、胸痛及颈脉胀痛诸症明显减轻。

但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证，乃于上方加附子9克，肉桂6克以复心肾阳气。
服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳。

再于上方中加党参五味子各10克，以补心肺脉络之气，连服6剂，诸症皆瘥。

2

按  语

此为刘渡舟先生医案。

本案冠心病为水气上冲之所致，刘老名之谓“水心病”。总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候。临床辨识此病，当注意色，舌、脉、证的变化如下：

望色：多见面色黧黑，此为“水色”。病重者，在额、颊、鼻柱、唇围、下颏等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名为“水斑”。

察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。

切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重时见脉结代或沉伏不起。

辨证：①有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。

           ②胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。

           ③心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。

           ④短气，表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。

治疗水气上冲之“水心病”，首选苓桂术甘汤。
《伤寒论》第67条，“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。

苓桂术甘汤有两大作用：①温阳下气而治心悸，胸满；②利小便以消水阴而治痰饮咳逆。

方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是养心安神，三是助肺之治节之令，四是补脾厚土，为本方之主药。

桂枝作用有三：一是温复心阳，二是下气降冲，三是通阳消阴，亦为本方之主药。桂枝与茯苓相配，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。

二者相得益彰，缺一不可。

白术补脾，助茯苓以制水。

炙甘草温中助桂枝以扶心阳。

药仅四味，配伍精当大有千军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。

本文 摘自：《刘渡舟临证验案精选》。由篮子整理编辑，仅供学习交流，转载请注明来源出处。

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