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刘渡舟医论医话100则——水证论(二)

 AB向往神鹰 2018-03-30


水气病分为“水肿”与“水气上冲”两大门类。  

(一)水肿    

 刘渡舟医论医话100则——水证论(一)


(二)水气上冲

1.水气的概念

古人对水气的概念,有认为水气是水之寒气,如成无己注:“水寒相搏,肺寒气逆”;也有人认为水气即是水饮,如钱天来注:“水气,水饮之属”。我认为他们似乎各自说对一半。因水与寒往往结伴而行,水指其形,寒则指其气,如影之随形,不能分离。“水气”,应该说既有水饮,也有寒气。


2.水气为什么要上冲?

水气上冲证为临床常见病和多发病,历代医家对它非常重视,在治疗上也有所发展。此证源出《伤寒论》及《金匮要略方论》,张仲景提出对本证以“苓桂”为主方的相应治疗,为后世治疗水气上冲打下了坚实的基础。但是由于记载的篇幅不同,加减化裁缺少综合归纳,使读者难以窥其全貌与掌握要领,无法应用于临床。为此进行一番归纳整理,使其理论与临床有机联系,使方证而互相对应,参以个人知识,用古今接轨之法扩大其治疗范围以为目的。

《伤寒论》第67条是论水气上冲证治的,一直叫了几个世纪,似乎应当有所创新加以改革,所以我斗胆把它改称为“水心病”。这一条原文是:“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。本文的“若吐、若下”点出了证机属虚而非实。尤怡说:“吐下之后,定无完气”,心阳先虚,然后水气才得以上冲。

心属火,为阳中之太阳,上居于胸,秉火阳赫赫之威,而使水寒之流不敢上越雷池一步。如果心阳一虚,不能消阴化物,中医所谓之水饮、寒气,西医所谓之胆固醇、酯类等发病因子便可一促而上,在心上之脉盘根错节滋生起来。近世医者,只知“心主血脉”,“诸脉系于心”所发生心血管瘀塞、心肌缺血的心绞痛和冠心病一方面,两双眼睛紧紧盯住“心血管”上头。殊不知心的生理特点,第一手资料是以阳气为先,而并非以血脉为先。何以见之,《素问·六节脏象论》说:“心者,生之本,神之变也。……为阳中之太阳,通于夏气。”这段话是说心为生命的根本,主宰神明变化。心有这么大的功能,在于它有强大的阳气所决定的。因为心属火脏,而上居于胸,“胸为阳位似天空”,故心有“阳中之太阳”的称号。

心主阳气而为先,心主血脉则为后。心主血脉、心主神志,必须建立在心阳督守之下而实现,阳生阴长方能完成主宰血脉等作用。心阳与水寒,正邪相峙,为一对矛盾。如果心阳一虚,坐镇无权,而使致病因子的“水气”,疾如风雨从下而上,势不可挡而发病。同时也应该指出的是,“水气上冲”水心病的发生,而与中焦脾土、下焦肾气软弱无力,不能制伏水寒邪气亦大有关系。

 “心下逆满”的“逆”字,义有双关,既指水气上冲之病机,而又道出相应之症状。“满”,也就是胀满,或称痞满,为上腹部有气机痞塞不利,因而胀满不通。“心下逆满”,旧注解为“胃脘”病证。殊不知为心脏阳虚,而阴气不降之所致,医者不可不察也。

今者心阳虚于上,水寒之邪动于中,故有“气上冲胸”直犯离宫之变。胸为心之宫城,乃阳气所会之地。高学山所谓:“光芒四射中,但觉一团太和之元气相聚耳。”今心阳被水寒之邪所遏,则自觉胸中满闷,或憋气疼痛。肺居胸中,行使治节之令,水寒凌肺,金寒津凝,则可出现咳嗽、气喘、痰涎较多、面部虚浮等证。

“起则头眩”,是指病人头晕为重,只能静卧,不敢起动。究其原因,一是心脾阳虚,阳虚不足上养清窍;一是水气上冲,阴来搏阳,清阳既虚且抑,所以头目眩晕。水气上冲头目,每见视力下降、目见黑花、耳聋、鼻塞不闻香臭等五官科疾患。

刘渡舟教授手稿——《伤寒论水心病的提出》


3.水气上冲的诊治

(1)色诊

 水为阴邪,上凌于心,心之华在面,心阳不振,荣卫凝涩,则面必见黧黑,名曰“水色”,其甚者,散见额、颊、鼻梁、唇围、下额等处。如果皮里肉外,出现类似“色素沉着”之黑斑,名叫“水斑”。心开窍于舌,心阳不足,则舌色必然淡嫩;火冷津凝,水不化津,故舌苔水滑欲滴。

(2)脉诊

《辨脉法》云:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。”水气上冲为阴证,仲景指其脉为“沉紧”,似无可议。验之于临床,则脉多见沉弦,也有出现脉结与沉伏无力之时。

 (3)辨证

 气上冲胸:心阳上虚,水气上冲,典型者,患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲;非典型者,不见明显的气上冲,但依次出现的或胀,或满,或悸,或眩晕等证候,从下而上,一见便知,故也不难辨认为水气上冲之证。

胸满:水气上冲,胸阳受敌,阴霾用事,则见胸满。此证以夜间发作为甚,气候温和则轻,冷冽则重。往往伴见气短,咽喉不利,如有物梗,呼吸受阻等证。    

 心悸:心悸的出现有二:在气上冲胸咽时,则随之出现心悸。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀疼痛,则立即出现心悸。心悸每发作于晨起、夜卧、饱餐之后,呈阵发性,轻者可以自止。

短气:心阳虚衰,膻中之气不充,又被水寒阴气遏滞,则出现“短气”之证。如身体不活动,或行路缓慢,短气则不明显出现。如登楼爬高,少顷则觉“气短发憋”,呼吸急促,咽喉生痰,痰喉窒塞,则加剧了短气。甚则把人憋的周身出汗,频频矢气,小便也往往失禁,此时心脏跳动则加剧。

总之,“水气上冲”已叫了一千七百多年之久,到底“水气”是一个什么东西?它和心脏的关系为什么发生的如此之紧密? “学而不思则罔”。为了这个问题,我思来想去,先把“水气上冲”改为“水心病”的名称,这无疑先给心脏病开了一条缝。因我反复琢磨中医“水气病”的范围,只限于中国式的老一套说法,则是万万不够的。实际上它包括了近代医学所说的血栓、胆固醇、甘油三脂等发病因子在内,这是必须要承认而不能拒之于千里之外的。另外,“水气”、“痰饮”、“寒气”对构成缺血性心脏病是否有直接关系,中西医结合的焦点是什么?这些问题希望引起大家的关心和注意。


(4)水气上冲的治法

方药:茯苓桂枝白术甘草汤。

组成:茯苓四两,桂枝三两(去皮),白术、甘草各二两(炙)。    

用法:上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

方义:茯苓作用有四:①甘淡利水化邪;②养心安神;③行肺之治节;④补脾崇土。所以,茯苓一味,而有消阴利水,化浊,养心定悸,补脾利肺的全权作用,而为本方之主药。桂枝在本方作用有三:①通阳以消阴;②下气以降冲;③温阳通脉以驱水寒,而与茯苓配伍相得益彰,乃是一位大将之材。假如本方有茯苓而无桂枝,则不能上补心阳之虚,下不能通阳以行津液,也就不能温通血脉,改变心脏缺血的主攻方向;若有桂枝而无茯苓则不能化饮以利水。由此可见,苓、桂二药相须相成,协作有方,而缺一不可。至于本方的白术补脾土以运水湿;炙甘草助桂枝上扶心阳,中保脾胃之气,以制水邪之泛滥。以上药仅四味,配伍精当,大有千军万马之声势,此方为“水剂”之魁,而与“火剂”三黄泻心汤遥相呼应。

附:苓桂术甘汤治验

例一:徐水县农民,李某,女,56岁。患鼻塞,尤以夜晚为甚。只能以口代鼻呼吸,因此口腔异常干涸,屡治而不愈。来门诊请余为治心脏病,乃“水心病”也。投服苓桂术甘汤五剂。服讫而鼻塞随之痊愈。

例二:昌黎县中学李某,男,年已不惑,患“视网膜炎”,视物时在右上方出现黑色物体遮盖不散。曾服杞菊地黄汤与东垣益气聪明汤,皆无效可言。余见其面色黧黑,而舌苔水滑欲滴,脉来弦而心悸、头晕,此乃“水心病”,阴邪蒙蔽清阳为患。为疏:苓桂术汤加泽泻,服至三十余剂,面目明,右上方黑花消失。

例三:余带学生在京西城子矿实习。某生治一白姓妇,患梅核气,乃用《金匮》之半夏厚朴汤,药三投而丝毫无效。余切其脉弦,视其舌水,此“水心病”,咽喉受水寒之邪,而非痰气相搏之比。乃用:桂枝12g,茯苓30g,白术10g,炙甘草6g,加服五剂,咽喉清爽,病已愈矣。某生讶以为神,问曰:“半夏厚朴汤为何无效?”曰:半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹;而苓桂术甘汤则治水气上冲之咽塞,差之毫厘,谬至千里。

例四:吴媪,65岁,患有冠心病,近来颈旁血管胀痛为甚,而且时时跳动,令人不安。切其脉弦,视其舌水。余辨为“水心病”而发生血脉不利之证。为疏:茯苓30g,桂枝12g,白术10g,炙甘草10g。此方连服七剂,颈脉之疼、跳动全瘳。由此证明,苓桂术甘汤不独治水而亦有疏通血脉,消除痛胀之功。

例五:陆某,男,42岁。因患“冠心病”,住院治疗两月有余,未见功效。症见:心悸气短,胸中作痛,自觉有气上冲咽喉,则气息窒塞,心悸发作更频,憋的周身出冷汗,自觉死神降临。余切其脉弦而时止,舌色淡而苔白。脉证相参,辨为“水心病”,心阳受阻,血脉不利之证。

为疏:茯苓30g,桂枝15g,白术 10g,炙甘草10g,龙骨30g,牡蛎30g。

此方温阳下气,降冲宁心,服至三剂,则气不上冲,恐悸得平,心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结象,兼有畏恶风寒,四肢发冷等阳虚见证。乃于上方减龙、牡,另加附子、生姜、芍药以成真武汤合方之法,加强扶阳驱水之力。三剂后,手足转温而不恶寒,然心悸、气短犹未全瘳。余在上方,再加人参、五味子各10g,以补心肺之虚,连服六剂,“水心病”得以康复。

例六:山西大同王君,相见于山阴精神病院。其人面黑如煤,自诉胸满短气,有时憋闷欲绝,不敢登楼、爬高坡,心悸时兼见“早搏”,西医诊断为“冠心病”。余切其脉沉弦而结,视其舌水滑欲滴。夫面色黧黑名为水色;脉沉而弦名为水脉;舌苔水滑欲滴,则为气寒津凝之候。今色脉之诊无一不水,则胸满、气短等证,而为“水心病”无疑。

余用苓桂术甘汤予服。服至五剂,则胸满转舒,气息变长,揽镜自照,面黑变淡。患者服药见效,信心倍增,连服此方,约五十余剂后,这一严重之“水心病”霍然而愈。

例七:北京李某,男,46岁。患心悸气短,每在夜晚发作。所奇者其左颈之大血管,随心悸发作而憋痛不休,叠经中西医治疗而病不愈。切其脉沉弦,视其舌水滑,乃以手指其心下曰:此处有气上冲耶? 李曰:病发作时颇为明显,而心悸与胀亦从此出也。余辨为“水心病”,属于气血不利重者。乃用苓桂术甘汤,服至14剂,病不发作而安。

例八:叶某,女,53岁。患心悸与胸中憋气,右手五指麻木为甚。切其脉弦,按之而软,视其舌淡,苔则水滑。此“水心病”也。所以手麻者,心阳不煦,血气不充,流行不利也。乃用苓桂术甘汤,连服十剂,胸不憋气、手麻不发、心悸亦安。

例九:张某,男,62岁。每晚则胸满憋气,后背既凉且麻。切其脉弦,视其舌水。辨为“水心病”而阳气浇漓。乃用:桂枝15g,炙甘草10g,白术10g,茯苓30g。嘱服七剂,病已近愈。为疏:附子20g,白术20g,茯苓40g,白芍15g,生姜20g,桂枝20g,蜜成小丸,以补心肾之阳,巩固疗效。

例十:徐某,女,38岁。自觉心下有气上冲于胸,症见:胸满,心悸,头目眩晕不敢移动。西医诊为“美尼尔”内耳病,然治疗无效。切其脉弦而沉,视其舌苔水滑,余辨为水气上冲的“水心病”。盖头为诸阳之会,今被水寒羁縻,所以发生眩晕、胸满、心悸等证。仲景所谓“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”是也。方用苓桂术甘汤另加泽泻20g,约服十数剂而愈。

通过以上治验可以看出“水心病”的发病特点:有影响血脉瘀阻的颈脉胀痛;有水气凌心的“气上冲证”;心阳虚、寒气凝的“短气”与“胸满”;卫阳不利的手发麻;清阳不煦的头目眩晕等证。总之,苓桂术甘汤药性温和,药少而精,集气、血、水于一方,治疗“水心病”而独树一帜。其临床效果令人非常满意。中西医结合实验工作,证明此方具有一定的抗心脏缺血、抗心律失常作用,其临床价值不得忽视。


苓桂术甘汤加减:

①本方减白术加杏仁,则叫苓桂杏甘汤,用治“水气上冲”,迫使肺之宣降不利,不能通调水道、疏利三焦,而出现咳喘,而目浮肿,小便不利等证。

1990年,余带研究生在门诊实习,一老媪患心脏病多年,最近续发咳喘,面目浮肿,小便不利,服药虽多,最起面肿则一直未消。余切其脉弦,视其舌则胖,苔则水滑。此证心阳虚于上,上寒凌心则悸,乘肺则咳,三焦通调不畅则小便不利,是以面肿。

治当温心阳,利肺气,俾三焦通畅,小便一利,则面肿可消。

方用:茯苓30g,桂枝12g,杏仁10g,炙甘草6g。

患者见药只四味,面露不信。然服至五剂,小便畅通,又服五剂面已不肿。

《金匮·胸痹心痛短气篇》载有“茯苓杏仁甘草汤方”:茯苓三两,杏仁五十个,甘草一两。治疗胸痹,胸中气塞,短气,面足而肿者神验。余作歌曰:“水邪胸痹气短塞,或见尿少肿势来,茯苓杏仁草要少,理肺利水治节开。”提供与苓桂术甘汤互相参用。

②本方减白术、甘草,加杏仁、苡米名曰苓桂杏苡汤,用治“水心病”兼挟湿浊。水与湿虽不同性,但往往相因而生。其证多见:心悸气短,咳嗽多痰,头重如裹,胸满似塞,周身酸楚,不欲饮食,小便不利等。

曾治一李姓八旬老翁,身体犹健,不需儿女,生活尚能自理。入冬以来,时发胸满,气逆作咳,咳吐白色痰涎,周身酸楚,不欲活动。切其脉弦缓无力,视其舌苔则白腻而厚。余辨为“水心病”而阴霾用事,兼挟湿浊之邪。湿性粘腻,阻塞气机,是以胸满;湿能生痰,上阻于肺则咳嗽多痰。

治法:通阳化饮,兼利湿浊。

方用:茯苓30g,桂枝12g,杏仁10g,苡米12g。

此方服至六剂,痰少嗽减,胸次开朗,症状大减,照方又服六剂,爽然而愈。

③本方减白术、甘草,另加茜草、红花名曰“苓桂茜红汤”。用治“水心病”血脉瘀滞,胸痛控及后背。

山西曹某,年届不惑,患“水心病”,右胸时发针刺状疼痛。余认为用苓桂剂治疗,对通阳下气则有余,对通脉活络似有不足。乃于方中加茜草10g,红花10克活血通络,止痛求速,并减去白术、甘草之壅滞恐增痛。此方服至五剂,胸中之刺痛快然而瘳。如果兼血压高者,再加牛膝12g。

④本方加半夏、陈皮名曰苓桂二陈汤,用治“水心病”而兼有痰浊之邪,其证令人咳、呕、不寐、头目眩晕不止等。

北京燕某,男,56岁。患“水心病”而咳,久则呕恶欲吐,睡眠欠佳。脉来弦滑,舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所致。乃用苓桂术甘汤加陈皮、半夏,服完七剂,则呕恶、少寐等证立已。

⑤本方加附子,名曰苓术附甘汤。用治“水心病”阳气虚,后背恶寒与酸痛。

山西郭某,男,65岁,患“水心病”兼后背恶寒,酸楚为甚。切其脉沉,舌质淡嫩、舌苔水滑。余辨为“水心病”而阳气虚。盖背为阳之府,是以背寒而酸楚也。乃用苓桂术甘汤另加附子12g,连服七剂,背不恶寒,而“水心病”良效。

⑥本方减甘草加猪苓、泽泻名叫“五苓散”。用治“水心病”兼见下肢浮肿,小便不利,阳虚不能化气行水之证。

 陈某,女,45岁,患心悸,胸满,憋气等证,而小便不利,脚膝作肿,按之没指,行路发沉。脉沉,舌苔水滑,辨为“水心病”,通阳化气行水受阻,则小便不利,聚而为肿也。为疏:桂枝15g,茯苓30g,猪苓20g,泽泻20g,白术10g。此方服至五剂,则小便畅通而腿脚之肿消矣。

⑦本方加党参名春泽煎。用治“水心病”心悸而颤,自觉胸内发空,气不够用。其脉弦,但按之则软。

张某,女,52岁,患“水心病”,心悸而颤,胸中空荡,气不够用。切其脉弦,按之则软,舌质淡嫩,辨为“水心病”而宗气复虚之证。乃用苓桂术甘汤另加党参20g。服至七剂则心胸不觉发空,悸与颤俱安。

    由上述可见,苓桂术甘汤加减之法不胜枚举,即于篇幅,不能一一例举,一隅三反,触类旁通,则庶几近之。



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