变法实践录（续十二）
23 提壶揭盖
本法适用于肺气不利，升降之令不行而致之癃闭。由于癃闭的病位在膀胱，根据“六腑以通为用‘的原则，一般治癃闭常着眼于通。然亦有屡用车前、木通、赤茯苓，泽泻之属而症情不减者，此时若在原方中（如五苓散之类），加入一味桔梗，或紫菀、杏仁，住往可收立竿见影之效。考桔梗味苦辛，性微温，人肺经，能宣肺散邪，载药上行，所以一向有舟楫药之称。而“肺为气之主”又为水之上源，司“通调水道，下输膀胱丹之职，若肺气不利，每易形成源堵流塞，以致上窍闭而下窍涩。桔梗开肺气以浚其源，上窍通则下窍利，譬如茶壶，揭其盖则壶嘴自通，故前人称此法为提壶捂盖，亦称以升为降法。此法后世应用甚广．如《温病条辨》治暑湿蔓延三焦的三石汤中用杏仁，即因李东垣氏称杏仁有宣肺除郁开溺之功，用之以开肺痹。吴，氏云：“肺痹开则膀胱亦开，是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在其中，则三焦俱备矣”。提壶揭盖法乃朱丹溪氏取催吐法而首创。朱氏的说法是：“吾以吐通小便．譬如滴水之器，上窍闭则下窍无以自通，必上窍开而下窍之水出焉”，本法的适应症，除有高年，饮疾病史，以及服通利药无效的情况外，根据我们的观察结果，其辨证要点为：小溲量奇少且不通畅，腹胀不甚拒按；舌质红或淡红，苔白，偶见白腻；脉多濡或大而无力。我们运用本法治疗高年宿有饮疾患者的癃闭，获效尤佳。
提壶揭盖法，实质上亦属“病在下，取之上”的下病上取法，由于千百年来古今医家临证总结，似已另成专题，且颇为形象化，因而这里也另立一条，以示从俗。
[例]任某某，男，64岁。1998年12月26日诊；饮疾四载，入冬辄作，咳嗽喘促，小溲数欠，苦干夜是起床怕冷而强忍小便，始刚溺时不畅，小溲点滴而下，继之小便全无而成尿闭，病经一日；溺孔虽不痛而少腹膨胀。脉播细；舌淡红，苔白。斯疾也，咳喘为本，癃闭为标，急则治其标，姑先化膀胱之气，淡渗利水为法，仿五苓散加味。处方：官桂、小茴香各3g，冬白术；猪苓、建泽泻、车前子（布包）、细木通各1Og，赤茯苓30g，丝通草1.5g。1剂。另蟋蟀1对，焙干研极细末，吞服。翌晨复诊：服药后不特尿闭依旧，而腹胀尤剧，咳喘转增，上下窍俱闭，当两开之。处方：炙麻黄5g，白前，6g，玉桔梗、冬白术、猪苓、建泽泻各1Og，官桂3g，赤茯苓30g。1剂。薄暮时患者家属来告知，药后约2小时，小溲即解出，尔后逐渐畅通，咳喘亦有减轻云。嘱续服原方1剂，并令转告患者，今后夜间勿再强忍小便，以防复发。
分析：本例初诊时，患者主诉瘫闭由强忍小便而起，当时仅从小便未能及时排出，以致膀胱不利而为癃，于是在制订治疗方案时，着眼于化膀觥之气，通利水道，方用五苓散加味，并以有将军称号的蟋蟀通窍利水。药后不应而咳喘反增。当时考虑，本例饮疾四载，水饮阻肺，肺气不利为本；膀胱气化不利，水道闭塞为标，治标既不应，当再求其本。否则，肺气不化，剐膀胱之气欲化无由：水脏之源不行，则水腑之流欲行无主。于是复诊时仅用五苓散以治下，另用桔梗以升肺气，白前以降肺气，蜜炙麻黄宜化肺气，于是肺气升降有序，气化得宣，水之上源得开，上窍开则下窍通而雇闭自除。此外，临床上尚有因外伤而致瘀血内阻，尿路闭塞的病例，除考虑括血化瘀外，还应顾及调气，盖气为血帅，气行则血自行。“肺为气之主”，又为水之上源，可酌加桔梗、紫菀茸之类，以升宜肺气，亦寓以升为降、下病上取之意。曾治一例因跌仆伤及会阴，始则尿血，继则瘫闭者，投桃核承气汤1剂不效，加桔梗、紫菀茸即小溲渐畅，夹有血块，续服2剂痊愈。
24 热因熟用
“热因热用”，语出《素问·至真要大论》。原文云：-帝曰：反治何谓？岐伯曰，热因热用……必伏其所主，而先其所因”。这是说，。热因热用”属反治法。反治法和正治法相左，是指和常规相反的治法。因为这一治法与疾病的假象相从，所以反治法亦称从治法。为何要反治？就“热因热用”四字而言，第一个“热”字是指药物，第二个“热”字是指证候。这一证候外现的热仅是假象，内在的寒才是实质。所以“热因热用”的真实含义是：热药是因为貌似热证而实系寒证的患者所设。因而这一治法，适用于病情较重或疾病的发展过程复杂者。例如，①寒极似热证；原本为虚寒证，由于自身症情的不断发展，或治不及时、治不得法等因素，虚寒病机进一步演变到严重阶段，形成阴盛于内，格阳于外，于是出现内真寒而外假热的发热症状，此乃假象，如身虽热而欲得衣被，口虽渴而不欲饮水或喜热饮，身虽躁动而神志安宁，脉象虽洪大而按之无力，舌苔虽黑而滑润有津，且舌质不红。对此内真寒而外假热的证候，理应用热药以温化其真寒，寒化则在外之假熟将自行消失，代表方剂有四逆汤、真武汤、黑锡丹等。②气虚发热证：此证乃中气不足，虚阳亢奋之假热，法当甘温辣热，用补中益气汤。⑨阳虚外感证：此证多于素禀不充，体弱多病，或老年患者。其热虽因外感而起，但由于正虚不能逐邪外出，以致热不得退。此刻宜用再造散以助阳解表，使阳气申张而鼓邪外达。此亦属“热因热用”之例。
关于反佐。“反佐”与“反治”，是截然不同的两组概念。尽管在运用反治法时，也有用反佐药以防格拒者。反治的前提，在于分清真假，实质上仍属正洽法。反佐则不然，反佐是与佐药相对而言，即与君药药性相反，作用相左的药物称为反佐。此外，寒药热服，热药寒服，亦属反佐之例。
[例]姚某某，男，51岁。1997年12月10日诊。咽喉疼痛，声音嘶嗄，四载来作止无常，迭进清音丸、六神丸、知柏地黄丸等罔效。诊见咽喉疼痛，咽部淡红，语音嘶嗄，难以出音，咽干不多饮，面颊烘热，而反四末欠温，腰膝酿冷，小溲清长。脉沉细无力，两尺尤甚；舌搂而边有齿痕，苔白。证属喉痹，当责之格阳为患。法当温补肾阳，热因热用，方选景岳镇阴煎加味。处方：淡附片6g，上油桂、粉甘草各3g，熟地黄、怀山药、云茯苓各15g，建泽泻、九节菖蒲、玉桔梗、怀牛膝各1Og。5剂。12月15日复诊：咽喉疼痛已减，面颊烘热亦渐退去，惟仍声音嘶嗄，四末不温，前方去山药，加诃子肉lOg。5剂。三诊时面颊已不烘热，喉痛迭减，声音渐扬，它恙亦有起色。乃以复诊方制成丸剂，每日3次，每次5叠，愈后来再发作。
分析；本例病经四载，久病多虚，乃虚以实治，迭进清音丸、六神丸等苦寒之品，以致阴寒愈甚，阳气受损。夫少阴绕咽，肾中虚火上炎，以致咽喉疼痛，此证虽口干，面颊烘热，但四末不温，小溲清长，脉舌亦全无热象，可见其热为假热，而寒乃真寒。《景岳全书·咽喉乃门云，“格阳喉痹，由火不归元，则无根之火客于咽喉而然，其证则上热下寒，全无火证。凡察此者，但诊其六脉微弱，全无滑大之意，且下体全无火证，腹不喜冷，即其候也”。张氏又、于“格阳喉痹新按”条论其病因病机云：“询得所服之药，则无非芩、连、栀、柏之属，此盖以伤阴而起，而复为寒凉所遏，以致寒盛于下，而格阳于上”。本例证情与治疗过程，颇与张氏之言吻合，于是用镇阴煎加味，引火归原，热因热用，药证相对，四载痼疾遂愈。
25 寒因寒用
“寒因寒用”与前条‘热因热用”的含义相同，即第一个“寒”字是指药物，第二个“寒”字是指证候。这一证候外现的寒仅是假象，内在的热才是实质。所以对“寒因寒用”一语，应该理解为寒药是因为貌似寒证而实系热证的患者所设。因而这一治法，适用于热盛于内，用气郁闭，不得外达而热极似寒的真热假寒证。其辨证要点为：身虽不温或畏寒，甚至四肢厥冷，所谓热探厥探，但反不欲衣被，胸膜扪之却热；口不甚渴却喜冷饮，脉虽沉而按之有力，舌苔虽淡薄而边尖多红且苔黄，甚则神昏谵语、狂躁、吐血等。代表方剂如白虎汤、诸承气汤之类，
[例]陆某某，男，38岁。1980年4月22日诊。嗜食膏粱厚味达十四载，其阳明湿热内蕴，已不言而喻。起病之初，先感心下似嘈似痛，有如热水存贮状，温温然，翌晨即觉热气上冲而吐血盈碗，色黯红。甫失血后，心下稍宽，未及半日而嘈痛依旧，泛恶，心烦不安，口渴喜冷饮，小溲黄，大便干。望之面色不赤，抚之肢体欠温，且四末清冷，自呼身寒，却拒覆盖衣被。脉滑有力，浮沉皆得；舌上有血色，边红，苔黄腻而干，中心焦灰。证属湿热内燔，灼伤胃络而致血从上溢，慎勿以肢冷身寒而误以为寒也。予清泻法，效反佐意，投仲师方。处方：川雅连5g．淡黄芩1Og，生大黄、葛花各6g，生地黄15g，紫丹参9g，参三七（水磨，冲服）2g，代赭石（打碎先煎）30g，上肉桂1g，藕节5枚。2剂，分4次于一昼夜内服完，并嘱热服，以防格拒。翌日复诊：头煎服后约一时许，吐血四口，约半日后又吐血一口，此后即止，心下已不嘈痛，自觉宽畅，未泛恶，且肢体自今晨开始已转温。原方去黄芩、生地，加侧柏叶10g。2剂，每日1剂。2剂服毕，其病即瘥。
分析：患者素体壮实，平昔嗜酒茹荤，湿热薰蒸化火，火灼络伤，络损血溢而吐血。不咳嗽而血出满口，其来也涌，且有气逆状，此证名吐血，亦称呕血，血中纵未夹食，亦应定位在胃。《血证论》云：“凡人吐痰吐食，皆胃之咎；血虽非胃所出，然同是吐证，安得不责之于胃”。从心下温温，面色黯红，心烦，口渴喜冷饮诸见证看来，可认定性属热。至若肢体不温，自呼身寒的症情起因，乃积热久伏，阳气受遏，不能外达之故。如果系寒证，则理应恶清喜温，今却不欲衣被而喜冷饮，诚如《伤寒论》中所云：“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤、热在骨髓也”。此其一。其二，杂病重脉，时病重舌，患者乃杂病，目前无论其脉与舌任何一方，均显示属热，尤其浮沉皆得的滑实脉象，更否定了寒性的可能。于此可见，证属真热假寒。遵照《内经》-必伏其所主，而先其所因”的教导，先确定。寒因寒用”的“从治”法，其着眼处一是方选《金厦》泻心汤与《千金翼方》生地大黄方，二是参《医学衷中参西录》秘红丹，用小量肉桂以作“反佐”，并嘱寒药热服。吐血的常规治则不在止血，而在去其失血之由。本例起因于湿热化火，迫血妄行，故当务之急，应以清热凉营为前提，首选泻心汤为主方，是谓从因论治。本方妙在用一味大黄，唐容川曾指出：”大黄一味，能推陈致新……既速下降之势，又无遗留之邪”，颇是。查患者失血之际，觉有热气上冲，张景岳云：-失血之由，惟火与气”，气载血上而吐。上述第一点作‘反佐”药用之肉桂，与泻心汤中之大黄，此二味与赭石合用，则成张锡纯氏的秘红丹。张氏以此方“治肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血衄血及吐衄之证，屡服他药不敢者，无论因凉因热，服之皆有捷效”。个人体会，秘红丹兼有温凉补泻之长，化瘀镇逆之功，用于寒热错杂、虚实互见之血证，颇多建树。本例无虚寒之象，用小量肉桂旨在“反佐”。此外，胃为多气多血之乡，其失血量虽多，但恢复也较迅速，因此在一般情况下，宜通不宜补，且有“胃以通为补”之说，故处方中多为活血化瘀之品。此亦缪仲醇“宜行血不宜止血……行血则血循经络，不止自止”之意。倘汲汲以止血为务，则犯缪氏“止之则血凝……病日痼矣”之戒，其不偾事者几希！
（未完待续）
收稿日期 2000-12-13
