变法实践录(续六)

变法实践录(续六) 
12　泻木安土

　　本法适用于肝木乘土的证候。就生理而言肝主疏泄，脾司运化，在正常情况下，脾土得肝木之疏泄，则运化循常道运转，所谓“土得木而达”。反之，疏泄不能，肝气郁结，乘侮中土，脾受克制，于是运化失常而出现以腹痛泄泻为主证的木横土位的疾患。泄泻一证的成因很多，但归根结蒂，其病机总离不了脾胃病变。由于运水谷、化湿浊的功能出现障碍，以致清浊不分，混杂而下，并走大肠则为泄泻。因此，泄泻治脾，几成常法，如和中利湿的胃苓汤及藿香正气散、实中温阳的理中汤、和中消导的保和丸、补脾和胃的参苓白术散等，都是常用的方剂。此外，如上所述，由于情志违和，郁怒伤肝，肝木乘脾，也是形成泄泻的因素之一。当然，这也与脾病有关。正如张景岳氏所云：“凡遇怒气便作泄泻者……盖以肝木克土，脾气受伤而然”。吴鹤皋也指出：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，肝实脾虚，故令痛泻”。既然泄泻来自肝木乘脾，则属肝脾同病，如单纯治脾而不及肝，其效必然不显。惟有“补不足，泻有余”，泻木安土，肝脾同治，方克有济。其辨证关键为：有胸脘痞满，两侧胁肋胀痛，噫嗳，胃呆少纳之宿疾，每因急躁恼怒而举发或增剧，并同时出现腹痛而胀，得嗳气与矢气则痛减，肠鸣，大便泄泻，日二三行的症状，以及脉象多弦，舌淡红、苔薄白或白腻等体征。治疗时当取泻肝调气、补脾升运的痛泻要方。其方由白芍、防风、白术、陈皮四药组成，用药之妙在白芍与白术二味。关于白芍，《医学启源》称它有“泻肝，补脾胃”之功。《滇南本草》也说它能“收肝气逆痛……止肝气疼痛”。查白芍为足厥阴、足太阴经药，其味苦酸而性微寒，苦能坚阴，酸则敛阴，因而现代各中药学乃至高校讲义，均将本品列入养阴或补血药中，这是有其指导意义的。白芍的功效，主要在敛阴柔肝，养血止痛。至于白术，《本草汇言》指出：“白术，用扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”。所以临床多用此甘润冲和之品，以收健脾助胃之效，如四君子汤、实脾饮等是。我选痛泻要方时，用白芍一则取其泻木柔肝，再则取其配合白术治脾虚。大抵用白芍在于益脾阴，用白术在于补脾阳。又因肝体宜柔，故治肝强脾弱之痛泻，用白术时我习惯取米泔水浸泡，以除其燥气；对于脾弱发病已久而肝强为时也暂者，用白术取土炒，以增强健脾止泻之功。白芍与白术的用量大小，也看肝脾两脏的病变孰轻孰重而定。如以肝病为主，则白芍用量宜大；如以脾病为主，则又当重用白术。
 　　〔例1〕周某某，女，32岁。1999年4月9日诊。月水先后无定期，经量偏多，经色鲜，夹有紫瘀块，历时八九日始净，经前半月两乳胀硬且痛，拒按，经后则安，如斯者已一载有余。近年来急躁易怒，咽喉状若炙脔，吐之不出，咽之不下，胸胁痞满，迭进丹栀逍遥散、半夏厚朴汤，旋愈旋发。据云旬前脘胁胀满，噫嗳频作，胃呆少纳，食后则胀甚，脐腹下连少腹两侧作痛，痛则如厕，频转矢气，大便溏泻，日四五行。脉弦而数，舌畔红、苔薄白。肝气素盛，值此春令木旺之际，乘其所胜而致痛泻也亦宜矣。拟泻木安土，肝脾同治，痛泻要方主之，四逆散亦主之。处方：杭白芍30g，黄郁金、宣木瓜、江枳壳各10g，醋炒柴胡、关防风各5g，泔制白术、上广皮各6g，西砂仁(后下)、炙甘草各3g，玫瑰花2g。3剂后腹痛止，脘胁胀满十消其七，惟大便尚不实，日一行。前方去木瓜、玫瑰花，加云茯苓15g，薏苡仁20g，续服2剂，诸恙悉平。
 　　分析：《灵枢.经脉》篇云：“肝足厥阴之脉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋”，且乳房属胃，乳头属肝，今患者月经先后期不一，加之经前乳胀痛硬，胸胁痞满诸症丛生，显系肝气郁于本经。至若急躁抑郁则咽喉梗阻，是为梅核气病，亦即半夏厚朴汤证。《医宗金鉴》指出其机制为“此病得于七情郁气，凝涎而生”。正由于抑郁戕肝，木乘土位，于是进一步形成肝强脾弱而致痛泻并作。追本溯源，则其本在肝，其末在脾，考虑到患者正值中年，根据中年治重在肝及“治病必求于本”的原则，当以疏肝为急务。然肝用之亢，常来自肝体失柔，于是以痛泻要方合四逆散加味。再根据《素问.五藏生成》篇“肝欲酸”及《素问.阴阳应象大论》“酸生肝”的经旨，除重用白芍外，还参入木瓜以增强酸味入肝以柔肝体，复入郁金、玫瑰花配柴胡以遂肝用。服药后肝郁得疏，气机畅达而痛泻减，复诊时加入茯苓、苡仁，健脾渗湿以竟全功。
 　　〔例2〕王某某，女，48岁。1999年9月17日诊。罹慢性肠炎十有九月，面色萎黄，神疲乏力，肠鸣便溏，作止无常，感寒或茹荤则完谷不化，日三五行，腹不痛或微痛。本次发病旬余，泄泻日必三数行，已进前次效方附子理中汤、香砂六君子汤6剂，始小效而终不效。询得半月前因建房口角而起，此肝失条达，郁而不伸，气机阻滞，木乘土位，以致泄泻前又增腹中阵痛，其势较急，且胸胁之分痞满，噫嗳频作。脉细，舌淡、苔薄白。证属肝脾同病，脾虚于先，肝乘于后，脾弱肝强，脾虚肝实，治宜补虚泻实，兼顾为宜。处方：潞党参、云茯苓各20g，土炒冬白术、怀山药各12g，煨白芍15g，上广皮10g，煨木香、关防风各5g，炙甘草、醋炒柴胡、西砂仁(后下)各3g，煨生姜3片。3剂后腹痛十去其八，大便渐成形，日二行，胸胁痞满亦消过半。前方去煨生姜，加赤石脂10g，续服3剂而痛止泻定。
 　　分析：本例泄泻前后十九月，面色萎黄，神疲乏力，脾虚之象较显，以往感寒或茹荤发作时，投温补中州、运脾之剂辄效。此次发病，仍遵前法组方不应，后细审证情，诊断为肝木乘脾，其理由有二：一是往昔发病，腹不痛或微痛，本次却痛甚；二是有肝郁病史及胸胁痞满，噫嗳见症。在重新诊断后，处方除用原方香砂六君子汤以健运中州以外，又加痛泻要方泻肝木而补脾土，调气机以止痛泻。且方中之白芍，与香砂六君子汤中之甘草相伍，则成芍药甘草汤，具有柔肝、缓急止痛之效，故两诊而痊可。例1与例2，用方基本近似，但例1一罹气滞足厥阴本经之经前乳胀，再患气痰互结之梅核气，显然肝强证重而脾弱证轻，故重用白芍，复以木瓜与玫瑰花为佐；例2脾弱重于肝强，因而一则重用白术，再则参入党参、山药补中之品。由此可见，辨证论治，随证立方遣药，正是中医药的特长。

13　阴中求阳

　　“阳病治阴，阴病治阳”(见《素问.阴阳应象大论》)是治疗总则的常法，“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”(见《素问.阴阳应象大论》是治虚法中的常法，而“阴中求阳”与“阳中求阴”(见《景岳全书.新方八阵.补略》)则是补虚法中的变法。此乃张景岳氏根据阳损可以及阴、阴损也可以及阳的阴阳互根医理而制订的从阴引阳、从阳引阴的治法。它弥补了治虚常法的不足，为提高疗效提供了新的手段。在此之前，尽管仲圣肾气丸方义含寓阴于阳之意，但此说只可意会，而张氏不仅做到言传，并直书其名曰“阴中求阳”与“阳中求阴”。同时还进一步说明其原理云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。在这一治法的指导下，又制订了右归丸以备临床选用。右归丸中，一方面选用辛甘大热的附子、肉桂以及鹿角胶、菟丝子、杜仲等以温肾助阳，一方面又用熟地黄、枸杞、山茱萸以滋补肾阴。右归丸遣药之所以寓柔于刚，一则避免“独阳则不长”，再则防止常服阳热之品有助火之虑。张氏的立法制方，在理论上既有其指导意义，在临床上更有其实用价值。阴中求阳法适用于阳虚日久，迭进温热扶阳之剂已见效后，仍需续服阳药者。至于常进兴阳之剂的病员，如无胸脘痞满，胃呆少纳尚未至厌食阶段，大便溏薄而非濡泄，日仅一二行，舌淡而不滑，即胃气未大伤，湿邪亦不甚的患者，于扶阳剂中，佐以滋阴之品后，常因生化之变而收预期之效。当然，还要辅以理气，以免腻膈滞中。
 　　〔例1〕张某某，女，43岁。1988年7月29日诊。始则饥饱失节，继则入水劳作，中气虚于先，寒湿袭于后，以致中州枢机不利，升降失司，于是腹痛隐隐，喜温恶清，肠鸣辘辘，大便完谷不化。证经三载有余，自客冬起始，脾病累肾，又见五更泄泻，日则四五行，面黄形瘦，询得纳少，口干不多饮，神疲乏力，夜寐多梦，小便色深黄。脉细微数，舌正红、苔薄白近根部罩黄。脾肾虚寒之证，日久阳病及阴矣。治当兼顾燮理阴阳，温清并进，胃关煎主之，四神丸亦主之。处方：熟地黄、白扁豆各15g，怀山药20g，焦白术、补骨脂各10g，炮姜、淡附片各6g，淡吴萸、川雅连各3g，煨肉果5g，炙荷蒂3枚。3剂后大便日仅二行，惟临圊前依然肠鸣腹痛，纳少，口干，前方去白扁豆、补骨脂，加潞党参20g，煨白芍15g。5剂后大便日或间日一行，质转干，后稍溏，无不适感，眠食日趋正常，用二诊方去附片、黄连，加炙甘草3g。5剂后告瘥。
 　　分析：久泻患者之病机，非脾虚，即肾寒，此人所尽知。而泻久伤阴，或分利太过，终致阳损及阴者，临床并非罕见。惜乎治久泻涉及护阴，则医患双方常难以接受。须知阴已伤而不予顾及，依然一味扶阳，其阴焉能再复?病理何时转机?“有斯证，用斯药”，惟有寓养阴于补阳之法中，才能药证相对而竟全功。如本例是。经观察，久泻重在脾阴不足，其次为肾阴亏损。性别方面，女子阴伤者多于男人。阴伤的辨证关键在于虚热之象，如见口干虚烦，夜寐欠安，小便黄赤，大便下迫较急，甚则舌偏红而苔净等。治宜重以扶阳，轻以养阴，兼之寓清于温，以张景岳氏胃关煎为代表方。药用熟地黄、炒白术、淡干姜、制吴茱萸、炙甘草、炒扁豆、怀山药、附子、黄连等。
 　　〔例2〕戚某某，男，49岁。1970年4月8日诊。督脉为统摄诸阳之脉，行于身之后，六载来洒淅形寒，脊背尤甚，虽时至炎暑，而犹非棉不温，若非督阳有损，焉得至此?审得阳事不兴，腰背酸痹强直，难已俯仰者已九易春秋，近四月又觉脊背有气攻冲，面色E174白，语声低微，胃纳欠馨，大便溏薄，每于鸡鸣之分临圊，日则一二行。脉细无力，舌淡有紫气、两畔多齿痕、苔白而滑。病在奇经，姑为温督壮阳。处方：鹿角霜15g，菟丝子、熟地黄(砂仁1.5g拌)、川断肉、金毛狗脊各12g，生黄芪、甘枸杞各9g，上油桂3g，猪脊髓1条，煎汤代水。上药服10剂，形寒好转，脊背攻冲之气未再出现，腰酸亦略有起色。后连续复诊4次，均以上方为基础，略事增损，先后用过补骨脂、煨肉果、胡桃肉、紫丹参等，共服药50剂，除阳事未举外，它无所苦，遂停药。
 　　分析：《难经.二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。由于督脉循行于脊背正中线，又主一身之阳，有“阳脉之海”的称号，故督脉为病，多见阳弱而形寒祛冷，腰背酸痹，甚则呈伛偻状。治宜温壮督阳，用鹿茸、鹿角片、菟丝子、肉苁蓉、牛骨髓、猪骨髓、羊骨髓、小茴香等。由于肾为先天元阳之发源地，故治督阳亏损者，又常须补益肾阳，扶助命火。本例腰背酸痹强直，俯仰不能，与《难经.二十八难》所述“督之为病，脊强而厥”之意有相合之处。沈金鳌云：“年老伛偻者甚多，皆督脉虚而精髓不充之故”。此乃指高年而言，今患者甫屈“五八”而见此象，是为早衰。又陈士铎论任督脉云：“二脉为胞胎之主脉，无则女子不受妊，男子难作强以射精”。叶天士云：“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病”。本例背寒六载，阳痿九年，脊背之分逆气上攻四月，据此诊为督脉亏损，谅无不合。治法方面，根据虚则补之的原则，在温壮督阳的同时，又参入熟地黄、枸杞之属以滋肾阴，一则寓养阴于温阳之中，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”；再则督脉亦隶属于肝肾，地黄、枸杞益肝肾即所以扶督脉也。
 　　〔例3〕赵某某，男，69岁。1997年10月14日诊。患糖尿病九载，空腹血糖8.7mmol/L。诊见形体羸瘦，面色黧黑，腰酸膝软，神情疲惫，口燥咽干，饮水无多，近月来四肢浮肿，足跗尤甚，按之没指，抚之不温，且有怯冷之象。脉象虚细，舌正红、苔白。证属下消，拟温阳育阴，益气利水，仿金匮肾气丸合防已黄芪汤、五苓散增损。处方：淡附片6g，桂枝木5g，生黄芪、熟地黄(砂仁3g拌)、汉防己各15g，山萸肉、怀山药、猪苓、泽泻、苍术、白术各10g，赤茯苓30g、生姜皮1g。7剂后下肢渐暖，浮肿亦消其半，神情渐振，前方去猪苓、生姜皮，加车前子、怀牛膝各10g。又7剂后肢肿已消，血糖7.2mmol/L，改用右归丸合防己黄芪汤增损，以丸代煎，缓图奏功。处方：淡附片60g，桂枝木50g，熟地黄(砂仁20g拌)、怀山药、甘枸杞、菟丝子、生黄芪、汉防己、川杜仲各120g，鹿角胶、苍术、白术、乌玄参、怀牛膝各100g。上药研极细末，水泛为丸，如梧桐子大，每日3次，每次6g。此后病情缓解，水肿未再出现。
 　　分析：消渴病的论治，一般从肺、脾(胃)、肾着手。本例年事已高，患病九载，其为脏腑阴阳气血俱虚，已不言而喻。各脏疾患迁延难愈，久则伤肾，所谓“五脏之伤，穷必及肾”。再根据就诊时症状分析，乃一派肾中阴阳亏损之象，尤其是近月来四肢水肿，意味着始病伤肾阴，年久阴损及阳，肾气虚衰，肾者主水，肾中阳气不足，无以蒸化水液，外泛为肿而小便反少。此外，脾气亏虚不能运化水湿而致水肿，亦为意料中事。为此，初诊方选金匮肾气丸温阳肓阴，于阴中求阳。复入防己黄芪汤、五苓散以健脾利水，用药尚合病机，浮肿即消其半。复诊时方取济生肾气，仍不出初诊治法。三诊时肢肿全消，于是去除分利的茯苓、泽泻、车前子等以防利水伤阴。且标证已罢，当主以补肾，故改用右归丸合防己黄芪汤。另加玄参配方中苍术，则成施今墨前辈用于降血糖的对药。实践证明，用肾气丸、右归丸治肾阳不足的消渴病水肿有效，他扩大了“阴中求阳”法的适应范围。