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鱼骨图，是由日本管理大师石川馨先生发明，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，也可以称为“特性要因图”或者“因果图”。通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个方面的原因，并可以从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并根据分析结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决方案。 戴明环（PDCA循环），是美国质量管理专家戴明博士提出的，是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全过程，就是质量计划的制定和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。 下面，介绍我院医务处利用以上两种工具来处理实际问题的案例。其中，2012年初，我们才开始接触PDCA循环这一先进的质量管理工具。从开始教条的注重形式，到逐渐理解管理工具内涵，并能够熟练运用于日常质量管理工作，这中间经历了一段曲折的过程。 案例1：出院带药种类多 挑刺：运用鱼骨图找出问题产生原因 前一阶段我院合理用药持续改进中经历了一些问题，我们对其进行了梳理，并利用鱼骨图进行了分析。 首先，查明我们目前要解决的是什么样的问题，具有什么样的特性。此次我们入手的问题是：经前一阶段的调查，我院存在出院带药种类过多的问题。由于出院带药能够反映住院期间的用药情况，且影响患者出院后用药，于是医务处以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，并对不合理用药的原因进行深入分析，采取措施加以规范。这里，不合理用药便成为了鱼骨图的“鱼头”。 第二，医务处派遣专项小组深入调查，通过信息系统，选取2012年10月20日~10月31日出院带药病历736份，进行分析汇总。其中，病人出院时带走1~5种药的病历346份，6~10种的164份，10种以上的6份。 得到这一阶段的准确资料后，我们便开始采用鱼骨图分析方法——头脑风暴法，组织相关科室医师及医疗质量管理人员，对临床用药现状的实际情况进行分析，将造成此情况的全部相关因素进行初步总结、分类，为充实鱼骨图做准备。 第三，鱼骨图的主骨因素可分两大类进行划分，如是生产制造行业，可按照“人机料法环”进行划分，而管理类问题一般从“人、事、时、地、物”的层别进行划分。在此例不合理用药案例中，我们按照科室管理、医院管理、医生因素、外部环境等主骨因素进行分类。并将经头脑风暴法所总结的相关因素依照与主骨因素的关联性填入次级“子骨”，形成二级鱼骨图（见图1）。 从鱼骨图分析中可以清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布，形成问题的根本因素已经清晰显示在鱼骨图中。 解题：运用PDCA解决已分析清楚的问题 Plan：以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范。 Do：自2012年3月开始，每月对全院出院带药情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床科室。 Check：通过检查、反馈、考核，部分药品的使用得到一定规范。PPI类药品使用适应证掌握不严格，改进效果不明显。 Action：启动临床用药预警机制，对用量出现异常增加的药品暂停临床使用。2012年11月10日起，对兰索拉唑（兰悉多）雷贝拉唑（瑞波特）暂停临床使用；2012年11月10日起，康复新液只限于肛肠疾病患者外用，禁止以口服等途径使用；2012年12月召开药事委员会，对PPI类药品使用进行专题讨论。 （见图2）  案例2：病案归档不及时 病案归档管理一直是困扰医务处的一个难题，每次例会都要强调，但管理效果不明显，每月延迟归档病历在700份左右。 通过组建质量管理小组，对此问题进行根本原因分析，发现临床医生工作量大的问题客观存在，但影响病历归档的主要因素是上级医生审阅、签字不及时，对病历归档不重视，管理部门没有制定有效的管理和考核措施。 针对主要因素，医管部门制定相应改进方案，根据临床实际工作情况，制定出患者出院5个工作日病案归档的管理目标，以及对逾期归档病历实行三级医生按权重实行扣罚的考核措施。 经过严格管理，目前病案5个工作日归档率达到95%以上，3个工作日归档率达到70%，证明管理方法以及设定管理目标基本合理，达到预期管理效果。（见图3）  感悟：运用质量管理工具，我们最深的感触是，改变了过去被动的管理模式。过去每天都在补漏洞，而到最后却发现，只留下了一段段管理的碎片，对管理方法和效果缺乏系统性、连续性、科学性的评价。通过应用此类工具，不仅使管理碎片得到了有效拼接，而且强化了管理人员的归属感，提高了管理效率。 管理有据 改进有方 在医改逐步展开的大背景下，社会对医院的服务态度、服务程度、服务方式、服务效率、服务质量都提出了更高的要求。医院只有依据客观环境的变化，深化改革，才能寻求可持续发展的新道路。我院运用质量持续改进方法，深入挖掘大型公立医院优势资源，致力于为更多的患者提供同质化、安全的医疗服务，收效明显。 随着《三级综合医院评审实施细则》的颁布，其全新的评审标准和评审方法，对医院质量管理提出了新的要求。围绕着保障患者十大安全目标这一核心内容，医院必须对现有管理模式和方法进行调整，如优化医疗服务流程，改变临床固有工作习惯，保障医疗服务各关键环节的对接等，但是最关键的环节还在于医院管理理念的更新。2012年2月，我们开始尝试在运行了近15年的医疗质量考核体系管理中引入持续质量改进（PDCA）的理念和方法，加强医疗质量重点环节的管理。结合医院重点工作，首先对合理用药管理、危急值管理、不良事件管理、病案归档管理等内容，运用质量管理工具进行持续改进。建立质量管理小组，通过根本原因分析，发现影响质量的重点因素，对制度和流程修订，进行针对性的培训，制定改进措施和检查方法，建立与之相匹配并且可操作性强的考核制度，定期对改进效果进行评价和分析。 近期，我们设定的管理项目是对重点手术的质量进行评价和监管，目前，已经对2010年~2012年术后死亡率、非计划二次手术率等重点手术质量指标进行了统计和分析，结果发现，骨科关节置换术和脊柱手术非计划二次手术的主要原因是术后感染。质量管理小组初步进行了原因分析，可能导致术后感染的因素为手术操作、术前备皮、抗菌药物使用、患者术前营养评估、手术器械消毒、手术室环境等。下一步，会继续运用质量管理工具进行分析，期望能够发现在医疗过程或管理环节中存在的问题，持续提高手术质量，保障患者安全。 事实上，医疗服务的核心内容就是患者安全。患者安全体现在患者诊疗的全过程，既包括诊疗直接提供服务的过程，如医疗、药事、器械、营养膳食、医疗收费；又包括诊疗间接提供服务的过程，如信息系统、病人转运、院感防控、病案管理、环境卫生、医院设施设备维护管理等内容。在我们医院内部，持续质量改进的管理工具和方法，不仅被应用在医疗质量管理领域，还渗入到医院管理的各个环节，全院上下形成了一种强调结构、过程、结果，全面、全员、全程的崭新管理机制。 运用持续质量改进的工具和方法，做到管理有证据，改进有方法，检查有标准，效果有评价。这不仅大幅度提高了管理的科学性和严谨性，而且逐渐培养了具有先进的质量管理理念、掌握先进质量管理方法的专业化质量管理团队，为医院良性运行和稳健发展打下最坚实的基础。 （本专题相关案例由天津市第三中心医院医务处 陈璐提供） |
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