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每天学习一条伤寒论 （第104条） 讲者：孙洁 编辑：东旭 104.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两，炙 生姜一两，切 半夏二十铢， （ 本云五枚，洗） 大枣四枚，擘 芒硝二两 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。 伤寒十三日，说明病程已经较长，而病症未除。病人现在的症状有“胸胁满而呕”，这是少阳病的表现。还有“日晡所发潮热”，这是阳明病的表现。说明病邪已入少阳、阳明。此时应当大便秘结而不畅，但病人反而有轻微下利的症状，说明病人还别有隐情。少阳、阳明合病，而以少阳病为主的，可以用柴胡类方治之，使三焦通利，则阳明腑气可通，大便可下。若大便不下者，亦可兼用通腑气法，如大柴胡汤。但是现在病人反而表现为轻微下利，说明已经有医生给病人使用了丸药泻下。病兼少阳、阳明，而一味泻下，这种治法是不正确的。病人虽然泻下，大便微利，但是潮热的症状还在，说明阳明腑证仍然未解。既然是少阳病兼及阳明，仍当先服小柴胡汤以和解少阳，若少阳经气通畅，则三焦得利，津液得下，阳明胃肠之气因之得和，而大便得利。若服用小柴胡汤后，潮热便秘仍在者，可在小柴胡汤基础上加芒硝以清热润燥，以通腑气，此即柴胡加芒硝汤。小柴胡汤能和三焦，以利腑气，所以现代研究有人提出小柴胡汤有微下之功。临床所见，亦常有病人服用小柴胡汤，大便次数增多而质软易出。小柴胡汤的微利功效，来通利三焦。现在病人虽兼阳明见症，但经前医泻下，正气不足，所以不用大柴胡汤，而是略加芒硝咸寒以润，并保留参、枣、草以助胃气。本主小柴胡汤亦减其制，用量仅为原方的三分之一，是因为之前已经服用小柴胡汤，少阳之病已解，现在只是借其通利三焦，以和津液，润肠腑而已。
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